癫痫持续状态诊疗专家共识（2026版）

癫痫持续状态诊疗专家共识（2026版）随着神经科学领域的飞速发展，癫痫持续状态作为神经科常见的急危重症，其诊疗理念在过去数年间经历了显著的更新与迭代。为了进一步规范临床操作，提高救治成功率，改善患者预后，基于最新的循证医学证据及临床实践经验，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构医师提供科学、规范、可操作的诊疗指导建议，涵盖从院前急救到院内综合管理的全流程，强调早期干预、精准治疗及多学科协作的重要性。一、定义与分类的更新维度在临床实践中，对于癫痫持续状态的精准定义是启动及时治疗的前提。2026版共识在沿用国际抗癫痫联盟（ILAE）核心定义的基础上，结合临床实际操作性进行了细化。1.时间维度的重新界定传统定义将癫痫持续状态描述为癫痫发作持续超过30分钟或反复发作且意识未恢复。然而，鉴于神经元损伤往往在短时间内发生，本共识强调“时间T1”与“时间T2”的双重概念。T1（急诊干预时间点）：指癫痫发作持续超过5分钟。此时，大多数自限性发作已停止，若发作仍在继续，则极有可能发展为持续状态，需立即启动急救药物治疗。T2（神经元损伤时间点）：指发作持续超过30分钟。此时，神经元开始出现不可逆的生化及病理改变，临床需采取更激进的措施（如麻醉治疗）以保护脑功能。2.临床分类的精细化依据发作临床表现及脑电图特征，将癫痫持续状态分为以下三大类，以便于分层处理：惊厥性癫痫持续状态（CSE）：表现为明显的肢体抽搐，分为全面性（强直-阵挛）和局灶性。此类患者病情最危急，气道风险高，需优先处理。非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）：缺乏明显的肢体抽搐，表现为意识障碍、精神行为异常或感觉改变。诊断高度依赖脑电图监测，易漏诊误诊。超级难治性癫痫持续状态（SRSE）：指在使用麻醉剂治疗24小时后，发作仍未停止或复发（包括麻醉剂减量或停药后复发）。此类情况预后极差，往往需要多种药物联合及辅助治疗手段。二、病理生理机制与药物耐受性理解深入理解癫痫持续状态的病理生理机制，对于解释为何随时间推移治疗难度加大至关重要。临床医师需认识到，癫痫持续状态并非单纯的“电活动持续”，而是一个动态的分子生物学演变过程。1.受体trafficking与药物敏感性改变发作初期，突触后膜GABA-A受体介导的抑制性作用占主导，此时苯二氮卓类药物效果显著。随着发作时间延长（T1之后），GABA-A受体发生内吞，导致抑制性作用减弱；同时，NMDA受体介导的兴奋性作用增强并发生磷酸化，导致神经元兴奋性异常增高。这种“受体转换”机制是后期苯二氮卓类药物耐药、以及需要使用NMDA受体拮抗剂（如右美托咪定辅助）或麻醉剂的理论基础。2.遗传表达的动态变化持续发作可立即诱导早期即刻基因（如c-fos,c-jun）的表达，进而改变下游靶基因的转录。这些改变涉及神经递质合成、受体亚基组成及细胞凋亡相关蛋白，导致神经网络重构，形成“自我维持”的异常放电环。这提示临床治疗中，尽早打破这一恶性循环比单纯控制症状更为重要。3.神经元损伤与全身并发症持续放电导致的兴奋性毒性可引起钙离子内流，激活蛋白酶和脂质过氧化反应，最终导致神经元坏死或凋亡。此外，全身性的强直-阵挛发作会引起严重的交感神经风暴，导致儿茶酚胺激增，进而引发心律失常、高血压危象、肺水肿、横纹肌溶解及高热，这些全身性并发症往往比脑损伤本身更直接危及生命。