肠易激综合征合并腹痛管理专家共识（2026版）

肠易激综合征合并腹痛管理专家共识（2026版）肠易激综合征（IBS）是一种常见的脑-肠互动异常性疾病，以腹痛、腹部不适伴排便习惯改变为主要特征，缺乏形态学和生化标志物异常。在IBS的诸多症状中，腹痛是患者最为困扰的核心症状，也是导致患者就医和生活质量下降的首要因素。为了进一步规范IBS合并腹痛的临床诊疗流程，提高我国消化科医生对该症状的认识及处理能力，由相关领域专家组成的共识编写小组，在参考国内外最新循证医学证据及既往相关共识的基础上，经过多次讨论与修订，特制定本共识。本共识旨在为IBS合并腹痛的临床管理提供全面、系统且具有可操作性的指导建议。一、流行病学与疾病负担肠易激综合征在全球范围内均具有较高的患病率，普通人群患病率约为5%至10%。在中国，IBS同样是一种常见的功能性胃肠病，且随着生活节奏加快和工作压力增大，发病率呈逐年上升趋势。流行病学数据显示，在符合IBS诊断标准的患者中，超过90%的患者报告存在不同程度的腹痛或腹部不适。这种疼痛往往具有慢性、反复发作的特点，病程通常超过6个月。腹痛对IBS患者的疾病负担影响深远。研究显示，与单纯表现为排便习惯改变（如腹泻或便秘）的患者相比，合并腹痛的IBS患者其生活质量评分显著降低，焦虑、抑郁等共病的发生率更高。此外，IBS相关的腹痛也是导致医疗资源消耗增加的主要因素，患者因反复腹痛就诊、检查以及误工带来的直接和间接经济负担巨大。因此，有效缓解腹痛是IBS治疗的关键目标之一，也是改善患者预后和生活质量的核心环节。二、病理生理学机制新进展IBS合并腹痛的发病机制复杂，涉及胃肠道动力异常、内脏高敏感性、脑-肠轴失调、肠道微生态失衡、低度炎症以及心理社会因素等多个方面。近年来，随着对脑-肠轴深入研究的开展，人们对IBS腹痛产生的机制有了更为深刻的认识。内脏高敏感性是IBS患者腹痛产生最重要的病理生理基础。多项研究证实，IBS患者对肠道扩张刺激的痛觉阈值显著低于健康人，表现为痛觉过敏和异常痛觉感受。这种高敏感性的产生与外周及中枢神经敏化密切相关。在外周，肠道黏膜免疫细胞激活释放的炎性介质（如组胺、5-羟色胺、蛋白酶等）可直接激活或敏化肠神经末梢；在中枢，脊髓背角神经元及中枢痛觉处理核团的兴奋性改变，导致对疼痛信号的放大。脑-肠轴失调在腹痛的持续与放大中起着关键作用。IBS患者存在中枢神经系统对内脏传入信号的处理异常，以及下行疼痛抑制系统的功能减弱。影像学研究表明，IBS患者在受到直肠扩张刺激时，前扣带皮层、岛叶等脑区的激活模式与健康人存在差异，提示大脑对肠道疼痛信号的情绪和认知评价发生了改变。肠道微生态失衡也是近年来的研究热点。IBS患者肠道菌群的多样性降低，特定菌群（如产甲烷菌、乳酸杆菌等）的比例发生改变。菌群代谢产物（如短链脂肪酸、胆汁酸、气体等）的异常积聚，可直接刺激肠黏膜神经末梢，或通过影响肠道蠕动和通透性间接诱发腹痛。此外，心理社会因素（如童年创伤、精神压力、负面情绪）可通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴），改变肠道功能，降低痛觉阈值，形成“心理-肠道-疼痛”的恶性循环。三、临床评估与诊断标准对于以慢性腹痛为主诉的患者，首先应进行详细的病史采集和体格检查，以确立IBS的诊断并排除器质性疾病。IBS的诊断主要基于症状学标准，目前国际上广泛采用的是罗马IV标准。