多发性硬化合并疼痛管理专家共识（2026版）

多发性硬化合并疼痛管理专家共识（2026版）前言多发性硬化是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘为主要病理特征的自身免疫性疾病，病程长且致残率高。随着疾病修饰治疗（DMT）的进步，患者的生存期显著延长，但疾病本身带来的各种症状管理，尤其是疼痛问题，日益成为临床关注的焦点。疼痛不仅是MS最常见的症状之一，也是导致患者生活质量下降、睡眠障碍、抑郁焦虑及疲劳感加重的重要因素。据统计，约50%至80%的MS患者在病程中会经历不同程度的疼痛，且疼痛表现形式复杂多样，涉及神经病理性疼痛、伤害性疼痛及混合性疼痛等多种机制。鉴于疼痛管理在MS整体治疗中的核心地位，以及近年来疼痛治疗领域新证据的不断涌现，为了规范临床诊疗行为，优化疼痛管理策略，特制定本专家共识。本共识旨在基于循证医学证据，结合临床实践经验，为神经科医生、康复科医生及疼痛科医生提供一套科学、系统、可操作的MS合并疼痛管理指导方案。一、流行病学与疾病负担多发性硬化合并疼痛的流行病学数据在不同研究中存在差异，这主要与研究人群的病程、亚型以及疼痛评估工具的不同有关。总体而言，疼痛在MS患者中的普遍性极高。研究表明，在欧洲和北美的MS人群中，疼痛的总体患病率波动在55%至65%之间，而在病程超过10年的患者中，这一比例可上升至80%以上。疼痛给MS患者带来了沉重的多维负担。在生理层面，持续的疼痛会导致躯体活动受限，加重痉挛状态和平衡障碍，进而影响日常生活活动能力（ADL）。在心理层面，慢性疼痛与情绪障碍存在显著的双向关联。MS合并疼痛患者中，抑郁和焦虑的检出率显著高于无疼痛患者，疼痛程度越重，心理评分越差。此外，疼痛严重干扰睡眠结构，导致入睡困难、睡眠维持障碍及早醒，而睡眠不足又会反过来降低痛阈，形成“疼痛-失眠-疼痛加剧”的恶性循环。在社会经济层面，疼痛导致的工作能力丧失和医疗资源消耗不容忽视。因此，早期识别、精准评估并有效干预MS相关疼痛，是改善患者长期预后及回归社会的关键环节。二、病理生理学机制MS合并疼痛的机制复杂，尚未完全阐明，但目前公认涉及中枢神经系统的脱髓鞘、轴索丢失、神经胶质细胞激活以及神经可塑性改变等多种病理过程。根据机制的不同，主要可分为中枢神经病理性疼痛和继发性伤害性疼痛。中枢神经病理性疼痛是MS最具特征性的疼痛类型，主要由脊髓或脑内的脱髓鞘斑块引起。当传入神经纤维受损时，神经元出现异位放电，导致中枢敏化。这种敏化现象表现为脊髓背角神经元对正常或阈下刺激产生反应过度，即痛觉超敏和痛觉过敏。此外，中枢抑制性通路（如下行抑制系统）的功能减弱，也是导致疼痛持续的重要原因。视觉诱发电位及功能磁共振成像研究显示，三叉神经痛等典型MS相关疼痛患者常存在脑干神经核团功能的异常。伤害性疼痛则多源于MS导致的运动系统功能障碍。例如，肌张力异常增高引起的痉挛性疼痛，以及因长期运动受限、姿势异常导致的骨骼肌肉劳损、压疮和关节挛缩痛。此外，膀胱功能障碍引起的输尿管反流或感染也可引发内脏痛。值得注意的是，MS患者常合并存在上述两种机制，即混合性疼痛，这增加了临床诊断和治疗的难度。三、疼痛分类与临床表现为了实施精准治疗，临床医生必须准确识别MS患者疼痛的具体类型。根据临床表现及病理生理基础，MS相关疼痛主要分为以下几类：1.典型中枢神经病理性疼痛此类疼痛直接由脱髓鞘斑块引起，具有神经病理性疼痛的典型特征，如烧灼感、针刺感、电击感、蚁走感等，常伴有感觉异常或感觉减退。三叉神经痛（TN）：MS患者合并TN的发生率约为2%至5%，远高于普通人群。