26年癌症防控行动随访适配要点

26年癌症防控行动随访适配要点演讲人2026-04-29

作为一名从事癌症防控随访工作12年的基层公卫从业者，我亲眼见证了2019年健康中国癌症防控行动启动以来，我国癌症随访覆盖率从不足50%提升至2025年底的87.2%，也深切感受到，进入2026年也就是癌症防控行动的攻坚预备阶段，随访工作已经完成了从“可有可无的补项”到“全周期防控核心环节”的转变，不能再沿用早年“重登记、轻管理，重结果、轻服务”的旧模式，必须根据当前防控目标、人群需求、服务体系变化完成适配调整。本文将从定位更新、人群分层、场景适配、质量管控四个维度，逐一梳理26年癌症防控行动随访的核心适配要点，为一线同行提供可落地的实践参考。01ONE26年癌症防控行动随访的核心定位适配

26年癌症防控行动随访的核心定位适配定位决定方向，进入2026年，癌症防控行动的核心目标已经从“扩大早诊早治覆盖率”转向“降低全因死亡率、提高患者生存质量”，随访的定位也随之发生本质变化，需要完成三个层面的适配。02ONE1从“数据统计工具”到“全周期管理核心环节”的定位转变

1从“数据统计工具”到“全周期管理核心环节”的定位转变我刚参加工作的时候，随访工作的核心任务就是补全肿瘤登记报告的生存状态，一般一年打一次电话确认患者是否存活，登记完信息就结束了，随访本身不产生服务价值，只是为癌症流行率、死亡率统计提供基础数据。进入2026年，随着癌症早诊早治工作的普及，我国现有癌症生存者超过1000万，全周期管理已经成为癌症防控的核心要求，而随访是连接筛查、诊疗、康复、姑息关怀整个服务链条的核心枢纽：高危人群需要随访通知筛查、干预危险因素，新发患者需要随访衔接诊疗，康复期患者需要随访监测复发、满足康复需求，晚期患者需要随访跟进症状控制、对接支持服务，没有精准的随访，全周期管理就是空架子。03ONE2从“同质化管理”到“个性化需求适配”的理念转变

2从“同质化管理”到“个性化需求适配”的理念转变早年随访不管什么病种、什么年龄、什么风险分层，都是统一的一年一次随访，一套话术走到底，本质是为了方便管理，而不是满足患者需求。我前年在片区调研的时候碰到一位32岁的早期乳腺癌患者，她术后想要生育，但是随访的时候我们的工作人员只问了有没有复发，根本没关注她的生育需求，让她跑了好几个部门才问到相关信息，这件事给我印象很深。进入2026年，我们必须明确，随访的核心服务对象是患者，不是统计报表，必须根据患者的个体需求调整随访策略，把满足患者需求放在第一位。04ONE3从“公卫系统单干”到“医防融合枢纽”的功能转变

3从“公卫系统单干”到“医防融合枢纽”的功能转变过去随访是公卫部门的单独工作，和临床医疗机构、民政、医保等部门很少联动，碰到患者的诊疗问题、救助需求只能让患者自己找相关部门，随访的功能非常局限。现在随着医防融合体系的建设，随访已经成为连接各个部门的枢纽：公卫随访人员掌握患者全周期的健康信息，能够及时发现患者的诊疗、康复、救助需求，再转介给对应部门，解决患者来回跑的问题。我上个月刚协调了一位偏远乡村的晚期肺癌患者，随访中发现他的镇痛药物需要每次去县医院开，来回要花大半天，我们就对接了家庭医生，帮他办理了居家麻卡，把镇痛药物定期送到家里，解决了他最大的痛点，这就是随访枢纽功能的体现。明确核心定位是开展随访工作的前提，在此基础上，针对不同人群的不同需求制定分层适配的随访策略，是提升随访效果的核心，接下来我将结合多年一线实践，梳理不同人群的随访适配要点。

不同风险/患病状态人群的随访策略分层适配癌症防控覆盖从高危人群到终末期患者的全人群，不同人群的核心需求差异极大，必须分层制定随访策略，不能一概而论。05ONE1癌症高危人群的筛查随访适配

1癌症高危人群的筛查随访适配高危人群管理是癌症一级预防和早诊早治的核心，随访不能只停留在通知筛查层面，需要完成两个调整。

1.1风险分层对应的随访频率适配针对不同风险等级的高危人群，要调整随访频率：对于肺癌、肝癌、乳腺癌等最高危人群（有明确家族史、癌前病变、长期危险因素暴露），保持每年1次的筛查提醒随访，同时每3个月增加1次危险因素干预随访；对于中危人群，可将筛查提醒随访调整为每1-2年1次，避免过度随访增加人群负担。

