医学26年：局灶节段性肾小球硬化 查房课件

1本次查房病例概况演讲人2026-05-02目录01.本次查房病例概况07.预后影响因素03.病因与发病机制05.临床表现与诊断鉴别02.疾病概述与流行病学特征04.病理特征与临床分型06.临床治疗策略医学26年：局灶节段性肾小球硬化查房课件各位规培医师、进修医师，今天我们开展肾内科教学查房，本次查房的核心病例是昨日新入院的28岁原发性局灶节段性肾小球硬化（以下简称FSGS）男性患者。我从事肾内科临床工作正好26年，这些年我最直观的感受是，FSGS在我国原发性肾小球疾病中的占比从20年前的不足10%，上升到目前的15%~20%，已经成为中青年肾病综合征、终末期肾病的常见病因，但临床中漏诊、不规范治疗的情况仍十分常见。今天我们就从病例切入，由浅入深系统梳理FSGS的诊疗要点，希望大家有所收获。01本次查房病例概况ONE1基本临床资料患者为28岁男性，因"双下肢水肿伴泡沫尿3个月，加重1周"入院，既往无慢性病史，无长期用药史，无乙肝、丙肝等传染病史，无遗传病家族史，入院查体：BMI24.3kg/m²，血压142/86mmHg，双下肢中度凹陷性水肿，其余查体无异常。2实验室及影像学检查入院后查尿常规：蛋白(+++)，隐血(+)，24小时尿蛋白定量6.8g，血清白蛋白24g/L，血肌酐108μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）78ml/(min1.73m²)，血脂：总胆固醇7.2mmol/L，甘油三酯3.1mmol/L，自身抗体、病毒学指标（乙肝、丙肝、HIV）均为阴性，肾脏超声提示双肾大小、结构正常。3肾活检病理结果入院后第3天完善经皮肾活检，光镜可见24个肾小球，其中4个肾小球出现节段性硬化，1个小球出现球囊粘连，系膜细胞轻度增生，肾小管灶状萎缩，肾间质少量炎症细胞浸润；免疫荧光可见IgM和C3在硬化区呈团块状沉积，其余免疫球蛋白均为阴性；电镜可见脏层上皮细胞足突广泛融合，节段性毛细血管塌陷，符合FSGS病理改变。刚才我们已经梳理完本例患者的全部临床资料，明确了初步诊断，接下来我们先从疾病的基本概念、流行病学特征讲起，帮助大家建立对FSGS的整体认知。02疾病概述与流行病学特征ONE1定义FSGS是一组以肾小球局灶（部分肾小球）、节段性（部分肾小球毛细血管袢）硬化为基本病理特征的肾小球疾病，是肾病综合征常见的病理类型之一，根据病因可分为原发性、继发性两类，我们今天讨论的核心是原发性FSGS，同时也会覆盖常见继发性FSGS的诊疗要点。2流行病学特征我刚参加工作的时候，国内肾活检开展还不普及，FSGS的检出率很低，大家对这个病的认识也不足。根据近年全国肾活检病理登记数据，原发性FSGS占我国原发性肾小球疾病的16%左右，仅次于IgA肾病和膜性肾病，排在第三位；其中约60%的患者表现为肾病综合征，超过30%的患者在确诊后10年内进展至终末期肾病，是目前青壮年尿毒症的主要病因之一。从发病年龄来看，FSGS可发生于任何年龄，青少年、青壮年是高发年龄段，男性发病率略高于女性，这个特点和我们今天的病例也是吻合的。了解了基本概念和流行病学，接下来我们梳理FSGS的病因和发病机制，这是我们理解临床异质性的基础。03病因与发病机制ONE病因与发病机制FSGS的核心损伤靶点是肾小球脏层上皮细胞（足细胞），各种病因导致足细胞损伤脱落，最终引起毛细血管袢塌陷、硬化，目前根据病因可分为两大类：1原发性FSGS原发性FSGS也叫特发性FSGS，目前病因尚未完全明确，近年研究认为循环通透性因子异常、足细胞本身的分子结构异常是主要发病机制，我从业这些年也碰到过家族聚集发病的病例，提示遗传因素也参与了部分原发性FSGS的发病。2继发性FSGS继发性FSGS占所有FSGS的30%~40%，常见的病因分为以下几类：2继发性FSGS2.1感染相关性FSGS最常见的是HIV相关性肾病，此外乙肝病毒、巨细胞病毒感染也可诱发FSGS，我们国家HIV感染发病率低，因此临床最常见的是乙肝病毒相关性FSGS。