与特发性TN不同，MS相关TN通常双侧发病，发病年龄较轻，且常缺乏明确的血管压迫证据。疼痛分布区域严格限于三叉神经分支，以第2、第3支多见，表现为骤发、骤停、闪电样、刀割样剧痛，触发点明显，洗脸、刷牙等日常动作即可诱发。Lhermitte征（触电感）：这是一种短暂性的电击样感觉异常，通常在颈部屈曲时诱发，电流感从颈部沿脊柱向背部或四肢放射。这反映了颈髓后索的脱髓鞘病变。虽然多数患者将其描述为不适而非剧烈疼痛，但在部分敏感患者中可引发强烈的痛感。痛性痉挛：表现为肢体（尤其是下肢）突发的、不自主的、痛性肌肉强直收缩，持续时间从数秒到数分钟不等，常由运动、情绪激动或皮肤刺激诱发。这是MS极为常见的疼痛症状，严重影响患者的行走和站立能力。肢体神经病理性疼痛：表现为四肢远端对称性或非对称性的持续钝痛、烧灼痛或紧束感，夜间往往加重，导致患者痛醒。2.肌肉骨骼与伤害性疼痛此类疼痛与继发于神经功能缺损的骨骼肌肉系统改变有关。此类疼痛与继发于神经功能缺损的骨骼肌肉系统改变有关。痉挛相关性疼痛：持续的肌张力增高导致肌肉疲劳、酸胀和深部疼痛。这种慢性背景性疼痛不同于急性的痛性痉挛，往往在休息或清晨时更为明显。张力性疼痛：由于异常姿势维持、肌力不平衡导致的关节、韧带及软组织的慢性劳损。例如，偏瘫步态导致的髋膝关节过度使用性疼痛。压疮与感染痛：长期卧床或感觉障碍导致的皮肤破溃及深部组织感染引起的疼痛。3.头痛研究发现，MS患者偏头痛和紧张型头痛的患病率均高于健康对照组。其机制可能与脑干脱髓鞘影响痛觉调制中枢，以及疾病修饰治疗药物的副作用有关。四、诊断与评估体系全面、系统的评估是MS疼痛管理的基础。评估应遵循“生物-心理-社会”医学模式，不仅关注疼痛的生理特性，还需评估其对心理功能和生活质量的影响。1.病史采集详细的病史采集是诊断的关键。应重点询问疼痛的部位、性质、发作频率、持续时间、诱发及缓解因素、加重及减轻因素（如天气变化、压力）。需特别注意疼痛与MS病程的关系，以及目前DMT药物的使用情况，因为某些干扰素类药物可能诱发或加重头痛和肢体疼痛。2.体格检查与神经系统检查除常规内科检查外，需进行细致的神经系统检查，寻找感觉障碍平面、肌张力增高程度、病理征等定位体征，以判断疼痛是否与MS病灶相符。对于骨骼肌肉疼痛，需评估关节活动度、肌肉压痛点和脊柱形态。3.量表评估工具推荐使用多维度量表进行综合评估：疼痛强度评估：视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）简单易行，适用于快速筛查。疼痛性质评估：神经病理性疼痛量表（DN4）或疼痛DETECT量表（PDQ）有助于鉴别神经病理性疼痛与伤害性疼痛。DN4评分≥4分提示神经病理性疼痛可能性大。综合影响评估：简明疼痛量表（BPI）不仅评估疼痛强度，还涵盖了对生活功能、情绪、睡眠等干扰程度的评估，推荐作为随访工具。专项评估：对于痉挛性疼痛，推荐使用改良Ashworth量表（MAS）评估肌张力，使用痉挛NRS评估疼痛频率和强度。下表总结了MS常见疼痛类型的特征及推荐评估工具：疼痛类型临床特征推荐评估量表鉴别诊断要点三叉神经痛电击样、触诱发、单侧或双侧NRS,BPI牙髓炎、颞下颌关节紊乱、特发性TN（血管压迫）肢体神经病理性痛烧灼感、麻木感、夜间痛DN4,NRS,BPI坐骨神经痛、周围神经病变、腰椎管狭窄痛性痉挛突发剧痛、肌肉僵硬、短暂NRS,痉挛频率日记强直性肌营养不良、运动神经元病慢性痉挛痛持续酸痛、紧束感、运动后加重MAS,NRS,BPI纤维肌痛综合征、局部肌筋膜炎紧张型/偏头痛搏动性或紧缩性、伴恶心畏光HIT-6,MIDAS眼源性头痛、高血压性头痛五、综合管理原则MS合并疼痛的管理应遵循多学科协作（MDT）、个体化治疗和长程管理的原则。