医学26年：男性性腺功能减退症 查房课件

1病例引入与本次查房学习目标演讲人2026-05-02病例引入与本次查房学习目标01核心概念与流行病学特征02规范诊断流程与鉴别要点04个体化治疗策略制定05病因与发病机制分类解析03临床常见诊疗误区梳理06目录医学26年：男性性腺功能减退症查房课件各位实习医师、低年资住院医师，大家好。我从事内分泌与男性生殖临床工作26年，今天我们针对本组管床的28岁男性性腺功能减退症新入院患者开展教学查房，我们将从临床病例切入，由浅入深梳理这个疾病的规范诊疗全流程。01病例引入与本次查房学习目标ONE1本次查房核心病例概况今天我们讨论的患者，28岁，因「结婚3年未避孕不育，性欲下降1年余，乏力伴体重增加半年」入院。我今早查体时发现，患者BMI29.3kg/m²，属于中心性肥胖，阴毛分布稀疏，双侧睾丸体积约11ml（正常成年男性睾丸体积为12~25ml），质地偏软，没有明显男性乳腺发育。外院曾查一次下午的性激素，提示总睾酮7.1nmol/L，诊断为「性腺功能减退」，建议激素补充治疗，患者为明确病因来我院就诊。结合我从医多年的经验，这类年轻的继发性性腺功能减退患者近年门诊接诊量逐年升高，很多基层单位容易出现诊断不规范、治疗不精准的问题，因此我们今天系统梳理这个疾病。2本次查房学习目标本次查房后，要求大家掌握四个核心内容：一是男性性腺功能减退症的分类与核心病因；二是规范的诊断流程，包括性激素检测的注意事项；三是不同人群、不同类型疾病的个体化治疗原则；四是梳理临床常见的诊疗误区，避免漏诊误诊。02核心概念与流行病学特征ONE核心概念与流行病学特征在讲诊断治疗之前，我们先明确核心概念，夯实基础。1核心定义男性性腺功能减退症是一组由于先天或获得性因素导致睾丸功能（包括雄激素合成、精子发生功能）减退的临床综合征，核心病理生理改变是循环中雄激素水平不足，可单独累及雄激素合成，也可同时合并精子发生障碍，临床表现因发病年龄、病因不同差异极大。按照病变部位，目前临床通用分类分为三类：原发性性腺功能减退症（病变位于睾丸）、继发性性腺功能减退症（病变位于下丘脑-垂体轴）、混合性性腺功能减退症（同时存在睾丸和下丘脑-垂体病变）。2流行病学特征根据国内外近年的流调数据，40岁以上男性总睾酮水平低于10nmol/L的患病率约为16%~25%，且患病率随年龄增长逐年升高；60岁以上男性患病率超过30%。我从医26年明显感受到，过去这类疾病多以先天性原发性疾病为主，近年年轻人群中继发性性腺功能减退症的就诊量提升了近3倍，主要和肥胖、睡眠呼吸暂停、不良生活方式相关，这一点需要大家格外重视。3疾病对健康的整体影响很多年轻医生认为这个病仅仅影响性功能和生育，其实不对。长期雄激素缺乏会导致体脂率升高、肌肉量减少、骨质疏松、情绪低落、糖脂代谢异常，心血管疾病的发病风险也会升高，对患者整体健康的影响是全方位的。03病因与发病机制分类解析ONE病因与发病机制分类解析我们按照分类逐一梳理不同类型的病因，方便大家后续诊断时对号入座。1原发性性腺功能减退症（病变位于睾丸）原发性性腺功能减退症的核心特点是睾丸本身功能受损，下丘脑-垂体的负反馈正常，因此血清促黄体生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）水平升高，这也是和继发性疾病最核心的鉴别点。1原发性性腺功能减退症（病变位于睾丸）1.1先天性病因最常见的是克氏综合征（Klinefelter综合征），核型多为47XXY，占原发性性腺功能减退症先天性病因的80%以上，我2019年曾接诊过一个18岁的高考考生，因为身材过高、第二性征不发育来就诊，患者身高188cm，臂展超过身高15cm，双侧睾丸体积仅2ml，染色体检查确诊为克氏综合征，这类患者青春期后基本都会出现原发性性腺功能减退，是年轻男性不育的常见先天性病因。其他先天性病因还包括先天性睾丸发育不全、隐睾症、先天性雄激素合成酶缺陷等。1原发性性腺功能减退症（病变位于睾丸）1.2获得性病因临床最常见的是病毒性腮腺炎合并睾丸炎，青春期后患腮腺炎的男性约30%会合并睾丸炎，其中近一半会出现睾丸萎缩和功能减退；其次是睾丸外伤、腹股沟手术损伤睾丸血供或神经、放化疗药物对睾丸间质细胞的损伤，我接触过不少淋巴瘤化疗后长期生存的患者，超过半数会出现不同程度的原发性性腺功能减退，需要长期激素补充治疗。