医学26年：慢性排斥反应诊疗要点 查房课件

1概述与临床认知变迁演讲人2026-05-02

概述与临床认知变迁01临床表现与诊断要点02发病机制与核心危险因素03治疗要点与长期管理04目录

医学26年：慢性排斥反应诊疗要点查房课件各位住院医师、进修医师，大家好，今天我们进行器官移植专科教学查房，核心主题就是慢性排斥反应的诊疗要点。我从事器官移植临床工作整整26年，亲眼见证了国内器官移植从每年仅能开展数十例，到现在年手术量过万，急性排斥反应的发生率从早年的40%以上降到现在不足10%，而慢性排斥反应已经成为导致移植移植物远期失功的第一位原因。我们对这个疾病的认知从模糊到清晰，也踩过不少坑、积累了不少经过临床验证的实用经验，今天我就结合自身临床经历和最新的国际指南共识，给大家系统梳理慢性排斥反应的诊疗要点。01ONE概述与临床认知变迁

概述与临床认知变迁在讲具体诊疗之前，我们先理清最基础的概念和临床现状，避免从根源上走偏。

1定义的更新迭代我刚参加工作的时候，业内对慢性排斥的定义非常粗糙：只要是移植术后超过3个月发生的排斥，都归为慢性排斥，这种分类完全没有触及疾病本质，也无法指导治疗。直到2005年之后Banff会议持续更新移植排斥分类体系，2019版最新Banff分类明确了慢性排斥反应的定义：慢性排斥反应是由免疫损伤介导，以移植物间质纤维化、血管内膜增生重塑为核心特征的渐进性移植物结构破坏和功能减退，分为抗体介导的慢性排斥（ABMR）和T细胞介导的慢性排斥（TCMR）两类，需要明确与非免疫因素导致的慢性移植物损伤相区分。这个概念更新直接决定了后续诊疗方向的差异，是我们所有工作的基础。

2临床发病现状根据我们中心26年积累的1200余例肾移植长期随访数据，术后10年移植物失功的病例中，慢性排斥反应占比达到42%，居所有失功原因的首位；心移植术后5年慢性排斥发生率超过30%，肺移植术后10年慢性排斥发生率更是超过50%。可以说，急性排斥的问题我们已经基本解决，只有攻克慢性排斥，才能真正实现器官移植让终末期器官疾病患者长期高质量生存的目标，这也是我们今天反复强调这个疾病的核心原因。

3常见临床诊疗误区我刚工作的时候，就遇到过一例让我记到现在的误诊病例：42岁男性肾移植术后5年，发现肌酐从110μmol/L缓慢升到160μmol/L，当时我们没有常规开展DSA检测，也没条件常规做穿刺活检，直接诊断慢性排斥加用了大剂量激素，结果肌酐进行性升高，后来切肾病理证实是钙调磷酸酶抑制剂（CNI）慢性肾毒性，根本不是排斥。结合这些年的临床教训，我总结出三个最常见的误区，希望大家一定要警惕：第一，把所有移植物功能缓慢减退都归为慢性排斥，忽略了药物毒性、原发疾病复发、尿路/气道梗阻等非免疫因素；第二，只关注有明显症状的临床期排斥，忽略了无症状的亚临床排斥，等到功能明显下降再干预，损伤已经不可逆；第三，确诊后盲目大剂量激素冲击，不仅没有获益，反而大幅增加感染、肿瘤的发生风险。02ONE发病机制与核心危险因素

发病机制与核心危险因素理清概念之后，我们深入一步，搞清楚慢性排斥是怎么发生的，才能针对性做预防和干预。

1核心免疫发病机制1.1抗体介导的免疫损伤目前已经证实，约70%以上的慢性排斥是抗体介导的，核心致病因素就是供体特异性抗体（DSA），分为术前预存DSA和术后新发DSA，其中新发DSA占慢性ABMR的80%以上。DSA持续结合移植物血管内皮细胞，激活补体级联反应，导致血管内皮反复损伤、异常修复，最终出现动脉内膜增厚、管腔狭窄，移植物慢性缺血纤维化，这就是慢性ABMR的核心发病过程。

1核心免疫发病机制1.2T细胞介导的慢性免疫损伤反复发生的亚临床急性T细胞排斥，会持续激活间质成纤维细胞，导致移植物间质纤维化、实质细胞萎缩，同时血管壁慢性炎症持续刺激内膜增生，最终逐渐进展为TCMR，这类排斥更多见于免疫抑制方案不足、服药依从性差的病人。