三、诊断与综合评估策略快速、准确的评估是成功救治的第一步。诊断过程应遵循“边治疗边检查”的原则，切忌因等待检查结果而延误急救。1.临床病史采集重点询问既往癫痫病史、发作类型、用药依从性及近期血药浓度；本次发作的诱因（如停药、感染、睡眠剥夺、酒精戒断、精神刺激）；以及心脑血管病史。2.急诊辅助检查清单在建立静脉通道的同时，必须完成以下基础检查，以鉴别继发性病因及评估内环境稳定性。检查项目临床目的紧急程度指尖血糖排除低血糖引起的抽搐（低血糖需立即处理）立即常规心电图排除心律失常、长QT综合征等心源性因素立即动脉血气分析评估酸碱平衡、氧合及通气功能紧急血清电解质排除低钠、低钙、低镁等电解质紊乱紧急抗癫痫药物血药浓度评估是否存在药物中毒或剂量不足尽快全血细胞计数评估感染、贫血及血小板状况尽快毒物筛查怀疑药物中毒或物质滥用时进行视情况头颅CT（非增强）排除脑出血、脑肿瘤、大面积脑梗死等结构性病变尽快（病情稳定后）3.脑电图监测的核心地位脑电图是确诊非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）以及指导麻醉剂滴定的“金标准”。指征：凡是发作后意识未恢复至基线水平、疑似NCSE、接受麻醉剂治疗的患者，均应尽快进行视频脑电图监测。判断标准：依据Salzburg标准，脑电图表现需满足特定的频率、形态及演变规律，并结合临床表现进行综合判读。对于已使用肌松剂的患者，脑电图是唯一的监测手段。四、分阶段规范化治疗流程本共识强调“时间就是大脑”，制定了基于时间轴的标准化治疗路线图。治疗分为三个阶段：初始治疗、第二阶段治疗及第三阶段治疗。第一阶段：初始治疗（0-15分钟）目标：迅速终止临床发作，防止进展为脑损伤。1.气道与生命支持：保持气道通畅，防止误吸。给予吸氧，维持血氧饱和度>94%。保持气道通畅，防止误吸。给予吸氧，维持血氧饱和度>94%。建立大孔径静脉通路。若静脉通路建立困难，可立即考虑骨髓内给药（IO）或咪达唑仑肌注。建立大孔径静脉通路。若静脉通路建立困难，可立即考虑骨髓内给药（IO）或咪达唑仑肌注。监测生命体征（血压、心率、血氧、呼吸）。监测生命体征（血压、心率、血氧、呼吸）。2.首选药物——苯二氮卓类：咪达唑仑：推荐作为院前或静脉未建立时的首选。肌注剂量：成人0.1-0.2mg/kg（最大10mg），儿童0.2mg/kg。起效快，生物利用度高。劳拉西泮：若静脉通路已建立，为院内首选。静脉推注剂量：0.1mg/kg（最大4mg），推注速度不超过2mg/min。其作用时间长于地西泮，再发风险低。地西泮：若无劳拉西泮，可替代使用。静脉推注剂量：0.15-0.2mg/kg（最大10mg）。需注意其呼吸抑制风险较高且半衰期短。注：若初始治疗失败，发作持续超过15分钟，立即进入第二阶段。注：若初始治疗失败，发作持续超过15分钟，立即进入第二阶段。第二阶段：第二阶段治疗（15-60分钟）目标：防止复发，控制持续存在的发作活动。通常需使用长效抗癫痫药物（AEDs）。1.药物选择策略：本共识推荐以下任一药物作为二线治疗，选择依据包括患者合并症、药物相互作用及医院备药情况。药物名称推荐剂量与用法起效时间主要优势与注意事项丙戊酸钠(VPA)负荷量20-40mg/kg（或按体重25-30mg/kg），静脉推注，速度3-5mg/kg/min3-5min广谱，对肝药酶无诱导。