医学26年：急性早幼粒细胞白血病 查房课件

1病例特点梳理演讲人2026-05-01

病例特点梳理01APL的规范化治疗02疾病认知与规范诊断03预后与随访管理04目录

医学26年：急性早幼粒细胞白血病查房课件我作为本次教学查房的主持医师，从医26年，急性早幼粒细胞白血病（以下简称APL）是我见证诊疗进步最显著、也最考验临床医生早期识别能力的血液系统恶性疾病。今天我们结合新收入院的一例中危APL患者，由浅入深，从病例特点梳理、疾病诊断分层、规范化治疗到长期随访管理做系统讲解。01ONE病例特点梳理

1基本临床信息患者为32岁女性，因“全身皮肤散在瘀斑1周，发热伴牙龈渗血2天”于昨日收入我科，既往体健，无有毒物质接触史，无家族血液病史。我昨天夜班接诊该患者时，第一眼就看到她牙龈持续性渗血，四肢分布大片融合瘀斑，精神状态疲软，我当即就把APL放在了疑诊第一位——这是我26年临床攒下的直觉：年轻患者不明原因出血伴血小板减少，必须首先排除APL，容不得半点耽搁。

2入院查体与辅助检查2.1体格检查入院体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压115/70mmHg，贫血貌明显，全身皮肤黏膜散在瘀点、瘀斑，四肢多个部位可见直径＞5cm的大片瘀斑，口腔黏膜存在血泡，牙龈活动性渗血，胸骨下段轻度压痛，肝脾肋下未触及，全身浅表淋巴结无肿大。

2入院查体与辅助检查2.2实验室检查血常规提示白细胞计数2.3×10^9/L，血红蛋白86g/L，血小板计数18×10^9/L，外周血涂片可见12%异常早幼粒细胞；凝血功能提示凝血酶原时间18.2s，活化部分凝血活酶时间46s，纤维蛋白原0.8g/L，D-二聚体12.4mg/LFEU，符合原发纤溶亢进合并弥散性血管内凝血（DIC）改变；肝肾功能、心电图未见明显异常。

3初步临床处理思路结合患者年轻、以出血为核心首发表现，凝血功能异常伴血小板减少，外周血见异常早幼粒细胞，我们在入院2小时内就完成了骨髓穿刺，留取了骨髓涂片、染色体核型和融合基因检测标本，同时不等确诊结果就启动了APL经验性干预。这一点我必须反复强调：我刚工作的时候曾经遇到过一例APL患者，因为等基因结果耽误了1天，最后突发颅内出血抢救无效死亡，这个教训我记了26年，APL的救治就是和时间赛跑，疑诊就要立刻干预。梳理完病例特点，接下来我们系统梳理APL的疾病认知与规范诊断标准，这是后续制定治疗方案的核心基础。02ONE疾病认知与规范诊断

1疾病定义与流行病学APL是急性髓系白血病（AML）的M3亚型，是一种具有特征性分子改变的髓系造血恶性克隆性疾病，标志性改变为15号与17号染色体易位t(15;17)(q22;q12)，形成PML-RARA融合基因，导致造血分化阻滞、恶性克隆增殖。APL占成人AML的10%~15%，中位发病年龄约40岁，整体发病年龄低于其他类型AML，我国APL发病率略高于欧美国家，和人群遗传背景有一定相关性。

2典型临床表现2.1出血倾向出血是APL最具特征性的临床表现，也是早期死亡的首要原因，超过90%的患者确诊时存在不同程度的出血，严重者可出现颅内出血、消化道大出血，这主要和APL细胞释放促凝物质、纤溶酶原激活物，诱发原发纤溶亢进合并DIC有关，和我们今天这个病例的表现完全吻合。

2典型临床表现2.2感染发热多数患者确诊时存在正常中性粒细胞减少，约半数合并不同程度的感染，可表现为发热、呼吸道或口腔部位感染，本病例入院时的发热就是粒细胞缺乏合并上呼吸道感染导致。

2典型临床表现2.3贫血由于正常造血被恶性克隆抑制，几乎所有患者都存在不同程度的贫血，表现为乏力、头晕、活动后心慌等非特异性症状。

3诊断标准与风险分层3.1形态学筛查骨髓形态学是初步筛查手段，典型APL的骨髓中异常早幼粒细胞比例≥30%，胞浆内充满大量嗜天青颗粒，可见特征性Auer小体，本病例昨日回报的骨髓涂片结果显示，异常早幼粒细胞占62%，符合典型形态学改变。

3诊断标准与风险分层3.2分子遗传学确诊染色体核型分析或PML-RARA融合基因检测是APL确诊的金标准，只要检出t(15;17)易位或PML-RARA融合基因即可确诊，临床常规同时开展三项检测，避免漏诊罕见的变异型APL。