2非免疫协同危险因素慢性排斥是免疫损伤联合非免疫损伤共同作用的结果，常见的非免疫危险因素包括：

2非免疫协同危险因素2.1供体相关因素供体年龄超过60岁、供体本身存在基础高血压糖尿病、脑死亡供体的原发缺血损伤，都会明显增加慢性排斥的发生风险。

2非免疫协同危险因素2.2围手术期损伤冷缺血时间超过24小时、移植后移植物延迟复功（DGF），都会提前消耗移植物储备，加快慢性排斥的进展速度。

2非免疫协同危险因素2.3受者基础疾病受者术后长期高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖，都会加重移植物血管内皮损伤，协同免疫损伤促进纤维化进展。

3临床最可控的危险因素在这里我要重点强调服药依从性，我去年门诊还接诊过一个让我特别惋惜的病例：28岁小伙子肾移植术后6年，肾功能一直稳定在正常范围，谈了女朋友怕对方知道自己移植病史，就偷偷自行停了他克莫司和吗替麦考酚酯，半年后来体检，肌酐已经升到380μmol/L，DSA高滴度阳性，穿刺活检确诊慢性ABMR，现在已经回到维持透析，完全丧失了移植物功能。根据我们中心统计，18-30岁的年轻受者，慢性排斥的发生率比40岁以上受者高18%，其中超过一半和不规律服药、自行减停药物有关，这个问题一定要反复给病人强调，绝对不能放松。除此之外，HLA错配数目多、术前高敏状态、术后反复发生亚临床排斥，也是明确的高危因素。03ONE临床表现与诊断要点

临床表现与诊断要点搞清楚发病机制，接下来就是我们临床最核心的环节——怎么正确诊断慢性排斥。

1不同移植器官的临床表现差异不同器官的慢性排斥，临床表现有明显差异，需要我们区别识别：

1不同移植器官的临床表现差异1.1肾移植慢性排斥早期基本没有特异性的全身症状，最早的表现就是血清肌酐进行性缓慢升高，伴随轻到中度蛋白尿，原本控制稳定的血压逐渐变得难以控制。很多病人都是肌酐升高一倍才来就诊，这个时候损伤已经不可逆，所以我反复跟年轻医生强调：只要随访发现肌酐比基线升高超过10%，就要启动排查，绝对不能等。

1不同移植器官的临床表现差异1.2心移植慢性排斥典型表现就是移植心冠脉病，早期同样没有症状，逐渐出现活动耐量下降、胸闷胸痛，部分病人甚至首发症状就是猝死。所以我们要求所有心移植受者术后每年都要做冠脉CTA或造影筛查，我早年就有一例心移植术后4年的病人，因为没有症状拒绝做造影，后来突发心梗猝死，这个教训我一直记到现在。

1不同移植器官的临床表现差异1.3肝移植慢性排斥典型表现为胆管消失综合征，早期就是碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶进行性升高，逐渐出现黄疸、皮肤瘙痒，晚期才会出现肝功能失代偿。

1不同移植器官的临床表现差异1.4肺移植慢性排斥典型表现为闭塞性细支气管炎，早期就是活动后干咳、胸闷，肺功能检查FEV1进行性下降，胸部CT可以看到特征性的马赛克灌注征。

2辅助检查要点2.1血清学检查DSA检测是慢性排斥筛查的核心，我们中心现在要求所有移植受者术后每半年常规查一次DSA，高危受者每3个月查一次，新出现DSA或者DSA滴度升高超过1倍，就是慢性排斥的高危信号，结合移植物功能变化就要高度警惕；除此之外，常规的肝肾功能、尿常规、血脂血糖都是基础筛查项目。

2辅助检查要点2.2影像学检查肾移植超声可以检测肾动脉阻力指数，阻力指数超过0.7就要高度警惕慢性排斥；心移植依靠冠脉CTA或冠脉造影明确移植心冠脉病变；肺移植高分辨CT可以发现特征性的马赛克灌注、支气管扩张改变。

2辅助检查要点2.3病理活检是诊断金标准不管什么器官的慢性排斥，都要靠病理明确分型，才能指导后续治疗，按照最新Banff分级：01慢性抗体介导性排斥的核心病理表现：管周毛细血管基底膜增厚分层、管周毛细血管C4d阳性、动脉内膜纤维性增厚，同时伴随血清DSA阳性，即可确诊；02慢性T细胞介导性排斥的核心病理表现：程度不等的间质纤维化伴肾小管萎缩、动脉内膜增厚伴淋巴细胞浸润，根据损伤程度分为轻中重三级。03