1.2随访内容的干预性适配过去高危人群随访只通知筛查，不做危险因素干预，现在要把干预作为核心内容：我负责的片区有217名乙肝病毒携带者（肝癌高危人群），过去我们只是每年通知做一次甲胎蛋白和超声检查，现在我们每半年会做一次抗病毒治疗依从性核查，提醒戒酒，普及黄曲霉毒素污染的预防知识，去年我们发现有3名患者自行停用了抗病毒药物，及时干预对接了肝病科调整方案，避免了病情进展，这比单纯通知筛查的防控效果好得多。06ONE2新发确诊癌症患者的诊疗期随访适配

2新发确诊癌症患者的诊疗期随访适配新发患者刚确诊，往往对诊疗流程不熟悉，依从性差，随访的核心是保障诊疗衔接，提高依从性。

2.1首次随访的信息采集适配首次随访不能只登记诊断名称、病理类型这些基础统计信息，还要额外收集三个核心信息：一是患者的治疗方案、基因检测结果、后续诊疗计划；二是患者的经济状况、治疗负担、医保报销情况；三是患者的心理状态、核心需求，为后续随访提供基础。

2.2诊疗依从性的节点适配针对正在接受治疗的患者，要按照诊疗节点安排随访：辅助化疗的患者，在每个化疗周期前1周做随访提醒，化疗后1周跟进不良反应，发现粒细胞减少、发热等异常及时对接临床处理；手术患者在术前做心理疏导，术后提醒复查时间，去年我们片区有一名术后结肠癌患者，因为忘记复查时间推迟了1个月，我们随访提前两周提醒，保证了他按时复查，发现了早期吻合口炎症及时处理。

2.3双向转诊的衔接适配很多患者从上级医院出院回到社区后，不知道后续复查在哪里做，不清楚康复注意事项，随访人员要做好衔接，帮患者预约社区或者上级医院的复查，对接家庭医生，解决患者“出院没人管”的问题。07ONE3治愈后康复期癌症患者的长期随访适配

3治愈后康复期癌症患者的长期随访适配康复期患者的核心需求是复发监测和康复支持，需要根据复发风险分层调整策略。

3.1复发风险分层对应的随访频率适配过去不管什么情况都是一年一次随访，现在我们按照复发风险调整：高复发风险人群（比如三阴性乳腺癌术后前3年、III期结直肠癌术后），每半年随访1次；中低风险人群（比如早期luminalA型乳腺癌术后5年无复发、I期甲状腺癌术后），可以调整为每1-2年随访1次，既保证复发监测效果，又减少患者不必要的就医负担。

3.2康复需求的多维度适配康复期患者不是只需要监测复发，还有很多个性化需求：年轻患者的生育需求、保乳术后的功能康复需求、治疗后的心理疏导需求、营养指导需求，这些都要纳入随访内容，及时对接对应资源。我去年跟进过一名28岁的早期宫颈癌患者，治愈后想要生育，我们随访了解到她的需求后，马上对接了市妇幼的生殖医学中心，帮她完成了生育前评估，今年年初她已经成功怀孕，这件事让我深刻感受到，随访多问一句话，就能给患者解决大问题。08ONE4晚期带瘤生存/终末期患者的姑息随访适配

4晚期带瘤生存/终末期患者的姑息随访适配晚期患者的核心目标不是治愈，而是提高生存质量，让患者走得有尊严，随访策略也要围绕这个目标调整。

4.1症状控制对应的随访频率适配过去我们统一一个月随访一次，现在根据症状调整：症状控制稳定的患者，每2周随访一次；症状不稳定（比如疼痛控制不佳、频繁恶心呕吐）的患者，每周随访一次，及时调整用药方案，保证症状控制。

4.2身心支持与资源对接适配终末期患者的需求不仅仅是症状控制，还有心理支持和临终关怀资源对接，我两年前接触过一名晚期胰腺癌患者，家住偏远山村，子女都在外地，老人痛得睡不着，但是不知道可以申请居家镇痛，我们随访发现后，帮他办理了麻卡，对接了乡镇卫生院的临终关怀服务，定期上门换药、调整止痛药，最后三个月老人的疼痛控制得很好，能和家人正常聊天，走得很平静，这件事我到现在都记得，对于终末期患者来说，好的随访就是给他们最后的尊严。分层适配的随访策略，最终要落地到不同的工作场景中，结合当前我国癌症防控体系的建设进展，不同场景下的随访方式也需要完成针对性适配。

4.2身心支持与资源对接适配不同服务场景下的随访方式适配随访工作覆盖多个工作场景，不同场景的核心目标不同，随访方式也要做出调整。09ONE1日常公卫管理场景的随访适配

1日常公卫管理场景的随访适配日常公卫管理是随访最常见的场景，要根据人群特点选择适配的随访方式：

1.1特殊人群的线下随访适配对于65岁以上不会使用智能手机的老年患者、行动不便的残障患者、晚期患者，必须坚持上门或者社区门诊线下随访，不能只打电话，线下随访可以直接观察患者的状态，做简单的体征检查，也能拉近和患者的距离，提高信任度。

