医学26年：糖尿病患者护理要点 查房课件

1糖尿病护理的核心前提演讲人糖尿病护理的核心前提01日常基础护理干预要点02并发症护理要点04心理护理与延续性管理05用药护理要点03目录医学26年：糖尿病患者护理要点查房课件各位护士、规培医师大家好，今天我们针对糖尿病这一临床高发慢性病开展护理查房。我从事临床内分泌护理工作已经26年，见过太多因护理不规范导致血糖波动、并发症进展甚至危及生命的病例，也见证了无数通过科学护理实现长期血糖达标、保持高质量生活的患者，深刻感受到护理干预是糖尿病全程管理中不可或缺的核心环节。本次查房我们结合我上周分管的1例68岁、10年病程的2型糖尿病合并周围神经病变患者，系统梳理糖尿病患者的全维度护理要点，后续我们将前往床旁进行实操考核与指导。接下来我从以下几个方面展开讲解。01糖尿病护理的核心前提1个体化护理原则糖尿病患者的年龄、病程、合并症、血糖基线水平差异极大，不存在适用于所有患者的统一护理方案，必须结合患者的具体情况制定干预计划。本次我们讨论的病例为老年10年病程患者，合并周围神经病变，对低血糖感知较差，护理方案就不能完全参照年轻初发患者制定。2以预防并发症、提高生活质量为核心目标很多患者甚至部分初入行的医护，都将护理目标局限在“把血糖降下来”，实际上糖尿病护理的最终目标是延缓并发症发生发展，帮助患者维持正常的社会功能与生活质量，不能为了追求血糖达标过度用药增加低血糖风险，也不能放松管理任由并发症进展。明确核心前提后，我们首先梳理糖尿病患者日常基础护理的核心要点，这是血糖达标的根本基础。02日常基础护理干预要点1血糖监测护理1.1个体化监测频率制定针对血糖未达标、正在调整治疗方案的患者，建议每日监测4~7次血糖，涵盖空腹、三餐后2小时、睡前，必要时加测凌晨2~3点血糖排除夜间低血糖；血糖达标、病情稳定的患者，可每周监测2~4次空腹或餐后血糖。我分管的这例患者之前每天只测1次空腹血糖，从不监测餐后血糖，我们调整监测方案后才发现他餐后2小时血糖高达16mmol/L，这也是他糖化血红蛋白长期不达标最主要的原因。1血糖监测护理1.2规范操作指导要指导患者轮换采血部位，避免反复在同一位置穿刺导致硬结；酒精消毒后需待酒精完全挥发再行穿刺，不要用力挤压指尖取血，否则会导致组织液混入样本，结果偏差可达1~2mmol/L，影响治疗判断。1血糖监测护理1.3监测数据管理指导患者记录血糖日记，同步记录当日的饮食量、运动情况、用药情况与不适症状，复诊时可以为医师调整治疗方案提供准确依据，这比患者零散记在脑子里要可靠得多，也能帮助患者自己总结血糖变化规律。2饮食护理饮食控制是糖尿病所有治疗的基础，也是患者误区最多的环节。2饮食护理2.1总热量个体化计算根据患者的年龄、体重指数、活动量、合并症计算每日总热量，比如合并糖尿病肾病的患者要适当减少蛋白质占比，肥胖患者要适当降低总热量帮助控制体重。我们这例患者之前因为怕血糖升高，几乎不吃主食，每日摄入热量远低于需求，近半年体重下降8kg，反而出现了空腹血糖升高、营养不良的情况，调整总热量后，血糖波动反而变小了。2饮食护理2.2宏量营养素合理配比每日碳水化合物占总热量的50%~60%，推荐选择低升糖指数的碳水，不是完全不能吃主食；蛋白质占15%~20%，脂肪占20%~30%，推荐不饱和脂肪，减少饱和脂肪与反式脂肪的摄入。2饮食护理2.3饮食习惯调整指导患者少食多餐，定时定量进餐，戒烟限酒，避免饮用含糖饮料，空腹饮酒极易诱发迟发性低血糖，临床上我见过不少空腹喝酒导致严重低血糖昏迷的病例，一定要重点提醒患者。3运动护理科学运动可以改善胰岛素敏感性，帮助控制血糖，但运动不当也会诱发严重风险。3运动护理3.1运动方式个体化选择推荐病情稳定的患者选择中等强度有氧运动，比如快走、慢跑、打太极，每周累计150分钟即可。合并周围神经病变、下肢血管病变的患者，要避免长时间站立行走，我们这例患者之前追求每天走一万步，因为足部感觉减退，磨出了水疱都没有察觉，差点发展为糖尿病足坏疽，调整运动方案为散步结合游泳后，既达到了运动效果，也避免了足部损伤。3运动护理3.2运动时机与强度控制推荐餐后1~2小时开始运动，避免空腹运动，降低低血糖风险；每次运动30分钟左右，以运动后心率不超过（170-年龄）为宜，不要过度运动。3运动护理3.3运动风险防护指导患者外出运动时随身携带糖果、糖尿病识别卡，告知患者如果出现心慌、出汗、乏力等低血糖症状立即停止运动，进食糖果，不适不缓解及时就诊。做好日常基础护理的同时，规范的用药护理是血糖达标的关键保障，接下来我们梳理用药护理的核心要点。