2继发性FSGS2.2药物毒性相关性FSGS不规范使用非甾体类抗炎药、锂剂，以及部分化疗药物、靶向药物，都可能损伤足细胞诱发FSGS，我曾经碰到过一例长期自行吃头痛粉（含对乙酰氨基酚，属于非甾体类抗炎药）的患者，确诊为药物相关性FSGS，停药后加用对症治疗，尿蛋白很快就降到了正常范围。2继发性FSGS2.3代谢相关性FSGS最常见的是肥胖相关性FSGS，近年随着肥胖人群的增加，这类FSGS的发病率上升非常快，我现在每个月都会碰到1~2例肥胖相关性FSGS，这类患者很多不需要激素免疫抑制剂治疗，减重就可以明显改善尿蛋白。2继发性FSGS2.4遗传性FSGS是由足细胞相关基因突变导致的，大约占儿童FSGS的30%，成人FSGS的10%左右，这类患者对激素免疫抑制剂治疗反应差，预后也更差。2继发性FSGS2.5其他继发性FSGS包括先天性FSGS、肾切除后/糖尿病肾病早期的适应性肾小球高滤过诱发的FSGS等。明确了病因发病机制，接下来我们讲FSGS最核心的内容：病理特征和分型，不同病理类型的预后和治疗差异极大，这也是临床工作的重点。04病理特征与临床分型ONE1基本病理改变FSGS的核心特点就是"局灶、节段"，也就是只有部分肾小球、部分肾小球毛细血管袢发生硬化，这点大家一定要记住，正是因为这个特点，临床上如果肾活检取材不足，很容易漏诊。我工作这么多年，碰到过不下5例第一次肾活检漏诊的病例，都是因为穿到的肾小球刚好都没有病变，报告为微小病变，结果激素治疗无效，重复活检才发现了节段硬化病灶，所以大家一定要记住这个坑。具体病理改变分为三部分：1基本病理改变1.1光镜表现病变呈局灶节段分布，受累肾小球出现部分毛细血管袢硬化，可伴有球囊粘连、节段性毛细血管塌陷，间质可出现灶状纤维化和炎症细胞浸润。1基本病理改变1.2免疫荧光表现特征性改变是IgM和C3在硬化节段呈团块状沉积，非硬化区域一般没有明显免疫复合物沉积。1基本病理改变1.3电镜表现可见足突广泛融合，受累节段足细胞脱落、基底膜塌陷，硬化区可见电子致密物沉积。2哥伦比亚分型及临床意义目前国际通用的是哥伦比亚分型，将FSGS分为5型，不同分型的预后差异非常大：2哥伦比亚分型及临床意义2.1顶端型病变位于肾小球尿极，对激素治疗反应好，预后最好，缓解率可以达到70%以上。2哥伦比亚分型及临床意义2.2门周型病变位于肾小球血管极，常伴有高血压和肾小球高滤过，预后中等。2哥伦比亚分型及临床意义2.3细胞型病变区域可见节段性内皮细胞和系膜细胞增生，对治疗反应中等，预后稍差。2哥伦比亚分型及临床意义2.4塌陷型整个肾小球毛细血管袢塌陷，足细胞增生，这个类型我印象非常深，我工作早期碰到过3例年轻的塌陷型FSGS，都在2年内进展到尿毒症，对各种免疫抑制治疗反应都很差，是预后最差的类型。2哥伦比亚分型及临床意义2.5非特殊型就是不符合以上四种类型的FSGS，临床最常见，预后介于顶端型和塌陷型之间。了解了病理分型，接下来我们来看FSGS的临床表现，以及怎么建立正确的诊断和鉴别诊断思路。05临床表现与诊断鉴别ONE1核心临床表现FSGS的临床表现异质性很大，从轻中度蛋白尿到大量肾病综合征都可以出现：1核心临床表现1.1蛋白尿是最常见的临床表现，超过80%的患者会出现蛋白尿，其中大约一半患者表现为肾病水平蛋白尿（24小时尿蛋白定量>3.5g），也就是我们常说的肾病综合征。1核心临床表现1.2肾病综合征大约50%~60%的原发性FSGS以肾病综合征起病，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症，和我们今天的病例表现一致。1核心临床表现1.3高血压与肾功能损伤FSGS合并高血压的比例比微小病变高很多，大约一半患者起病时就合并高血压，1/3左右的患者起病时就已经出现肾功能不全，这也是FSGS预后较差的原因之一。1核心临床表现1.4镜下血尿大约40%~50%的患者会出现镜下血尿，肉眼血尿比较少见。