禁忌于急性肝炎、严重胰腺炎、线粒体病。需监测血氨。左乙拉西坦(LEV)负荷量20-60mg/kg（最大3000-4000mg），静脉推注，15分钟内推完3-5min安全性高，无严重相互作用，不影响呼吸。肾功能不全者需减量。磷苯妥英(Fos-PHT)剂量15-20PE/kg（最大1500PE），静脉推注，速度<150PE/min10-20min优于传统苯妥英钠，无局部刺激，心血管稳定性相对较好。需监测血压及心电图。2.注意事项：在给予第二阶段药物时，应持续脑电监测。在给予第二阶段药物时，应持续脑电监测。若在给予一种足量药物后发作仍未控制，可考虑追加第二种第二阶段药物，但需警惕累积毒性。若在给予一种足量药物后发作仍未控制，可考虑追加第二种第二阶段药物，但需警惕累积毒性。准备气管插管及呼吸支持设备，因为病情随时可能恶化。准备气管插管及呼吸支持设备，因为病情随时可能恶化。注：若第二阶段治疗失败，发作持续超过60分钟，或出现难治性癫痫持续状态（RSE），立即进入第三阶段。注：若第二阶段治疗失败，发作持续超过60分钟，或出现难治性癫痫持续状态（RSE），立即进入第三阶段。第三阶段：第三阶段治疗（>60分钟）目标：通过麻醉药物诱导爆发抑制或脑电静息，以最大程度降低脑代谢率，保护神经元。此阶段必须在重症监护病房（ICU）进行，并需持续呼吸机支持。1.治疗前提：气管插管，机械通气。气管插管，机械通气。建立有创动脉血压监测及中心静脉压监测。建立有创动脉血压监测及中心静脉压监测。持续视频脑电图监测。持续视频脑电图监测。2.麻醉药物选择：药物名称推荐方案维持目标副作用监测咪达唑仑（Midaz）负荷量0.2-0.3mg/kg，随后维持0.05-0.4mg/kg/h爆发抑制（间隔5-10秒）或脑电静息耐受性产生快（数小时内），需频繁加量。低血压、戒断症状。丙泊酚负荷量1-2mg/kg，随后维持30-200μg/kg/min爆发抑制或脑电静息起效快，清除快。主要风险：丙泊酚输注综合征（PRIS）——高甘油三酯、酸中毒、横纹肌溶解，大剂量或长期使用（>48h）风险剧增。硫喷妥钠/戊巴比妥硫喷妥钠2-5mg/kg推注，维持3-5mg/kg/h脑电静息极强效，显著抑制心血管功能，需强效升压药支持。适用于其他药物无效时。3.治疗持续时间与减量：建议维持治疗至少24-48小时，直至脑电图上无痫样放电持续24小时以上。建议维持治疗至少24-48小时，直至脑电图上无痫样放电持续24小时以上。减量应缓慢进行，每6-12小时减少剂量25%或降低输注速度，同时密切观察脑电图及临床反应。若减量过程中复发，需恢复至上一控制剂量并维持更长时间。减量应缓慢进行，每6-12小时减少剂量25%或降低输注速度，同时密切观察脑电图及临床反应。若减量过程中复发，需恢复至上一控制剂量并维持更长时间。五、超级难治性癫痫持续状态（SR）的应对策略当麻醉药物治疗失败后，即进入超级难治性阶段。此时常规药物往往无效，需采取多模态的综合治疗手段。1.免疫调节治疗对于自身免疫性脑炎（如抗NMDAR脑炎、LGI1抗体脑炎）导致的SRSE，或原因不明的SRSE，应尽早启动免疫治疗。一线方案：甲泼尼龙冲击治疗（1000mg/d，连用3-5天）联合静脉注射免疫球蛋白（IVIG，0.4g/kg/d，连用5天）。二线方案：若效果不佳，可考虑血浆置换（PLEX）或利妥昔单抗。2.