定点医疗机构医保医师管理办法

定点医疗机构医保医师管理办法第一章总则第一条为规范定点医疗机构医保医师的医疗服务行为，保障基本医疗保险基金的安全、有效运行，维护参保人员的合法权益，根据国家及本市基本医疗保险相关法律法规及政策规定，结合实际，制定本办法。第二条本办法所称医保医师，是指取得执业医师资格或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册执业，并经医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）登记备案，能够为参保人员提供基本医疗保险服务的医师。第三条本办法适用于本市行政区域内所有定点医疗机构及其医保医师的医疗保险服务管理。第四条医保医师管理遵循“谁主管、谁负责”、“激励与约束并重”的原则，旨在引导医师规范医疗服务行为，提升医疗服务质量，促进合理用药、合理检查、合理治疗。第五条市医疗保障行政部门负责全市医保医师管理工作的统筹规划和监督指导。市及各区医保经办机构具体负责医保医师的资格登记、培训考核、日常管理、信用评价及违规处理等工作。定点医疗机构是医保医师管理的责任主体，负责本机构医保医师的遴选、日常教育、内部考核和管理。第二章医保医师资格与登记第六条凡在本市定点医疗机构执业的医师，符合下列条件的，可由所在定点医疗机构统一向医保经办机构申请医保医师资格登记：（一）持有有效的《医师资格证书》和《医师执业证书》，并在该定点医疗机构注册执业；（二）熟悉基本医疗保险法律、法规、规章及相关政策规定；（三）遵守职业道德，恪守医疗服务规范；（四）经所在定点医疗机构组织的医保政策及业务知识培训合格。第七条定点医疗机构应如实填写《医保医师资格登记表》，并提交医师相关资质证明材料，报医保经办机构审核。医保经办机构对符合条件的医师，予以登记备案，并纳入医保医师数据库管理，核发医保医师识别码。第八条医保医师识别码是医保医师开展医保医疗服务的身份标识，应在处方、检查单、病历等医疗文书中规范填写或标注。第九条医保医师出现下列情形之一的，定点医疗机构应及时向医保经办机构申请变更或注销登记：（一）医师调动、辞职、退休或不再在本机构执业的；（二）医师执业地点、执业范围发生变更的；（三）医师被吊销或注销《医师资格证书》、《医师执业证书》的；（四）其他需要变更或注销的情形。第三章医保医师的权利与义务第十条医保医师在提供医保服务时享有以下权利：（一）在医保政策范围内，根据患者病情需要，自主选择合理的诊疗方案；（二）对医保经办机构的政策规定和管理行为有知情权和建议权；（三）参加医保经办机构组织的培训、学习和交流活动；（四）其合法的医疗服务行为受法律保护。第十一条医保医师在提供医保服务时应履行以下义务：（一）严格遵守基本医疗保险各项法律、法规、规章及政策规定，熟练掌握医保支付范围、支付标准和结算办法；（二）坚持“以患者为中心”的服务理念，恪守职业道德，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，杜绝过度医疗；（三）在为参保人员提供服务时，应主动核验其医疗保险凭证，确认参保人员身份，防止冒名就医、虚假就医；（四）严格按照《处方管理办法》等规定开具处方，确保处方内容真实、完整、规范，字迹清晰；（五）根据病情需要选用药品、诊疗项目和医疗服务设施，优先选择基本医疗保险目录内安全有效、价格合理的药品和诊疗项目；（六）向参保人员如实告知其病情、诊疗方案、医保支付政策及个人自负费用情况，尊重参保人员的知情权和选择权；（七）认真书写医疗文书，确保病历、处方等资料真实、准确、完整，符合医疗文书书写规范；（八）积极配合医保经办机构的监督检查、审核结算和数据分析等工作，如实提供相关资料；（九）参加医保经办机构和定点医疗机构组织的医保政策、业务知识培训及考核；（十）自觉抵制各种违规行为，维护医疗保险基金安全。第四章医保医师的考核与监督第十二条医保经办机构会同定点医疗机构建立健全医保医师考核评价机制。考核采取日常考核与定期考核相结合、定性考核与定量考核相结合的方式进行。第十三条考核内容主要包括：（一）医保政策法规和业务知识掌握及执行情况；（二）医疗服务行为规范性（如合理用药、合理检查、合理治疗情况）；（三）医保基金使用合理性（如次均费用、自费率、目录外费用占比等指标）；（四）医疗文书书写规范性及真实性；（五）参保人员满意度；（六）违规行为记录及处理情况；（七）其他应考核的内容。第十四条定点医疗机构负责本机构医保医师的日常考核工作，建立考核档案，将考核结果与医师的评优评先、绩效分配、职称晋升等挂钩。医保经办机构负责对定点医疗机构的医保医师考核工作进行指导和监督，并可对医保医师进行抽查考核。第十五条医保经办机构通过智能审核、实时监控、专项检查、飞行检查、数据分析等多种方式，对医保医师的医疗服务行为进行监督。定点医疗机构应建立内部监督机制，加强对医保医师服务行为的日常巡查和管理。第十六条任何单位和个人有权对医保医师的违规行为进行举报和投诉。医保经办机构对举报和投诉应及时调查处理，并为举报人保密。第五章奖惩机制第十七条医保经办机构对在医保服务中表现突出、严格遵守医保政策、合理使用医保基金、服务质量优良、参保人员满意度高的医保医师，可采取以下一种或多种方式予以表彰或奖励：（一）通报表扬；（二）授予“优秀医保医师”等荣誉称号；（三）在医保总额控制、点数法等资源配置中给予适当倾斜；（四）优先推荐参加医保相关评优评先活动。第十八条医保医师违反本办法及其他医保相关规定的，医保经办机构根据其违规行为的情节轻重，可采取以下一种或多种处理方式：（一）约谈提醒；（二）通报批评；（三）暂停医保处方权（暂停期限根据情节轻重确定）；（四）取消医保医师资格，并从医保医师数据库中删除；（五）涉及违规费用的，按规定予以追回。第十九条医保医师有下列情形之一的，医保经办机构应取消其医保医师资格：（一）提供虚假材料获取医保医师资格的；（二）发生重大医疗责任事故，造成严重后果的；（三）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出，情节严重的；（四）因违规行为被暂停医保处方权两次及以上，或暂停期间再次发生违规行为的；（五）被吊销《医师资格证书》或《医师执业证书》的；（六）其他严重违反医保规定或职业道德的行为。第二十条定