2诊断流程FSGS的诊断必须遵循"先排除继发，再确诊原发"的流程：第一步，根据临床表现和实验室检查，明确是否存在肾小球疾病、肾病综合征；第二步，完善肾活检病理检查，确认符合FSGS的病理改变；第三步，完善相关检查，排除所有继发性因素之后，才能诊断原发性FSGS。3鉴别诊断要点临床中需要和常见的肾小球疾病鉴别：3鉴别诊断要点3.1微小病变性肾病微小病变也表现为肾病综合征，好发于儿童，激素治疗敏感，病理上没有肾小球硬化，足突弥漫融合但没有节段硬化，临床中碰到成人激素抵抗的肾病综合征，一定要首先排除FSGS的可能。3鉴别诊断要点3.2膜性肾病也表现为肾病综合征，病理上可见肾小球基底膜增厚、免疫复合物弥漫沉积，和FSGS的局灶节段硬化不难鉴别。3鉴别诊断要点3.3IgA肾病IgA肾病也可以出现节段硬化，但是免疫荧光会有IgA在系膜区弥漫沉积，临床中以血尿为主要表现，不难鉴别。明确了诊断之后，最核心的问题就是怎么制定个体化的治疗方案，接下来我们结合指南和我26年的临床经验，梳理FSGS的治疗策略。06临床治疗策略ONE1基础对症治疗无论原发还是继发FSGS，无论是否用免疫抑制，基础治疗都是必须的：1基础对症治疗1.1RAS阻断剂的规范应用RAS阻断剂（ACEI/ARB）是FSGS治疗的基础用药，只要没有禁忌，无论血压是否升高，只要尿蛋白阳性，都应该使用RAS阻断剂降低尿蛋白、保护肾功能，这个是所有指南都推荐的，我临床中碰到很多患者，用了RAS阻断剂之后，尿蛋白就能降一半，这个药的作用绝对不能忽视。1基础对症治疗1.2生活方式干预对于肥胖相关性FSGS，减重是首要治疗，我曾经碰到一例BMI32的肥胖相关性FSGS患者，24小时尿蛋白3.2g，经过半年控制饮食加运动，体重减了18kg，尿蛋白降到0.5g以下，肾功能一直稳定，根本不需要免疫抑制。1基础对症治疗1.3并发症管理对于肾病综合征患者，要积极降脂、抗凝，预防血栓栓塞并发症，这个和其他类型的肾病综合征是一致的。2原发性FSGS的免疫抑制治疗2.1初治患者的激素治疗方案对于表现为肾病综合征的原发性FSGS，初治首选糖皮质激素，但是和微小病变不一样，FSGS需要更长的诱导缓解时间，我看到很多地方用8周无效就停激素，这个是不对的，指南推荐泼尼松1mg/kg/d，起始足量用12~16周，只有足量用够疗程无效才叫激素抵抗，缓慢减量，长期维持，很多患者需要小剂量激素维持1~2年，这个我体会很深，足够的疗程才能提高缓解率。2原发性FSGS的免疫抑制治疗2.2激素抵抗/依赖患者的二线治疗对于激素抵抗或者激素依赖的患者，二线首选钙调磷酸酶抑制剂，也就是环孢素或者他克莫司，我用了20多年，大概有一半的激素抵抗患者可以获得缓解，近年利妥昔单抗也用于FSGS的治疗，对于钙调磷酸酶抑制剂无效的患者，部分也可以获得缓解。2原发性FSGS的免疫抑制治疗2.3复发患者的治疗FSGS缓解后复发很常见，复发后重新诱导缓解仍然有效，反复复发的患者需要长期用小剂量免疫抑制剂维持。2原发性FSGS的免疫抑制治疗2.4终末期肾病与肾移植后管理对于进展至终末期肾病的患者，可以选择透析或者肾移植，但是要注意，FSGS肾移植后复发率可以达到30%~40%，复发后一半以上的患者会丢失移植肾，所以移植后一定要密切监测尿蛋白和肾功能。3继发性FSGS的治疗原则继发性FSGS的核心治疗原则是去除诱因，比如药物相关性的停药，病毒相关性的抗病毒治疗，肥胖相关性的减重，绝大多数患者去除诱因之后，尿蛋白就可以明显缓解，不需要长期免疫抑制治疗。讲完治疗，我们最后简单梳理一下FSGS的预后影响因素，帮助大家判断患者的长期结局。07预后影响因素ONE预后影响因素FSGS的预后差异很大，主要和以下几个因素有关：第一是病理类型，顶端型预后最好，塌陷型最差；第二是蛋白尿缓解情况，能够获得完全缓解或者部分缓解的患者，10年肾存活率可以达到80%以上，持续不缓解的患者，10年肾存活率不到30%；第三是起病时的肾功能，起病时就有肌酐升高的患者预后更差；第四是血压和蛋白尿控制情况，血