超声在免疫治疗监测专家共识（2026版）

超声在免疫治疗监测专家共识（2026版）随着肿瘤免疫治疗时代的全面开启，免疫检查点抑制剂已成为多种恶性肿瘤治疗的重要手段。与传统化疗和靶向治疗不同，免疫治疗通过激活机体自身的免疫系统来杀伤肿瘤，其起效模式、不良反应谱及疗效评价标准均具有显著的特殊性。在这一背景下，影像学评估面临着前所未有的挑战。常规的解剖学影像学评价标准如RECIST1.1，在应对免疫治疗特有的“假性进展”和“超进展”现象时，往往存在滞后性和局限性。超声影像作为一种实时、无创、便捷且功能丰富的检查手段，不仅能够提供病灶的形态学信息，更通过超声造影、弹性成像等新技术在微循环灌注和组织硬度量化方面展现出独特优势。为了进一步规范超声技术在免疫治疗监测中的应用，提高评估的准确性和一致性，本共识在整合国内外最新研究成果及临床实践经验的基础上，针对超声在免疫治疗疗效评价、免疫相关不良反应监测及预后预测等方面的应用，提供详尽的标准化操作规范与临床指导建议。一、超声在免疫治疗疗效评估中的应用范围与优势免疫治疗的疗效评估不仅关注肿瘤体积的变化，更需关注肿瘤内部活性的改变。超声检查，特别是高频超声、超声造影及多模态超声融合技术，在浅表淋巴结、甲状腺、乳腺、肝脏及腹部转移灶的监测中具有不可替代的作用。（一）适应症与适用人群本共识推荐超声作为以下接受免疫治疗患者的重要监测工具：1.浅表器官肿瘤：包括恶性黑色素瘤、头颈部鳞状细胞癌、甲状腺癌、乳腺癌等浅表部位原发灶及区域淋巴结转移灶的监测。2.肝脏肿瘤：对于接受免疫治疗的肝细胞癌、肝转移瘤患者，超声是首选的随访影像手段，尤其适用于肾功能不全或对CT对比剂过敏的患者。3.腹盆腔及浅表软组织转移灶：对于腹膜后淋巴结、腹壁软组织转移等可探及的病灶，超声可进行实时引导下的精准测量。4.需要频繁监测的患者：由于超声无电离辐射，适用于需要长期、高频次监测治疗反应的儿童、孕妇及体质虚弱患者。（二）超声技术的多模态优势1.灰阶超声：提供高分辨率的解剖结构信息，能够清晰显示病灶的大小、边界、形态及内部回声特征。在免疫治疗早期，肿瘤内部可能出现坏死液化，表现为回声不均，灰阶超声可敏锐捕捉这些形态学改变。2.彩色多普勒超声（CDFI）：通过显示病灶内的血流信号分布及丰富程度，间接反映肿瘤的血管生成情况。免疫治疗有效时，活性肿瘤血管减少，血流信号往往减低。3.超声造影（CEUS）：这是免疫治疗评估的核心技术。通过静脉注射微泡造影剂，实时观察病灶微循环灌注。与增强CT/MRI不同，CEUS是纯血池造影，无肾毒性，且时间分辨率极高，能够精准区分活性肿瘤组织与坏死组织，对于鉴别“假性进展”具有重要价值。4.超声弹性成像：包括应变弹性和剪切波弹性成像，用于量化评估组织的硬度。免疫治疗引起肿瘤内部淋巴细胞浸润和纤维化时，组织硬度会发生改变，弹性成像可提供额外的生物学信息。二、免疫治疗疗效评价的超声操作规范与标准为了确保不同中心、不同操作者之间评估结果的一致性，必须建立严格的操作规范。（一）扫查前准备与仪器设置1.患者体位：根据检查部位采取常规体位，充分暴露检查区域，确保探头与皮肤贴合良好。2.仪器调节：推荐使用线阵探头（频率7-15MHz）用于浅表器官及浅表淋巴结，凸阵探头（频率2-5MHz）用于深部脏器如肝脏。检查前应开启机器预设的“肿瘤检查”或“造影”模式，调整增益、深度和聚焦区，使图像处于最佳状态。3.测量标准：对于可测量的靶病灶，应选择最大长径及其垂直的短径进行测量。测量时应避开坏死区或气体干扰，在病灶显示最大的切面进行冻结测量。（二）超声造影检查规范1.造影剂选择：推荐使用第二代超声造影剂（如六氟化硫微泡），通常采用低机械指数（MI<0.2）的实时谐波成像技术。2.注射方案：经肘静脉团注2.4ml造影剂，随后尾随5ml生理盐水冲管。对于深部病灶或肥胖患者，可适当增加剂量至4.8ml。3.观察时相：免疫治疗评估需完整记录三个时相：动脉期（注射后10-30秒）：观察病灶供血血管及增强强度。动脉期（注射后10-30秒）：观察病灶供血血管及增强强度。门脉期/实质期（注射后31-120秒）：观察增强模式的消退情况。