03用药护理要点1口服降糖药物护理指导1.1服药时间规范指导不同类别的口服降糖药服用时间差异极大：双胍类推荐餐中或餐后服用，减少胃肠道反应；磺脲类促泌剂需要餐前30分钟服用；α糖苷酶抑制剂需要随第一口饭嚼服；DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂可固定时间每日服用一次，不受进食影响。临床上我经常遇到患者服药时间错误导致药效不佳，上个月还有一个磺脲类药物餐后服用的患者，糖化血红蛋白一直在8.5%左右，调整服药时间后1个月就降到了6.8%，可见规范服药的重要性。1口服降糖药物护理指导1.2不良反应观察指导指导患者观察常见不良反应，比如促泌剂容易诱发低血糖，双胍类常见胃肠道反应，SGLT2抑制剂要注意观察有无泌尿生殖系统感染，出现不适及时告知医护调整用药。2胰岛素治疗护理2.1注射技术规范指导要指导患者正确轮换注射部位，优先选择腹部吸收，吸收速度稳定，其次为上臂外侧、大腿前侧、臀部，避免反复在同一部位注射导致脂肪增生。胰岛素针头必须一次性使用，很多患者因为省钱重复使用针头，不仅会导致注射疼痛、局部硬结，还会影响胰岛素吸收，我们这例患者之前一个针头用了一周，腹部多个硬结，调整为一次一换、规范轮换部位后，每日胰岛素用量减少了8单位，血糖反而更平稳。2胰岛素治疗护理2.2储存规范指导未开封的胰岛素需要2~8℃冷藏保存，不能冷冻；已经开封使用的胰岛素，在室温（不超过25℃）下保存即可，不需要冷藏，反复温度变化反而会影响胰岛素活性。2胰岛素治疗护理2.3不良反应识别处理最常见的不良反应为低血糖，其次为脂肪增生、局部过敏，出现局部过敏要及时告知医师更换胰岛素类型。3低血糖应急护理无论用口服药还是胰岛素，都有发生低血糖的风险，要教会患者和家属识别低血糖症状：心慌、手抖、出汗、饥饿感、烦躁，严重者会出现意识障碍、昏迷；清醒患者立即进食15g碳水化合物比如半杯糖水、3块方糖，15分钟后复测血糖，仍低再次进食，严重低血糖意识不清的患者，要立即送医处理，不要经口喂饭避免误吸。糖尿病护理的核心难点在于并发症的预防与干预，只有做好并发症管理，才能真正改善患者的长期预后，接下来我们梳理常见并发症的护理要点。04并发症护理要点1急性并发症护理1.1酮症酸中毒与高渗高血糖综合征这两类是糖尿病最常见的严重急性并发症，多因感染、中断治疗、应激诱发，指导患者识别前驱症状：多饮多尿症状突然加重、乏力、恶心呕吐、腹痛、意识模糊，一旦出现上述症状立即就诊；病房护理中要密切监测患者生命体征、血糖、血气、电解质，快速补液纠正失水与电解质紊乱，持续胰岛素静脉输注控制血糖。2慢性并发症专科护理2.1糖尿病足病护理糖尿病足病是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残的主要原因，我从医26年见过太多因为护理不当导致截肢的病例，其实超过70%的足病都是可以预防的。要指导患者每日检查双足，观察有无皮肤破损、水疱、红肿；每日用温水洗脚，水温控制在37℃以下，因为患者足部感觉减退，水温太高容易烫伤，洗脚后用柔软的毛巾擦干，尤其是趾缝；穿宽松柔软的棉袜与软底鞋，不要赤脚走路，剪指甲不要剪破甲周皮肤，一旦出现足部破损，立即到医院处理，不要自行涂药延误治疗。2慢性并发症专科护理2.2糖尿病视网膜病变护理指导患者控制血糖血压，每年定期检查眼底，已经出现视网膜病变的患者增加检查频率，避免剧烈运动、长时间低头提重物，防止诱发眼底出血。2慢性并发症专科护理2.3糖尿病肾病护理指导患者优质低蛋白饮食，避免使用肾毒性药物，定期监测肾功能、尿微量白蛋白，早期干预延缓肾病进展。除了生理护理，心理干预与长期延续性管理是糖尿病护理不可缺失的环节，接下来我们梳理这部分内容。05心理护理与延续性管理1心理护理糖尿病是终身性疾病，很多患者会出现焦虑、抑郁情绪，要么自暴自弃不控制饮食用药，要么过度焦虑，每天过度监测血糖，吃不好睡不好，反而导致血糖升高。我们护理过程中要主动和患者沟通，倾听患者的诉求，帮助患者正确认识糖尿病，接纳疾病，建立长期管理的信心，我们这例患者刚入院的时候因为血糖控制不好天天失眠，经过两次心理沟通，纠正了他的多个认知误区，现在情绪平稳，血糖也慢慢达标了。2延续性健康教育糖尿病管理是长期的，患者大部分时间都在家中，所以出院前要做好健康教育，告知患者定期复诊的时间，教会患者自我护理的技能，鼓励患者家属参与患者的管理，监督患者的饮食用药，帮助患者长期坚持规范管理。以上就是我们今天梳理的糖尿病患者全维度护理要点，最后我结合26年的临床经验做一个总结。