旅游意外险合同2025年投保要求

旅游意外险合同2025年投保要求投保单编号：一、投保人信息1.1投保人姓名：________________________1.2投保人身份证号码/护照号码：________________________1.3投保人联系电话：________________________1.4投保人电子邮箱：________________________1.5投保人与被保险人关系：________（请选择：本人；配偶；父母；子女；兄弟姐妹；祖父母；外祖父母；孙子女；外孙子女；其他关系人，若为其他关系人，请填写具体关系：________；雇主与雇员；代理人）1.6通讯地址：________________________二、被保险人信息2.1被保险人姓名：________________________2.2被保险人身份证号码/护照号码：________________________2.3被保险人出生日期：______年____月____日2.4被保险人性别：________（请选择：男/女）2.5被保险人联系电话：________________________2.6被保险人电子邮箱：________________________三、旅行信息3.1旅行目的地：________________________（国家/地区）3.2计划出发日期：______年____月____日3.3计划返回日期：______年____月____日3.4实际出发日期：______年____月____日3.5实际返回日期：______年____月____日3.6旅行目的：________（请选择：观光；商务；探亲访友；度假；其他，若为其他，请填写：________）3.7主要旅行活动：________________________（如不参与特定高风险活动，请填写：无）四、保险信息4.1保险产品名称：________________________（由保险公司提供）4.2保险期间：自______年____月____日零时起至______年____月____日二十四时止4.3保险金额：4.3.1意外伤害身故保险金额：人民币______元4.3.2意外伤害伤残保险金额：人民币______元4.3.3意外医疗费用保险金额：人民币______元（含门诊，是否含住院请注明：________）4.3.4住院津贴保险金额：每日人民币______元，每日最高赔付限额人民币______元，最高累计赔付天数______天4.3.5其他保障项目及金额：________________________4.4保险费：人民币______元4.5付费方式：________（请选择：在线支付/银行转账/其他，若为其他，请说明：________）4.6付款账户信息（如适用）：开户行：________；户名：________；账号：________五、健康告知5.1本人/本人已如实告知被保险人以下健康状况（请勾选）：5.1.1无任何疾病：________5.1.2有疾病，但已治愈且目前无不适症状：________5.1.3正在治疗或诊断不明确，或曾因此住院治疗：________（若选择此项，请详细说明疾病名称、治疗情况：________）5.1.4曾患有/目前患有以下疾病（请勾选，若不确定请选择“不确定”）：5.1.4.1心血管疾病（如心梗、心绞痛、心脏手术史、严重心律失常等）：________5.1.4.2脑血管疾病（如脑梗、脑出血、脑肿瘤等）：________5.1.4.3呼吸系统疾病（如重症哮喘、慢性阻塞性肺病等）：________5.1.4.4消化系统疾病（如肝硬化、溃疡性结肠炎等）：________5.1.4.5内分泌及代谢系统疾病（如糖尿病、甲亢等）：________5.1.4.6泌尿生殖系统疾病（如肾功能不全、尿毒症透析等）：________5.1.4.7运动系统疾病（如严重骨质疏松、骨关节疾病等）：________5.1.4.8精神及神经系统疾病（如精神分裂症、癫痫等）：________5.1.4.9血液系统疾病、恶性肿瘤、遗传性疾病等：________5.1.4.10其他：________5.1.11是否正在服用任何药物：________（请选择：否；是，请列出主要药物名称：________）5.1.12是否曾参加高风险极限运动（如攀岩、跳伞、潜水、赛车等）：________（请选择：否；是，请说明运动项目及最近参与时间：________）5.1.13是否有犯罪记录或曾受刑事处罚：________5.1.14保险公司要求告知的其他事项：________5.2本人/本人确认，上述健康告知内容均真实、准确、完整，如有隐瞒或虚报，愿承担由此产生的一切后果，包括但不限于保险公司解除保险合同、不承担保险责任或已支付的保险费不予退还等。六、职业信息6.1被保险人职业：________________________（可参考国家职业分类大典代码）6.2被保险人是否属于保险公司规定的高风险职业（如矿工、建筑工人、潜水员、赛车手等）：________（请选择：否；是）七、保险责任与责任免除7.1本人/本人已仔细阅读并充分理解本投保单及保险公司提供的保险条款（特别是保险责任、责任免除、等待期、犹豫期等内容），知悉投保人的权利和义务。7.2本人/本人确认，已清楚了解本保险合同生效后，保险公司将按照合同约定承担保险责任，并对合同未约定或约定排除的情况不承担保险责任。八、犹豫期8.1本保险合同设有犹豫期______天（自保险人签发保险单或保险凭证之日起计算）。在犹豫期内，若投保人决定不订立保险合同，可将保险单/保险凭证退还给保险人，保险人将在扣除已发生费用后，无息退还投保人已支付的全部保险费。九、声明与承诺9.1本人/本人确认，已完成所有必要的健康告知，提供的信息真实有效。9.2本人/本人确认，已获得被保险人的同意（若为代理人投保，已获得被保险人授权）。9.3本人/本人确认，已清楚了解保险责任、责任免除、等待