治疗目标不仅仅是降低疼痛评分，更重要的是改善功能状态、睡眠质量和心理健康水平。1.治疗目标设定首要目标：将疼痛强度降低至VAS评分≤3分，或至少降低50%以上。次要目标：改善睡眠，减少夜间痛醒；增加日常活动能力；降低抑郁焦虑评分；减少因疼痛导致的急诊就医。2.治疗阶梯策略根据疼痛类型和严重程度，采取阶梯式治疗方案：第一步：非药物治疗。包括患者教育、物理治疗、心理干预等。适用于所有类型的轻中度疼痛，或作为药物治疗的辅助。第二步：一线药物治疗。针对特定疼痛类型选择口服药物。第三步：二线/三线药物治疗或介入治疗。当一线药物无效或副作用不耐受时考虑，包括联合用药、神经调控或局部注射。3.治疗过程中的监测治疗启动后，应每2-4周进行一次随访，评估疗效（NRS评分变化）和安全性（药物不良反应）。一旦病情稳定，可每3个月进行一次全面评估。六、药物治疗策略药物治疗是MS相关疼痛管理的基石。选择药物时，必须明确疼痛的病理生理机制，遵循“对症下药”的原则。1.中枢神经病理性疼痛的药物治疗抗癫痫药：加巴喷丁/普瑞巴林：作为一线推荐。它们通过调节电压门控钙通道，减少神经递质释放，从而抑制异常放电。普瑞巴林起效更快，剂量调整更为方便。推荐起始剂量为普瑞巴林75mg每日2次，或加巴喷丁100mg每晚1次，根据疗效和耐受性逐渐滴定至有效剂量。常见副作用为口干、头晕、外周水肿及体重增加。卡马西平/奥卡西平：是治疗MS相关三叉神经痛的首选药物。由于卡马西平具有骨髓抑制风险和严重的皮疹风险（Stevens-Johnson综合征），使用期间需严密监测血常规。奥卡西平安全性相对较好，药物相互作用更少，可作为替代选择。抗抑郁药：阿米替林：三环类抗抑郁药（TCA），虽然属于老药，但在治疗神经病理性疼痛方面证据确凿。尤其适用于伴有睡眠障碍的患者。由于其抗胆碱能作用（口干、便秘、尿潴留）及心脏毒性，老年患者及伴有前列腺增生、青光眼者需慎用。推荐起始剂量10-12.5mg睡前服用。度洛西汀/文拉法辛：5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），安全性优于TCA，常作为二线药物，尤其适用于合并抑郁焦虑的MS患者。2.痉挛相关性疼痛的药物治疗巴氯芬：是GABA-B受体激动剂，是治疗MS痉挛的一线药物。它能有效减少屈肌和伸肌的痉挛，缓解痛性痉挛。口服给药需逐步滴定，以避免嗜睡和肌无力。对于顽固性局限性痉挛，可考虑鞘内巴氯芬泵（ITB）治疗，能以极小剂量获得显著疗效且全身副作用小。替扎尼定：中枢性α2肾上腺素受体激动剂，具有抗痉挛和轻度镇痛作用。适用于不能耐受巴氯芬或合并失眠的患者（因其具有镇静作用）。需注意监测肝功能及血压。3.其他辅助药物大麻素：近年来，基于大麻的药物（如Nabiximols）在多个国家获批用于改善MS相关的痉挛和神经病理性疼痛。对于传统治疗无效的难治性疼痛，可谨慎考虑使用。需关注其对认知功能的影响及潜在的精神依赖风险。阿片类药物：一般不作为MS慢性神经病理性疼痛的一线治疗。仅在非阿片类药物无效且疼痛剧烈严重影响生活时，作为短期补救治疗使用。必须严格评估成瘾风险，并签署知情同意书。