门脉期/实质期（注射后31-120秒）：观察增强模式的消退情况。延迟期（注射后120秒以后）：主要用于与周围肝实质或正常组织进行对比。延迟期（注射后120秒以后）：主要用于与周围肝实质或正常组织进行对比。4.定量分析：推荐使用时间-强度曲线（TIC）分析软件，记录到达时间、峰值强度、达峰时间及廓清时间等参数，客观量化灌注改变。（三）疗效评估指标体系基于免疫治疗的特殊性，本共识提出以下超声评估指标体系：评估维度指标名称定义与判定标准临床意义形态学评估最大长径变化与基线相比，靶病灶最大长径的缩小或增加百分比。符合RECIST标准的初步筛选，但在免疫治疗中需结合功能学指标。病灶体积变化利用三维超声或断层扫描技术计算病灶体积变化。比单径测量更能反映不规则免疫治疗反应病灶的整体变化。灌注评估增强模式变化治疗后病灶内部增强范围缩小、出现无增强区（坏死）或增强强度明显减低。提示肿瘤血管生成受抑，细胞活性降低，是治疗有效的早期标志。峰值强度（PI）下降TCA分析显示PI值较基线下降超过20%-30%。量化反映肿瘤血供减少，是预测病理缓解的重要参数。硬度评估杨氏模量值变化剪切波弹性成像显示病灶硬度值显著升高（提示纤维化）或降低（提示液化坏死）。辅助鉴别肿瘤残存与治疗后的纤维瘢痕组织。三、特殊反应模式的超声识别与处理免疫治疗独特的反应模式是影像学评估的难点，超声在此方面具有独特的鉴别能力。（一）假性进展的超声诊断假性进展是指免疫治疗后，由于大量肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）进入肿瘤组织，导致病灶体积暂时性增大，或出现新发病灶，但患者整体临床获益。1.超声特征：灰阶超声显示病灶体积增大，但内部回声明显不均，出现片状无回声区（液化坏死）。CDFI显示病灶内部血流信号并未随体积增大而增加，反而减少。2.超声造影特征：这是鉴别的关键。增大的病灶在CEUS动脉期呈周边环状强化或内部稀疏强化，门脉期及延迟期可见大片无增强区（坏死区），且增强范围实际小于治疗前增强范围。3.处理建议：当超声提示“假性进展”时，不应立即更改治疗方案。建议结合患者临床症状（如卡氏评分改善）及实验室检查（如LDH下降），并在4-6周后进行超声复查。若复查显示病灶体积缩小且无增强区扩大，则确认为假性进展。（二）超进展的超声预警超进展是指免疫治疗后肿瘤生长速度倍增时间（TGKT）显著缩短，患者病情迅速恶化。1.超声特征：短期内（如6-8周）复查显示靶病灶体积迅速增大（通常增大>50%），且内部回声杂乱，伴有丰富的高速高阻血流信号。2.超声造影特征：病灶呈“快进快出”或“高增强”模式，实性部分显著增加，坏死区不明显，提示肿瘤血管生成异常活跃。3.处理建议：一旦超声提示超进展，应立即预警临床医生，建议停用免疫治疗并更换方案。（三）混合反应的超声监测部分患者表现为部分病灶缩小或消失，而其他病灶增大。1.超声策略：对全身所有可测及病灶进行逐一编号、建档。利用超声的高灵活性，对缩小的病灶确认其是否完全无增强（CR），对增大的病灶分析其是否为坏死或真性进展。超声造影在此类多病灶异质性评估中优于全身解剖成像。四、免疫相关不良反应的超声监测免疫检查点抑制剂在激活抗肿瘤免疫的同时，也可能打破免疫耐受，导致免疫相关不良反应。超声在监测特定器官的irAEs方面具有早期发现和动态随访的优势。（一）免疫性肝炎的超声监测免疫性肝炎发生率较高，且可能无症状。1.超声表现：肝实质回声：早期可表现为肝实质回声细密、增粗，呈“毛玻璃”样改变。肝实质回声：早期可表现为肝实质回声细密、增粗，呈“毛玻璃”样改变。胆囊壁：可出现胆囊壁增厚、水肿，呈双边征。胆囊壁：可出现胆囊壁增厚、水肿，呈双边征。门静脉主干：门静脉内径可能变窄，血流速度增快（由于肝充血）。门静脉主干：门静脉内径可能变窄，血流速度增快（由于肝充血）。2.超声造影：在严重病例中，肝实质增强可能呈不均匀斑片状，但缺乏特异性。主要作用在于排除肝转移瘤进展引起的肝功能异常。3.监测频率：对于基线肝功能异常或高风险患者，建议每2-3周进行一次常规超声检查，监测肝脏形态及回声变化。