生酮饮食对于难治性癫痫患者，生酮饮食（KD）是重要的辅助疗法。在ICU环境下，可通过无创方式启动生酮饮食（如4:1比例），并严格监测血糖、酮体及酸碱平衡。生酮饮食通过改变能量代谢底物，可能产生抗惊厥作用。3.神经调控技术迷走神经刺激（VNS）：尽管主要用于慢性癫痫，但在SRSE中，经皮植入或体外刺激参数调整（如快速磁刺激）可能有助于终止发作。电抽搐治疗（ECT）：极少数情况下，对于药物治疗无效且无禁忌症的严重抑郁合并SRSE患者，ECT可能作为一种尝试性治疗手段。4.持续肾脏替代治疗（CRRT）对于合并严重酸中毒、高热、急性肾损伤或需清除某些致痫性毒物的患者，CRRT不仅可维持内环境稳定，还可清除部分炎症介质，有助于控制发作。5.外科手术评估对于明确的局灶性结构性病因（如脑皮质发育不良、肿瘤、血管畸形）所致的SRSE，若内科治疗无效且患者条件允许，可进行紧急外科评估，包括病灶切除术、胼胝体切开术或多点软膜下横切术（MST）。六、特殊人群的诊疗考量不同生理人群的药代动力学及对药物的耐受性存在差异，需个体化调整。1.儿童患者病因：热性惊厥、遗传性癫痫、中枢神经系统感染是常见原因。药物选择：苯二氮卓类及苯巴比妥仍是重要药物。左乙拉西坦因安全性高，在儿童中应用日益广泛。剂量：严格按体重计算，注意药物对发育中脑组织的潜在长期影响。2.老年患者特点：常伴有多种基础疾病（心衰、房颤、COPD），肝肾功能减退，药物清除率下降。药物选择：首选左乙拉西坦或丙戊酸（需监测肝功）。慎用苯妥英钠（心血管副作用大）及高剂量苯二氮卓类（呼吸抑制、过度镇静、跌倒风险）。目标：以控制发作且不严重干扰意识状态为宜，避免过度治疗。3.妊娠期妇女致畸性：需权衡母体安全与胎儿风险。丙戊酸及苯妥英钠致畸风险较高，但在危及生命时可使用。监测：密切监测胎儿心率，预防早产。多学科协作：需产科、麻醉科、神经科共同管理。七、并发症防治与综合管理癫痫持续状态的死亡率和致残率很大程度上取决于并发症的防控。1.神经系统并发症脑水肿：尤其是弥漫性脑水肿或半球肿胀，可导致颅内高压。治疗包括抬高床头、过度通气（短期）、甘露醇或高渗盐水。认知功能损害：发作控制后应尽早进行认知康复评估。2.全身性并发症呼吸系统：吸入性肺炎是常见死因。需加强气道管理，必要时行支气管镜吸痰，根据药敏结果选用抗生素。心血管系统：交感风暴可导致应激性心肌病（Takotsubo心肌病）。需监测肌钙蛋白及超声心动图，对症支持治疗。骨骼肌肉系统：横纹肌溶解可导致急性肾衰竭（ARF）。治疗包括充分水化、碱化尿液，监测CK及尿量。凝血功能：长期卧床及感染可能导致DIC或肺栓塞。需预防性使用抗凝药物（如低分子肝素），但需权衡颅内出血风险。八、预后评估与长期管理1.预后评估工具建议在入院早期使用标准化评分系统预测预后，以指导治疗强度及家属沟通。STESS（癫痫持续状态严重程度评分）：基于意识水平、发作类型、年龄、病史。分数越高，死亡率越高。EMSE（基于病因的死亡率评分）：侧重于病因（如缺氧性脑病预后极差）、年龄、脑电图表现。2.长期抗癫痫治疗策略发作控制后，需重新评估患者的长期抗癫痫治疗方案（AEDs）。病因治疗：针对基础病因（如脑炎、肿瘤、代谢病）进行根治性治疗。药物转换：将急救药物转换为口服，尽量保持单药治疗或合理的多药联合。依从性管理：加强患者教育，避免擅自停药。3.随访与康复建立完善的随访机制，包括定期脑电图复查、血药浓度监测、认