根据罗马IV标准，IBS的诊断必须满足腹痛反复发作，且符合以下至少两项：1）与排便相关；2）伴有排便频率改变；3）伴有粪便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月，且近3个月符合以上标准。在评估腹痛特征时，应详细询问疼痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、诱发及缓解因素（如进食、排便、排气后是否缓解），以及伴随症状。为了全面评估病情，建议医生在初诊时采用IBS症状严重度评分系统（IBS-SSS）或视觉模拟评分法（VAS）对腹痛程度进行量化。IBS-SSS涵盖腹痛严重程度、腹痛频率、腹胀程度、排便满意度及生活干扰度5个维度，总分500分，分数越高代表病情越重。VAS评分则简单直观，便于动态监测治疗效果。实验室和辅助检查的选择应遵循“选择性检查”原则，旨在排除“警示症状”和鉴别诊断。对于年龄小于50岁、无警报症状（如便血、贫血、腹部包块、体重下降、夜间腹痛、家族性结直肠癌病史等）且符合罗马IV标准的典型IBS患者，通常无需进行过多的有创检查。基本的血常规、血沉（ESR）或C反应蛋白（CRP）、粪便潜血试验有助于初步排除炎症或肿瘤。对于存在腹泻症状的患者，建议进行血清乳糜泻抗体筛查和粪便钙卫蛋白检测，以鉴别乳糜泻和炎症性肠病（IBD）。对于存在便秘症状的患者，结肠传输试验有助于了解结肠动力，但在单纯IBS诊断中并非首选。四、鉴别诊断与警示信号在诊断IBS之前，必须仔细排除能够引起类似症状的器质性疾病。IBS的腹痛需与以下疾病进行鉴别：炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）、结直肠癌、肠道憩室病、慢性胰腺炎、胆石症、子宫内膜异位症、乳糜泻以及吸收不良综合征等。警示症状（AlarmFeatures）是鉴别器质性疾病的关键线索。若患者出现以下任一情况，应立即进行全面的胃肠镜检查及相关影像学评估：1.发病年龄大于50岁且近期出现症状改变；2.便血或黑便；3.不明原因的体重下降；4.贫血（血红蛋白降低）；5.腹部包块；6.夜间腹痛或夜间因腹痛/腹泻醒来；7.结直肠癌或炎性肠病家族史；8.发热。此外，对于IBS患者出现的难以解释的胆汁性腹泻、严重的脂肪泻或与解剖结构异常相关的症状，也应考虑进一步的影像学检查（如腹部CT、MRI或小肠胶囊内镜）。值得注意的是，IBS可与器质性疾病共存，因此即使确诊IBS，若在随访过程中症状性质发生改变或出现新的警示症状，仍需重新评估，以免漏诊。五、综合管理策略与治疗原则IBS合并腹痛的管理应遵循个体化、综合性和分级治疗的原则。治疗目标不仅仅是缓解腹痛症状，更重要的是改善患者的整体生活质量，减少医疗资源消耗。建立良好的医患关系是治疗成功的第一步。医生应向患者详细解释IBS的良性本质，阐明腹痛产生的机制，消除患者的过度顾虑和恐癌心理，增强患者战胜疾病的信心。治疗方案的选择应基于症状的严重程度、主导症状类型（腹泻型IBS-D、便秘型IBS-C、混合型IBS-M、不定型IBS-U）以及患者的心理状态。对于轻度腹痛患者，可能仅需生活方式调整和健康教育；对于中重度患者，则需要联合药物治疗、心理治疗及饮食干预。治疗策略通常采用“阶梯式”治疗方案。一线治疗包括生活方式干预、饮食调整和针对腹痛的基础药物治疗（如解痉药）。