2继发性性腺功能减退症（病变位于下丘脑-垂体）继发性性腺功能减退症的核心特点是下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH）或垂体分泌LH、FSH不足，导致睾丸无法正常合成雄激素、产生精子，因此LH、FSH水平通常降低或处于正常低限，和原发性明显不同。2继发性性腺功能减退症（病变位于下丘脑-垂体）2.1先天性病因最常见的是卡尔曼综合征（Kallmann综合征），核心发病机制是KAL1基因突变导致嗅球和GnRH神经元发育异常，临床特点就是青春期不发育+嗅觉缺失或减退，我2021年接诊过一个19岁的大学生，19岁还没有变声，没有胡须阴毛生长，查体确实闻不到食醋和酒精的刺激性气味，垂体核磁可见嗅沟发育不全，确诊为卡尔曼综合征，这类疾病通过规范的激素治疗可以实现正常发育，甚至获得生育能力。其他先天性病因还包括特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）等。2继发性性腺功能减退症（病变位于下丘脑-垂体）2.2获得性病因这也是目前临床最常见的类型，可细分为器质性和功能性两类：2继发性性腺功能减退症（病变位于下丘脑-垂体）2.2.1器质性病因包括垂体肿瘤（最常见泌乳素瘤，高泌乳素血症会抑制促性腺激素分泌，导致性腺功能减退）、垂体手术或放疗损伤、颅咽管瘤压迫下丘脑垂体、席汉综合征等，这类病因通过影像学和激素检查大多可以明确。2继发性性腺功能减退症（病变位于下丘脑-垂体）2.2.2功能性病因这是近年年轻人群中最多见的类型，最核心的诱因是中心性肥胖：脂肪组织中的芳香化酶会将睾酮转化为雌二醇，高雌二醇会负反馈抑制下丘脑-垂体分泌GnRH和LH、FSH，进而导致睾丸合成睾酮减少，形成恶性循环；其次是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），长期低氧血症会损伤下丘脑-垂体功能，抑制促性腺激素分泌；此外，过度节食减重、长期高强度运动、神经性厌食、慢性疾病（2型糖尿病、慢性肾功能不全、肝硬化）也会导致功能性继发性性腺功能减退。我们本次查房的患者，就是典型的肥胖合并OSAHS导致的功能性继发性性腺功能减退，和这个发病机制完全吻合。3混合性性腺功能减退症最具代表性的就是迟发性性腺功能减退症（LOH，也就是俗称的「男性更年期」），老年男性一方面会出现睾丸间质细胞纤维化、数量减少，雄激素合成能力下降，另一方面下丘脑-垂体对低睾酮的反应性下降，促性腺激素分泌不足，因此同时存在睾丸和下丘脑-垂体病变，属于混合性，这也是中老年男性最常见的类型。04规范诊断流程与鉴别要点ONE规范诊断流程与鉴别要点很多年轻医生容易漏诊这个病，核心就是诊断流程不规范，我们逐一梳理。1病史采集核心要点1.1生长发育史要重点询问出生时睾丸位置、青春期启动时间、变声时间、阴毛胡须生长情况，有没有腮腺炎、睾丸外伤、放化疗病史。1病史采集核心要点1.2症状采集要分系统询问：生殖系统症状包括性欲下降、勃起功能障碍、不育、阴毛腋毛脱落；全身症状包括不明原因的乏力、怕冷、体重增加、脱发、情绪低落、记忆力下降、反复腰背痛（提示骨质疏松）。我们的患者就同时存在性欲下降、乏力、体重增加、不育这几个核心症状，非常典型。1病史采集核心要点1.3家族史要询问家族中有没有类似的不育、青春期发育异常病史，先天性疾病大多有遗传背景。2体格检查核心要点首先做一般检查：测量身高、体重、BMI、腰围，观察体毛分布，检查有没有男性乳腺发育，常规做嗅觉筛查（排查卡尔曼综合征）；其次做专科检查，核心是测量睾丸体积，触诊睾丸质地、附睾输精管情况，判断睾丸发育情况，我们这个患者睾丸体积11ml，接近正常，明显不同于克氏综合征患者的小睾丸，也支持继发性疾病的判断。3辅助检查规范要求3.1性激素检测这是诊断的核心，我必须强调规范：睾酮是脉冲式分泌，清晨8~10点是分泌高峰，必须在这个时间段采血，单次检测异常不能确诊，需要至少间隔1周重复检测2次；总睾酮<8nmol/L可以确诊性腺功能减退，总睾酮在8~12nmol/L之间时，需要检测游离睾酮，因为肥胖、肝硬化、甲状腺功能异常的患者，性激素结合球蛋白（SHBG）水平异常，会影响总睾酮检测结果，比如肥胖患者SHBG降低，总睾酮可能正常，但游离睾酮已经降低，这个时候就要按照游离睾酮结果诊断，很多基层单位不注意这一点，非常容易漏诊。