（二）免疫性结肠炎的超声监测免疫性结肠炎是导致严重腹泻和结肠穿孔的主要原因。1.超声表现：肠壁改变：病变肠段（常见乙状结肠、降结肠）肠壁对称性或非对称性增厚，通常>4mm。肠壁改变：病变肠段（常见乙状结肠、降结肠）肠壁对称性或非对称性增厚，通常>4mm。分层结构：肠壁分层结构模糊或消失，粘膜下层水肿明显，呈低回声。分层结构：肠壁分层结构模糊或消失，粘膜下层水肿明显，呈低回声。蠕动：病变区肠蠕动减弱或消失。蠕动：病变区肠蠕动减弱或消失。系膜：肠系膜脂肪回声增强，出现“脂肪爬行”征。系膜：肠系膜脂肪回声增强，出现“脂肪爬行”征。2.多普勒超声：增厚的肠壁内血流信号明显增多，RI值通常降低，提示炎症充血。3.临床价值：超声可快速排除感染性或缺血性肠炎，指导临床是否需要尽早使用激素治疗。（三）免疫性甲状腺炎的超声监测1.超声表现：甲状腺弥漫性或局灶性回声减低，呈“网络状”或“条索状”改变。这是由于淋巴细胞浸润和间质纤维化所致。2.血流：腺体内血流信号丰富或不丰富，无特异性。3.弹性成像：甲状腺硬度显著增加，杨氏模量值升高，有助于与亚急性甲状腺炎（疼痛明显、硬度局限）鉴别。（四）免疫性心肌炎的辅助评估虽然超声心动图是主要手段，但常规超声结合斑点追踪技术可发现早期室壁运动异常或应变力减低，作为心肌炎生物标志物升高后的影像学确认手段。五、随访策略与多模态影像融合（一）随访时间节点的设定根据免疫治疗的起效时间特点，本共识建议的超声随访节点如下：1.基线评估：免疫治疗开始前2周内完成，记录所有靶病灶的大小、回声、灌注及硬度特征。2.早期评估（第6-8周）：此时解剖学变化可能不明显，重点进行CEUS和弹性成像检查，寻找功能性疗效证据。3.后续评估：每8-12周进行一次，直至治疗结束或疾病进展。对于出现疑似假进展的患者，间隔缩短至4周。（二）多模态影像融合技术的应用为了提高深部小病灶或隐蔽病灶的检出率，推荐使用超声与CT/MRI图像融合导航技术。1.操作流程：将患者基线的CT或MRI数据导入超声设备，进行图像配准。在实时超声引导下，利用虚拟影像定位CT/MRI上可见但常规超声难以发现的深部病灶。2.应用场景：用于监测位于肝膈顶部、肋骨遮挡区或深部腹膜后的免疫治疗靶病灶，确保测量和观察的精准性。3.优势：结合了CT/MRI的大视野优势和超声的实时、功能成像优势，解决了免疫治疗评估中“病灶虽小但代谢活跃”的监测难题。六、报告书写规范与质量控制（一）标准化报告模板超声报告应包含以下关键信息，以便临床医生快速决策：1.靶病灶描述：详细记录每个靶病灶的位置、大小（三维径线）、回声特征、边界。2.治疗前后对比：必须列出基线数据，并计算变化百分比。例如：“肝右叶S5病灶，大小由基线3.5cm×3.0cm缩小至2.0cm×1.8cm（缩小约42%）。”3.功能学评估结论：明确描述CEUS增强模式的变化（如：增强范围较前缩小50%，内部出现大片无增强坏死区）。4.弹性成像结论：记录硬度值变化趋势。5.综合评估意见：给出基于超声影像的疗效判断建议（如：CR、PR、SD、PD、疑似假性进展）。（二）质量控制指标1.图像留存：必须留存动脉期、门脉期、延迟期的动态及静态图像，以及TCA曲线图。2.测量可重复性：同一操作者前后测量误差应控制在5%以内，不同操作者间误差应控制在10%以内。3.假阳性控制：对于CEUS出现的伪影（如闪烁伪影、声影），需通过调整探头位置或呼吸配合进行鉴别，避免将无增强伪影误判为坏死。七、临床转化与未来展望随着人工智能（AI）技术与超声的深度融合，未来的免疫治疗监测将更加智能化和精准化。（一）人工智能辅助诊断系统AI算法能够自动提取超声图像中的纹理特征、形态学特征及造影动力学参数，构建预测模型。研究表明，基于超声的放射组学标签能够提前2-3个周期预测免疫治疗的客观缓解率（ORR）。本共识鼓励有条件的单位开展相关临床研究，积累数据。（二）超声微泡靶向技术未来可开发携带特异性抗体（如抗PD-L1抗体）的靶向微泡。通过检测病灶内靶向微泡的结合量，直接在体评估肿瘤微环境中PD-L1的表达水平，从而实现无创的疗效预测和实时监测。（三）局限性与注意事项尽管超声优势明显，但也存在局限性：1.