下表列出了MS疼痛管理的主要药物方案：疼痛类别首选药物（一线）推荐起始剂量常见不良反应备注三叉神经痛卡马西平/奥卡西平卡马西平100-200mg/d头晕、共济失调、皮疹、白细胞减少监测血常规、肝功能肢体神经病理性痛普瑞巴林/加巴喷丁普瑞巴林75mgbid头晕、嗜睡、外周水肿肾功能不全者需减量痛性痉挛/慢性痉挛痛巴氯芬巴氯芬5mgtid肌无力、嗜睡、恶心避免突然停药合并失眠/抑郁的疼痛阿米替林10-12.5mgqn口干、便秘、视物模糊、心动过速闭角型青光眼禁用难治性痉挛痛替扎尼定2mgqn低血压、肝酶升高、口干镇静作用可助眠七、非药物治疗与康复非药物治疗在MS疼痛管理中占据不可替代的地位，尤其对于药物控制不佳或无法耐受药物副作用的患者。非药物治疗具有副作用小、可长期应用的优势。1.物理治疗与康复训练物理治疗是改善痉挛相关性和肌肉骨骼疼痛的核心手段。牵伸训练：规律的、维持性的肌肉牵伸是降低肌张力、预防挛缩的关键。每日对腘绳肌、小腿三头肌、屈髋肌等进行2-3次静态牵伸，每次保持30秒以上，可显著缓解痉挛性疼痛。物理因子治疗：经皮神经电刺激（TENS）对肢体神经病理性疼痛有辅助缓解作用，通过“闸门控制理论”抑制痛觉传入。冷疗可减轻急性炎症期肌肉痉挛和痛性痉挛；热疗（热敷、蜡疗）有助于缓解慢性肌肉紧张和改善血液循环。运动疗法：在康复治疗师指导下进行核心肌群训练、平衡训练及有氧运动（如固定自行车、水中运动）。运动能促进内啡肽释放，改善情绪，从而间接缓解疼痛。2.心理干预慢性疼痛与心理因素密切相关。认知行为疗法（CBT）是目前证据最充分的心理干预手段。CBT通过帮助患者识别并纠正负性认知（如灾难化思维），改善应对策略，从而降低疼痛感知。正念减压疗法（MBSR）也被证明能有效提高疼痛阈值，减少对疼痛的情绪反应。对于合并重度抑郁焦虑的患者，建议转诊精神心理科进行专业诊治。3.针灸与替代医学针灸作为传统医学的一部分，在缓解MS相关神经病理性疼痛和头痛方面显示出一定的疗效。建议由有资质的中医师进行辨证施治。此外，按摩疗法可缓解肌肉紧张，改善淋巴回流，对缓解背部和肢体酸痛有益。八、介入治疗策略对于药物和保守治疗无效的顽固性疼痛，特别是难治性三叉神经痛或严重的局限性痉挛痛，介入治疗是重要的选择。1.神经阻滞与射频消融对于MS相关的三叉神经痛，若药物控制不佳，可考虑进行三叉神经半月节射频热凝术。与经典的三叉神经痛相比，MS患者术后复发率相对较高，且容易累及眼支，操作需更加谨慎。脉冲射频作为一种神经调控技术，对神经的损伤较传统射频小，可作为尝试性选择。2.鞘内药物输注系统对于全身给药副作用大或效果不佳的严重痉挛痛和癌性疼痛样综合征，鞘内植入巴氯芬泵或阿片类药物泵可直接将药物输送至蛛网膜下腔，极大提高疗效并降低全身副作用。3.神经调控技术脊髓电刺激（SCS）通过在脊髓硬膜外腔放置电极，施加电流阻断痛觉信号传导。对于下肢难治性神经病理性疼痛，SCS可提供长期的疼痛缓解。随着技术的发展，高频SCS和BurstSCS在治疗神经病理性疼痛方面展现出更好的前景。九、特殊情况与合并症处理1.妊娠与哺乳期MS患者多为育龄期女性，妊娠期的疼痛管理极具挑战性。原则上，妊娠期应尽量避免使用所有药物。若疼痛难以忍受，需在产科和神经科医生共同指导下选择安全性相对较高的药物。例如，老一代抗癫痫药（如丙戊酸钠）致畸风险高，禁用；加巴喷丁和普瑞巴林风险数据尚不充分，慎用。对于严重的妊娠期三叉神经痛，可考虑三叉神经半月节甘油阻滞或射频治疗。2.老年患者老年MS患者常合并多种基础疾病（如冠心病、前列腺增生、青光眼），肝肾功能减退，药物清除率下降。在制定疼痛方案时，应遵循“小剂量、慢滴定、优先选择非肝肾代谢药物”的原则。例如，避免使用三环类抗抑郁药，首选SNRI或加巴喷丁类药物。3.共病癫痫MS患者本身存在癫痫发作风险。部分抗癫痫止痛药（如卡马西平、加巴喷丁）本身具有抗癫痫作用，较为安全。但在使用巴氯芬或某些抗抑