我们这个患者两次清晨空腹查总睾酮，分别是7.2nmol/L和7.5nmol/L，LH和FSH都在正常低限，泌乳素正常，符合继发性性腺功能减退的激素表现。3辅助检查规范要求3.2其他辅助检查对于怀疑先天性疾病的患者，常规做染色体核型分析；所有患者都要做垂体核磁检查排查垂体病变，做睾丸B超测量睾丸体积，做骨密度检测明确有没有合并骨质疏松；对于肥胖患者常规做睡眠监测排查OSAHS。4鉴别诊断核心要点核心鉴别就是原发性和继发性：原发性的LH、FSH升高，继发性的LH、FSH降低或正常低限，结合影像学和染色体检查基本可以明确鉴别；其次要和性腺功能正常的特发性不育、心理因素导致的性欲下降鉴别，后者睾酮水平都是正常的，很容易区分。我们这个患者结合激素结果、BMI、OSAHS病史，最终确诊为肥胖相关功能性继发性性腺功能减退症，诊断是明确的。05个体化治疗策略制定ONE个体化治疗策略制定这个疾病的治疗没有统一方案，必须根据患者的年龄、病因、生育需求制定个体化方案。1整体治疗目标不同人群治疗目标不同：青春期发病的患者，目标是促进第二性征正常发育，获得正常的男性体态；育龄期有生育需求的患者，目标是改善性欲性功能，诱导精子发生，实现生育；中老年患者目标是改善临床症状，提高生活质量，预防骨质疏松和代谢异常。2不同类型疾病的治疗方案2.1原发性性腺功能减退症没有生育需求的患者，需要终身雄激素补充治疗，维持正常的雄激素水平，改善症状，预防并发症；有生育需求的患者，采用人绒毛膜促性腺激素（HCG）联合人绝经期促性腺激素（HMG）刺激睾丸生精，大约50%~70%的患者可以获得足够的精子，实现自然生育。2不同类型疾病的治疗方案2.2继发性性腺功能减退症首先要针对病因治疗：比如泌乳素瘤导致的，首先给予溴隐亭降泌乳素治疗，多数患者泌乳素恢复正常后，睾酮水平会自行恢复，不需要长期补充雄激素；肥胖相关的功能性疾病，首先指导患者减重改善生活方式，我2020年接诊过一个BMI32的患者，睾酮6.8nmol/L，减重20kg后复查睾酮升到13.2nmol/L，所有症状都消失了，完全不需要激素补充，所以功能性疾病去除病因是第一位的，不要一开始就用激素。对于病因去除后睾酮仍然低，或者没有生育需求的患者，给予雄激素补充治疗；对于有生育需求的低促性腺激素性性腺功能减退患者，采用HCG联合HMG治疗，或者GnRH脉冲泵治疗，大约70%~80%的患者可以诱导精子发生，获得生育能力。2不同类型疾病的治疗方案2.3迟发性性腺功能减退症对于有明确症状、睾酮降低的患者，排除前列腺癌等禁忌症后，可以给予雄激素补充治疗，治疗期间定期监测前列腺特异性抗原（PSA）和前列腺超声，规范补充不会增加前列腺癌的发病风险，不需要过度担心。3雄激素制剂的选择目前临床首选口服十一酸睾酮胶丸，它是天然睾酮的酯化物，经淋巴吸收，不经过肝脏首过代谢，安全性高，剂量容易调整，适合长期补充治疗；其他制剂还有丙酸睾酮（肌注）、长效庚酸睾酮（肌注）、睾酮贴剂、睾酮凝胶等，可以根据患者的需求选择。06临床常见诊疗误区梳理ONE临床常见诊疗误区梳理结合我26年的临床经验，给大家梳理几个最常见的误区：1误区一：单次睾酮低就可以确诊性腺功能减退正如我们之前讲的，睾酮受采血时间、情绪、作息影响波动很大，单次异常不能确诊，必须两次以上清晨采血才能诊断，避免过度诊断。2误区二：所有性腺功能减退都需要终身补充雄激素不对，对于功能性继发性性腺功能减退，比如肥胖、药物、高泌乳素血症导致的，去除病因后很多患者睾酮可以恢复正常，不需要终身用药。3误区三：补充雄激素一定会增加前列腺癌风险目前循证医学证据显示，对于没有前列腺癌的人群，规范补充雄激素维持生理水平，不会增加前列腺癌的发病风险，只需要定期监测就可以，不需要因噎废食。4误区四：年轻人群不会得性腺功能减退近年随着肥胖率升高，年轻人群中继发性性腺功能减退的患病率逐年升高，很多患者因不育、性功能下降就诊，需要我们提高警惕，不要漏诊。总结今天我们通过一例临床年轻患者，系统梳理了男性性腺功能减退症的诊疗全流程。核心总结一下：男性性腺功能减退症是一