若一线治疗无效，可启动二线治疗，包括针对肠道菌群的治疗（益生菌、益生元、非吸收性抗生素）及针对脑-肠轴的药物（低剂量三环类抗抑郁药、SSRI类抗抑郁药）。对于难治性病例，可考虑三线治疗，如心理行为疗法（CBT、Gut-directedhypnotherapy[肠道定向催眠治疗]）或新型药物试验。在治疗过程中，应定期对治疗效果进行评估，建议每2-4周复诊一次，根据症状改善情况调整治疗方案。同时，应关注患者的情绪状态，识别并治疗共病的焦虑和抑郁。六、非药物治疗方案非药物治疗是IBS合并腹痛管理的基础，且在许多患者中效果显著，甚至可作为一线治疗首选。1.饮食调整饮食因素在诱发或加重IBS腹痛中扮演重要角色。常见的诱因包括产气食物（如豆类、洋葱、卷心菜）、高脂肪食物、辛辣食物、咖啡因、酒精以及乳糖（若存在乳糖不耐受）。近年来，低FODMAP（可发酵寡糖、双糖、单糖和多元醇）饮食在IBS管理中受到广泛关注。FODMAP饮食在肠道内被细菌快速发酵，产生气体并增加肠腔渗透压，导致肠道扩张和腹痛。多项随机对照试验（RCT）证实，低FODMAP饮食可显著缓解约50%-70%IBS患者的腹痛和腹胀症状。实施低FODMAP饮食通常分为三个阶段：严格限制期（2-6周）、重新引入期和个性化维持期。建议在营养师指导下进行，以避免营养缺乏。此外，增加膳食纤维的摄入对部分患者有益，尤其是便秘型IBS。可溶性纤维（如车前草、聚卡波非钙）能通过吸收水分增加粪便体积，软化粪便，且不易发酵产生气体，对缓解腹痛和排便困难效果较好。不溶性纤维（如麸皮）可能增加气体产生和腹胀，加重腹痛，应谨慎使用。2.生活方式干预规律的运动可促进肠道蠕动，减轻腹胀和腹痛，同时有助于缓解焦虑情绪。建议患者每周进行至少3-4次、每次20-30分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳）。充足的睡眠和良好的压力管理同样至关重要。腹式呼吸训练、瑜伽、冥想等放松技巧可通过调节自主神经系统功能，降低内脏敏感性，从而减轻腹痛。3.心理治疗鉴于脑-肠轴在IBS发病中的核心作用，心理治疗已成为中重度IBS合并腹痛的重要手段。认知行为疗法（CBT）通过纠正患者对疾病的错误认知和应对方式，打破“焦虑-疼痛”的恶性循环，被证实对腹痛有长期缓解作用。肠道定向催眠治疗是一种专门针对功能性胃肠病的心理干预方法，通过暗示和放松技术调节脑-肠功能，临床研究显示其对腹痛的缓解率可达50%-80%，且疗效持久。其他如动力性心理治疗、正念减压疗法等也有一定疗效。七、药物治疗进展与应用药物治疗是缓解IBS腹痛症状的重要手段，应根据患者的IBS亚型和症状特点选择针对性的药物。1.解痉药解痉药通过作用于平滑肌细胞的离子通道或神经受体，抑制平滑肌过度收缩，从而缓解腹痛和排便紧迫感。常用的解痉药包括：抗胆碱能药：如阿托品、普鲁本辛。由于副作用较多（口干、排尿困难、视力模糊），目前临床应用较少。抗胆碱能药：如阿托品、普鲁本辛。由于副作用较多（口干、排尿困难、视力模糊），目前临床应用较少。钙通道阻滞剂：如匹维溴铵、奥替溴铵。这类药物对胃肠道平滑肌具有高度选择性，无心血管系统副作用，安全性较好。奥替溴铵作为高选择性钙通道阻滞剂，可有效缓解IBS患者的腹痛、腹胀和排便紊乱，是国内外指南推荐的一线治疗药物。钙通道阻滞剂：如匹维溴铵、奥替溴铵。