1.2年轻人群的线上随访适配对于年轻患者、居住在外地的患者，可以用微信、企业微信、官方公众号等线上方式随访，推送复查提醒，收集复查结果，既方便患者，也提高随访效率，但是要严格做好隐私保护，所有患者信息都要加密存储，不能泄露患者隐私。10ONE2肿瘤登记质控场景的随访适配

2肿瘤登记质控场景的随访适配肿瘤登记数据是癌症防控行动的核心基础数据，随访是保证数据质量的核心环节，需要完成两个适配：

2.1漏报病例的回溯随访适配每年我们都会比对医保报销数据、死亡监测数据、新农合报销数据，找出潜在的漏报病例，然后逐一做电话或者上门随访，补全诊断信息，纳入管理，保证肿瘤登记数据的完整性，这是癌症防控行动对数据质量的硬性要求。

2.2生存状态的核对随访适配每年年底我们都会和公安、民政的死亡数据做比对，对存疑的生存状态逐一随访核实，修正错误信息，保证死亡率统计的准确性，为防控效果评估提供准确的基础数据。11ONE3重点公共卫生项目场景的随访适配

3重点公共卫生项目场景的随访适配现在我们承担的城市癌症早诊早治、农村妇女“两癌”筛查等重点项目，对随访质量有更高的要求，需要做针对性适配：

3.1筛查阳性病例的追踪随访适配所有筛查阳性的病例，必须100%追踪到最终诊断结果，我们建立了阳性病例台账，每周跟进一次，对未去医院确诊的患者，多次电话提醒，必要时上门动员，去年我们片区的城市癌症早诊早治项目，阳性病例随访率达到了99.2%，符合项目要求，也真的发现了多例早期癌症，及时做了治疗。

3.2癌前病变的管理随访适配筛查发现的癌前病变，比如胃肠萎缩性胃炎、宫颈高级别上皮内病变，都要纳入常态化随访管理，定期提醒复查，监测病变进展，避免发展为浸润癌。12ONE4癌症救助帮扶场景的随访适配

4癌症救助帮扶场景的随访适配现在很多癌症患者面临较重的经济负担，随访过程中要主动了解患者的负担情况，对接救助资源，符合大病救助、慈善赠药、医疗帮扶条件的患者，主动帮患者对接申请，去年我帮3名符合条件的晚期肺癌患者申请了慈善赠药，每个月节省了近四千元的药费，大大减轻了他们的经济负担，这也是随访工作的重要内容，把服务落到实处。定位、策略、方式的适配，都需要健全的质量控制体系作为支撑，在2026年癌症防控行动的要求下，随访质控体系也需要围绕新的目标完成调整适配。

随访工作的质量控制体系适配所有适配要求最终都需要人、制度、系统来支撑，质控体系也要跟上新的要求。13ONE1随访人员能力与考核的适配

1.1分层培训体系的适配我们现在建立了分层培训体系：一线随访人员重点培训肿瘤基础识别、沟通技巧、隐私保护、常见需求转介流程，每个季度做一次考核，保证一线人员能识别常见的复发信号，能和患者有效沟通；随访管理人员重点培训质控方法、多部门协调技巧，每年参加一次省级培训，提升管理能力。我自己每年都会参加省疾控中心的癌症随访培训，也会给我们片区的一线同事做实操培训，只有人员能力跟上了，适配才能落地。

1.2绩效考核的适配过去绩效考核只看随访人数、覆盖率，谁完成的数量多谁得分高，导致很多随访人员为了凑数，随便打个电话就完事，根本不关注服务质量。现在我们调整了考核指标，把随访合格率、患者满意度、需求转介成功率、干预有效率放在第一位，比如戒烟干预成功多少、阳性病例追踪完成多少、患者需求解决多少，激励随访人员把精力放在服务质量上，而不是凑数量。14ONE2信息系统的适配

2.1医防信息打通的适配过去我们的随访系统和医院HIS系统、公卫系统不连通，患者在医院做了复查，我们还要手动找患者要报告，录入信息，效率很低，错误率也高。现在我们已经完成了系统对接，医院的诊断、复查结果会自动同步到我们的随访系统，我们只需要核对信息就行，大大提高了效率，也减少了错误。

2.2隐私保护的适配所有随访信息都要按照《个人信息保护法》的要求加密存储，只有负责该患者的随访人员能查看信息，禁止私自泄露患者信息，这是硬性要求，绝对不能违反。15ONE3多部门协作机制的适配

3.1医防协作机制的适配我们现在建立了月度对接机制，每个月和辖区医院的肿瘤科、病理科对接一次，交换新发肿瘤病例信息，讨论随访中碰到的诊疗问题，开通随访转介绿色通道，患者有需求可以快速对接临床医生。

3.2跨部门协作机制的适配我们和民政、医保、慈善机构建立了常态化转介机制，随访中发现符合救助条件的患者，直接转介给对应部门，不需要患者自己准备材料跑手续，大大提高