3诊断标准与风险分层3.3治疗前风险分层目前临床通用Sanz风险分层体系，对治疗方案选择和预后判断有直接指导意义：①低危组：白细胞计数＜10×10^9/L，血小板计数≥40×10^9/L；②中危组：白细胞计数＜10×10^9/L，血小板计数＜40×10^9/L；③高危组：白细胞计数≥10×10^9/L。本病例白细胞2.3×10^9/L，血小板18×10^9/L，符合中危APL的分层诊断。明确诊断和风险分层之后，接下来就是临床最核心的环节，也就是APL的规范化治疗，这也是APL疗效取得跨越式进步的核心所在。03ONEAPL的规范化治疗

1诱导治疗前的紧急处理这一环节是降低APL早期死亡率的关键，必须严格遵循“疑诊即干预”的原则：

1诱导治疗前的紧急处理1.1凝血功能支持纠正一旦疑诊APL，立即启动凝血支持，持续补充纤维蛋白原、冷沉淀和单采血小板，治疗目标是维持纤维蛋白原≥1.5g/L，血小板计数≥30×10^9/L，直到凝血功能完全恢复正常。本病例入院后已经补充4单位纤维蛋白原、10单位冷沉淀，今日复查纤维蛋白原已经升到1.6g/L，牙龈渗血已经明显减少，处理效果满意。

1诱导治疗前的紧急处理1.2感染防控对发热患者立即送检多部位微生物培养，尽早经验性应用广谱抗生素，快速控制感染，避免感染加重出血风险。

2诱导缓解治疗目前APL的诱导治疗已经进入全靶向无化疗时代，需根据分层选择方案：

2诱导缓解治疗2.1低中危组诱导对于低中危APL，国内外指南一致推荐全反式维甲酸（ATRA）联合三氧化二砷（ATO）双靶向诱导治疗，不需要联合细胞毒性化疗。我从医26年亲眼见证这个方案的变迁：早年我们用ATRA联合化疗，早期不良反应多，早期死亡率接近20%，现在双靶方案的完全缓解率已经达到95%以上，化疗相关的骨髓抑制、脏器损伤明显减少，年轻患者的耐受性非常好。

2诱导缓解治疗2.2高危组诱导对于高危APL，目前推荐ATRA+ATO联合蒽环类化疗药物诱导，部分基础情况差、不耐受化疗的患者也可以选择纯双靶方案，需根据患者个体情况调整。

2诱导缓解治疗2.3分化综合征的防治分化综合征是诱导治疗最常见的严重并发症，多发生在诱导治疗后1~2周，表现为发热、呼吸困难、体重快速增加、胸腔积液、心包积液，严重者可出现急性呼吸衰竭。我工作第5年曾经遇到过一例重度分化综合征，患者年轻，诱导后第8天突发呼吸困难，氧饱和度掉到80%以下，最后上了有创通气加足量激素才救回来，所以我们要求所有诱导治疗患者每天监测体重、血氧饱和度，一旦疑诊分化综合征，立即给予地塞米松10mg每日两次静脉滴注，严重者暂时停用ATRA和砷剂，待症状缓解后再恢复用药。

3巩固维持治疗3.1巩固治疗诱导缓解后，低中危患者继续给予ATRA+ATO交替巩固治疗6~8个周期，每2个周期复查一次PML-RARA融合基因定量，评估分子学缓解状态；高危患者可联合1~2个疗程的化疗巩固。

3巩固维持治疗3.2维持治疗对于巩固治疗后已经获得分子学完全缓解的低中危患者，不需要额外维持治疗；高危患者可给予短程ATRA维持治疗，降低复发风险。

4复发难治APL的治疗对于复发难治APL，再次诱导获得缓解后，首选异基因造血干细胞移植，目前已有新型靶向药物如CD33单抗、新型维甲酸衍生物等，可用于复发患者的桥接治疗，提高移植成功率。治疗获得缓解后，规范的随访管理是早期发现复发、保障患者长期生存质量的重要环节，接下来我们讲解APL的预后与随访管理要求。04ONE预后与随访管理

1总体预后现在APL已经成为治愈率最高的急性白血病，整体长期生存率可以达到90%以上，低中危APL的5年总生存率已经超过95%。我接诊过的患者里，已经有不少治愈超过20年的，现在都正常生活工作，结婚生子，这个进步在我刚当医生的时候根本不敢想——原来APL是公认的“凶险白血病”，现在已经变成了可根治的疾病。影响预后的主要因素是早期出血死亡，其次是治疗前的白细胞水平，高危APL的预后略差于低中危，但整体治愈率也可以达到70%以上。

2规范随访管理2.1分子学复发监测APL复发多数发生在停药后5年内，因此要求巩固治疗结束后，前2年每3个月检测一次PML-RARA融合基因定量，2~5年每半年检测一次，5年之后每年检测一次，一旦发现融合基因转阳，提示分子学复发，要及时干预，避免进展为血液学复发。

2规范随访管理2.2远期不良反应监测ATRA和砷剂的整体安全性很好，远期不良反应少见，砷剂可能会影响心脏传导功能和肝肾功能，因此随访期间要定期检查心电图、肝肾功能，对于有基础心脏病的患者，要更加密切监测。总结今天我们围绕急性早幼粒细胞白血病，从早期临床识别、规范诊断分层