这类药物对胃肠道平滑肌具有高度选择性，无心血管系统副作用，安全性较好。奥替溴铵作为高选择性钙通道阻滞剂，可有效缓解IBS患者的腹痛、腹胀和排便紊乱，是国内外指南推荐的一线治疗药物。肽类受体拮抗剂：如曲美布汀。具有双向调节肠道动力的作用，对腹痛和腹泻便秘交替型IBS有一定疗效。肽类受体拮抗剂：如曲美布汀。具有双向调节肠道动力的作用，对腹痛和腹泻便秘交替型IBS有一定疗效。2.脑-肠轴调节剂5-HT3受体拮抗剂：如昂丹司琼、阿洛司琼。主要用于IBS-D患者，通过延缓结肠转运和抑制内脏敏感性来缓解腹泻和腹痛。阿洛司琼因存在缺血性结肠炎风险，使用受限。5-HT3受体拮抗剂：如昂丹司琼、阿洛司琼。主要用于IBS-D患者，通过延缓结肠转运和抑制内脏敏感性来缓解腹泻和腹痛。阿洛司琼因存在缺血性结肠炎风险，使用受限。5-HT4受体激动剂：如普芦卡普利。主要用于IBS-C患者，可促进结肠蠕动，缓解便秘，同时具有一定的内脏镇痛作用。5-HT4受体激动剂：如普芦卡普利。主要用于IBS-C患者，可促进结肠蠕动，缓解便秘，同时具有一定的内脏镇痛作用。3.分泌调节剂鸟苷酸环化酶-C激动剂：利那洛肽和普卡那肽。这类药物不仅可促进肠液分泌，缓解便秘，还能通过激活内脏传入神经上的C受体，抑制痛觉信号传导，显著降低IBS-C患者的腹痛评分。利那洛肽是目前治疗IBS-C合并腹痛的有效药物。鸟苷酸环化酶-C激动剂：利那洛肽和普卡那肽。这类药物不仅可促进肠液分泌，缓解便秘，还能通过激活内脏传入神经上的C受体，抑制痛觉信号传导，显著降低IBS-C患者的腹痛评分。利那洛肽是目前治疗IBS-C合并腹痛的有效药物。氯离子通道激动剂：如鲁比前列酮。主要用于IBS-C，通过激活氯离子通道促进肠液分泌，软化粪便，对腹痛也有一定改善作用。氯离子通道激动剂：如鲁比前列酮。主要用于IBS-C，通过激活氯离子通道促进肠液分泌，软化粪便，对腹痛也有一定改善作用。4.外周阿片受体调节剂这是一类新型药物，作用于外周μ-阿片受体，调节肠道感觉和动力。μ-阿片受体拮抗剂：如爱维莫潘、纳地索啶。它们不能透过血脑屏障，可阻断外周μ受体对肠道动力的抑制和疼痛信号的增强，对非便秘型IBS（尤其是IBS-D）的腹痛和腹泻有较好疗效。μ-阿片受体拮抗剂：如爱维莫潘、纳地索啶。它们不能透过血脑屏障，可阻断外周μ受体对肠道动力的抑制和疼痛信号的增强，对非便秘型IBS（尤其是IBS-D）的腹痛和腹泻有较好疗效。μ-阿片受体部分激动剂/δ-阿片受体拮抗剂：如艾洛昔布韦（Eluxadoline，注：因安全性问题在某些地区受限，此处仅作机制阐述）。具有双向调节作用，既能抑制肠道过度分泌，又能缓解腹痛。μ-阿片受体部分激动剂/δ-阿片受体拮抗剂：如艾洛昔布韦（Eluxadoline，注：因安全性问题在某些地区受限，此处仅作机制阐述）。具有双向调节作用，既能抑制肠道过度分泌，又能缓解腹痛。5.神经调节剂对于常规药物治疗无效的中重度腹痛患者，低剂量的抗抑郁药是重要的选择。这类药物并非主要用于治疗抑郁，而是利用其镇痛和调节内脏敏感性的作用。三环类抗抑郁药（TCA）：如阿米替林、去甲替林。通常使用剂量为常规抗抑郁剂量的1/4或1/2。TCA具有中枢和外周镇痛作用，可降低内脏敏感性，并延长肠道转运时间，对IBS-D和IBS-M患者尤为适用。常见副作用为嗜睡、口干、体重增加。三环类抗抑郁药（TCA）：如阿米替林、去甲替林。