2辅助检查要点2.4鉴别诊断要点这里我再强调一次，一定要和非免疫性的移植物损伤鉴别：CNI慢性肾毒性的病理表现为条纹状间质纤维化，一般没有C4d沉积，DSA阴性，也没有明显的动脉内膜炎症改变；原发肾病复发一般会有更明显的蛋白尿，病理有原发疾病的特征性改变，这些都要仔细区分，避免误诊。

3标准化诊断流程我把我们中心常规的诊断流程梳理给大家，照着流程走就能避免大部分错误：第一步，随访中发现异常指标（肌酐升高>10%、新发蛋白尿、新发DSA、肺功能FEV1下降>10%等）；第二步，先排除非免疫因素：调整药物浓度排除CNI毒性、影像学检查排除梗阻/血管狭窄、排查原发疾病复发；第三步，对不能排除排斥的病例，尽早行移植物穿刺活检，明确病理分型和损伤程度，完成确诊。流程看起来简单，但把每一步都做到位，就能解决大部分临床问题。04ONE治疗要点与长期管理

治疗要点与长期管理明确诊断之后就是治疗，这里我先给大家明确一个核心观点：慢性排斥导致的纤维化损伤是不可逆的，目前没有根治手段，因此预防远重于治疗，早干预远优于晚干预。

1一级预防：全程管控危险因素预防是降低慢性危害发生率最有效的手段，需要从术前到术后全程管理：

1一级预防：全程管控危险因素1.1术前层面合理选择供体，尽量减少HLA错配，对预存DSA阳性的高敏受者，术前予血浆置换、静脉丙种球蛋白预处理降低DSA滴度，从源头降低发病风险。

1一级预防：全程管控危险因素1.2术后免疫抑制方案优化维持稳定合适的免疫抑制浓度，肾移植术后5年以上，我们一般把他克莫司谷浓度维持在5-8ng/ml，既不会因为浓度不足导致免疫抑制不够，也不会因为浓度过高导致CNI毒性，这个浓度范围是我们中心26年随访总结出来的，适合中国人群。

1一级预防：全程管控危险因素1.3基础危险因素管控严格把血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在7mmol/L以下，低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下，戒烟限酒，反复强调服药依从性。我们现在给每一个长期随访的病人都设置了微信随访提醒，每个季度提醒开药、随访，就是为了减少漏服停药的情况。

2分层治疗：根据诊断分期选择方案4.2.1亚临床/早期慢性排斥（损伤轻，移植物功能减退<30%基线）这个阶段是唯一能有效延缓移植物失功的窗口，我们的标准方案是：第一，转换免疫抑制方案：把CNI转换为mTOR抑制剂（依维莫司或雷帕霉素），mTOR抑制剂可以抑制血管内膜增殖和纤维化，没有肾毒性，大量循证医学研究和我们中心的经验都证实，早期转换可以让3年移植物失功风险降低35%左右；第二，针对高滴度新发DSA，予低剂量利妥昔单抗清除B细胞，联合小剂量静脉丙种球蛋白中和DSA，部分病人可以实现DSA转阴，长期稳定移植物功能。

2分层治疗：根据诊断分期选择方案4.2.2中晚期慢性排斥（移植物功能减退超过50%基线，病理提示严重纤维化）这个阶段治疗目标是延缓失功、改善生活质量，避免过度治疗：我们不推荐大剂量激素冲击，只需要维持基础免疫抑制，严格控制血压血糖蛋白尿，对症支持治疗，可予ACEI或ARB降低尿蛋白、保护移植物功能；如果已经进展到移植物完全失功，就及时转回支持治疗等待再移植。

3新兴治疗手段目前针对慢性ABMR，补体抑制剂如依库珠单抗、硼替佐米清除浆细胞等方案，在部分高度选择的早期病人中可以获得一定疗效，还有一些新型免疫细胞治疗正在开展多中心临床试验，有条件的病人可以推荐参加，但目前还不能作为常规一线方案推荐。

4长期随访管理我们要求所有移植受者，术后1年内每3个月随访一次，1-5年每半年随访一次，5年以上每年至少随访两次，每次随访常规检查DSA、移植物功能，每年做一次影像学筛查，核心目的就是早期发现亚临床病变，在可逆阶段干预，这是改善慢性排斥预后的核心。总结今天我们从概念认知、发病机制、诊断要点、治疗管理四个层面，系统梳理了慢性排斥反应的诊疗要点。结合我26年的临床经历