病历书写规范培训（核心制度执行情况在病历书写中的体现）

病历书写规范培训（第二期）——核心制度执行情况在病历书写中的体现医务部质量评估中心医疗质量安全核心制度首诊负责制度会诊制度手术分级管理制度分级护理制度新技术和新项目准入制度值班和交接班制度危急值报告制度疑难病例讨论制度（下一期）病历管理制度急危重症患者抢救制度抗菌药物分级管理制度术前讨论制度（下一期）死亡病例讨论制度（下一期）信息安全管理制度三级查房制度-上级医师查房是指上级医师查房时对患者病情、补充的病史和体征、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。包括上级医师首次查房记录和上级医师日常查房记录。居中记录查房医师的姓名、专业技术职称。如：xxx主治医师（首次）三级查房制度-上级医师首次查房错误示例：该病程为首次上级医师查房记录1、上级首次查房缺查房医师姓名+职称，2、未记录补充的病史和体征、诊断依据和鉴别诊断分析，诊疗计划的核准及补充记录欠详细。三级查房制度-上级医师日常查房科主任或具有主治医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。每周至少查房3次；最高级别医师每周至少查房2次。疑难危重病例无上级记录频率：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天必须三级查房制度-病历缺陷应为医师姓名+职称+“查房记录”三级查房制度-病历缺陷三级查房制度-病历缺陷三级查房制度-查房记录其他问题：三级查房制度-日常病程记录三级查房制度-日常病程记录过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措上级医师查房意见与实施措施；实（试）验用药可能的使用抗菌药物的指征、理由、依据；使用细胞毒化、静脉内高营会诊制度——要求会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。的科室或者医疗机构名称、会诊医师签名、会诊完成时间（或书写会诊制度——要求会诊制度-病历缺陷急危重患者抢救制度-抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所做的记录。存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶（二）抢救记录书写要求：4、详细记录参加抢救的医师、护士等医务人员的姓名及专业技术抢救记录书写要求者近亲属不同意进行尸检，主持或参与抢救的医务人员应在抢救记录上对抢救记录-范例抢救记录-病历缺陷抢救记录-病历缺陷1、“病情变化情况”（“血180+/100+mmHg，心率缓慢，最低降至42次/分”）记录到“抢救措施经过”中。2、具体抢救措施实施时间未记录8月11日第一次抢救记录，病情变化时间及具体情况、抢救时间（具体到分钟）及措施未详细记录。（血压进行性下降、血压逐渐上升、立即予扩容、升压，呼吸机辅助呼吸）手术安全核查制度手术安全核査表是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻酔实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核査的表格式记录。手术安全核由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核査表》。手术安全核查制度部位与标识、麻醉安全检査、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情敏史、抗菌药物皮皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资2.手术开始前:包括患者身份(姓名、性别手术安全核查制度进行,毎一步核査无误误后方可进行下一步操作。不得提前或延危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。容、结果、立即查看患者症状及体征、分析原因、判断是否与病危急值报告制