通常使用剂量为常规抗抑郁剂量的1/4或1/2。TCA具有中枢和外周镇痛作用，可降低内脏敏感性，并延长肠道转运时间，对IBS-D和IBS-M患者尤为适用。常见副作用为嗜睡、口干、体重增加。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：如帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰。适用于伴有明显焦虑、抑郁或便秘倾向的IBS患者。副作用包括恶心、失眠、性功能障碍。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：如帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰。适用于伴有明显焦虑、抑郁或便秘倾向的IBS患者。副作用包括恶心、失眠、性功能障碍。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：如度洛西汀。同样具有中枢镇痛作用，对伴有焦虑抑郁的慢性疼痛效果较好。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：如度洛西汀。同样具有中枢镇痛作用，对伴有焦虑抑郁的慢性疼痛效果较好。下表总结了IBS合并腹痛的主要药物选择及特点：药物类别代表药物适用IBS亚型作用机制推荐等级解痉药奥替溴铵、匹维溴铵IBS-D,IBS-C,IBS-M钙通道阻滞，松弛平滑肌一线推荐分泌调节剂利那洛肽、鲁比前列酮IBS-C促进肠液分泌，降低内脏敏感性一线推荐(IBS-C)5-HT3拮抗剂昂丹司琼、雷莫司琼IBS-D减慢肠道转运，抑制内脏敏感性二线推荐外周阿片拮抗剂纳地索啶IBS-D阻断外周μ受体，减少分泌和疼痛二线推荐神经调节剂阿米替林(低剂量)IBS-D,IBS-M中枢镇痛，降低内脏敏感性二线/三线推荐益生菌多种菌株各型调节菌群，降低黏膜低度炎症辅助治疗6.益生菌与抗生素益生菌可通过调节肠道菌群平衡、增强肠道屏障功能、降低内脏敏感性来缓解IBS症状。某些特定菌株（如Bifidobacteriuminfantis35624,Lactobacillusplantarum299v）在缓解腹痛和腹胀方面显示出一定疗效。建议根据患者具体情况选择合适的菌株，疗程通常为4-8周。利福昔明是一种广谱、肠道几乎不吸收的抗生素。对于IBS-D或腹胀明显的患者，利福昔明可调节肠道菌群结构，减少产氢和产甲烷菌，从而显著缓解腹胀、腹泻和腹痛。其安全性良好，耐药性风险低。八、难治性腹痛的处理临床上约有10%-20%的IBS患者经过常规药物和饮食治疗后症状仍无明显缓解，被称为难治性IBS。对于这类患者，建议转诊至具有多学科协作（MDT）能力的功能性胃肠病中心。在难治性腹痛的管理中，应重新评估诊断的准确性，排除被忽视的器质性疾病（如胆汁酸腹泻、小肠细菌过度生长、胰腺外分泌功能不全等）。必要时重复进行内镜检查或新的影像学检查。对于确诊为难治性IBS的患者，治疗策略应更加积极和多元化。小剂量三环类抗抑郁药或SNRI类药物往往是此时的首选药物。若抗抑郁药无效，可考虑使用阿片类药物。但鉴于阿片类药物有成瘾风险、加重便秘及诱发narcoticbowelsyndrome（阿片样肠综合征）的风险，共识强烈建议仅在所有其