中国急诊留观患者管理指南2025版

中国急诊留观患者管理指南2025版前言本指南基于2023-2024年全国急诊医学质量控制中心4236家医疗机构的急诊留观数据调研结果制定，所有推荐强度符合GRADE分级标准，强推荐（1级）标注为(1)，弱推荐（2级）标注为(2)。指南旨在规范急诊留观患者的全流程管理，明确准入、评估、诊疗、分区、安全、转出及质量控制等核心要求，解决临床中留观指征不明确、观察流程不规范、病情监测不到位等问题，保障患者医疗安全，优化医疗资源配置，提升急诊服务效率与质量。本指南适用于各级二级及以上医疗机构急诊医学科开展急诊留观诊疗与管理工作，基层医疗机构可结合实际参照执行；覆盖急诊留观相关医护人员、质控人员及管理相关工作人员，为临床实践提供标准化指导。1范围本指南规定了急诊留观患者的准入标准、评估流程、分区管理、诊疗规范、安全管理、转出标准与流程、质量控制指标，适用于各级二级及以上医疗机构急诊医学科开展急诊留观诊疗与管理工作，基层医疗机构可结合实际参照执行。2术语和定义2.1急诊留观指对需要进一步诊断、观察病情变化、短时间对症处理后可转归或转诊，不符合急诊住院指征、也无需立即急诊抢救/手术的患者，在急诊区域设置的专用留观区域进行的短期观察管理模式。2.2留观滞留指留观时间超过72小时仍未转出的患者状态。据全国急诊质控中心2024年数据，我国二级医院留观滞留率平均为18.7%，三级医院为12.3%，是影响急诊运行效率的核心因素。3急诊留观准入标准符合以下任意一条即可纳入急诊留观，推荐准入评估采用两步法，先分诊后复核准入(1)；同时明确禁止准入情形，杜绝医疗资源浪费与患者安全隐患。3.1准入指征3.1.1风险监测型生命体征尚稳定，但短时间（≤72小时）内不能排除急危重症风险，需要持续监测病情变化的患者，包括：可疑急性冠脉综合征，肌钙蛋白初测阴性，需复查观察的患者，占全国急诊留观患者的12.1%；不明原因晕厥，初步评估未明确病因，需监测排除心源性晕厥的患者；急性缺血性卒中发病4.5-24小时，需完善头颅影像、评估溶栓/取栓指征，暂无需紧急干预的患者；轻度急性胰腺炎，无器官功能障碍，需观察炎症进展的患者；儿童热性惊厥，惊厥控制后体温仍不稳定，需观察神经系统体征变化的患者；药物中毒服药后6小时内，意识清楚，需观察毒物代谢反应的患者。3.1.2短期治疗型经急诊紧急处理后，病情已趋于稳定，但仍需短期观察治疗、暂无需住院的患者，包括：急性呼吸道感染伴高热，经退热处理后体温下降，需观察疗效的中高龄患者；轻度软组织损伤、闭合性骨折复位后，需观察患肢血运，等待安排门诊手术/床位的患者；急性过敏性反应，经抗过敏处理后症状缓解，需观察24小时排除迟发性过敏反应的患者；轻症急性酒精中毒，意识恢复后需观察生命体征至平稳的患者。3.2禁止准入情形(1)符合急诊抢救指征，需立即干预的急危重症患者；明确符合住院指征，等待床位时间预计超过72小时的患者；需要持续有创监测或生命支持的患者；慢性疾病终末期无需急诊干预的姑息治疗患者；急性传染病或疑似传染病患者（需按规范转至感染科隔离病房或指定医疗机构）；因社会因素（如无陪送人员、无支付能力）而非病情需要留观者。4急诊留观患者评估规范留观患者评估实行“初始评估-动态评估-专项评估”三级体系，确保病情变化早发现、早处置，评估结果需及时记录并纳入电子病历，实现可追溯、可调阅。4.1初始评估留观患者接诊后10分钟内完成初始病情评估，采用改良早期预警评分（MEWS）联合中国急诊分诊分级标准，评估内容包括：心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识状态、血氧饱和度(1)。MEWS评分≥4分提示病情风险较高，需每30分钟复测一次；MEWS评分＜4分可每2-4小时评估一次。据2024年全国调研数据，留观初始MEWS评分≥4分的患者，病情恶化转为住院抢救的风险是评分＜4分患者的8.7倍。4.2动态评估留观期间需根据病情分级规律开展动态评估：二级分诊患者每日至少评估2次，三级分诊患者每日至少评估1次，病情变化时随时评估；评估需记录症状变化、体征变化、辅助检查结果，及时调整诊疗方案(1)。对65岁以上老年留观患者，需增加跌倒风险评估（使用Morse量表）和认知功能评估，老年跌倒高风险患者占留观老年患者的27.4%，需提前落实防护措施。4.3专项评估针对特殊人群需开展专项评估，确保诊疗针对性：妊娠合并急诊疾病患者：需同时评估母体生命体征和胎儿宫内状态，留观时间不超过24小时，病情无好转立即转诊妇产科；免疫抑制患者（肿瘤放化疗、器官移植、长期使用激素）：需尽早筛查感染灶，留观期间每12小时复查炎症指标，避免感染漏诊；精神行为异常患者：需联合精神科完成风险评估，对存在自伤、伤人风险的患者，落实保护性约束，留观时间不超过24小时，尽快转诊精神科；老年患者：额外评估认知功能、跌倒风险、压疮风险（使用Braden评分），落实相应防护措施；儿童患者：重点评估体温变化、神经系统体征及进食情况，根据年龄调整监测频次。5留观区域分区管理急诊留观区域实行功能分区管理，结合患者病情风险分级配置人员与设备，同时强化感染防控，兼顾诊疗效率与患者安全。5.1分区设置急诊留观区域按照功能分为红区（观察监护区）、黄区（常规观察区）、绿区（轻症观察区），不同分区配置对应人员和设备：红区：收治MEWS评分≥5分、存在潜在病情恶化风险的患者，每床配备心电监护仪、吸氧装置、负压吸引装置，配置医护比不低于1:2，护士与床位比不低于1:3，每床使用面积不小于15m²；黄区：收治MEWS评分2-4分、病情相对稳定的患者，每床配备基础生命体征监测设备，配置医护比不低于1:3，护士与床位比不低于1:6，每床使用面积不小于10m²；绿区：收治MEWS评分≤1分、轻症观察患者，可设置多人间，护士与床位比不低于1:10，每床使用面积不小于6m²。5.2患者转接急诊分诊后直接进入对应分区，病情变化时随时调整分区：红区患者病情好转24小时后可转入黄区，黄区患者病情进展随时转入红区，分区调整需完成书面交接，记录病情变化和调整原因(1)。转接过程中需确保患者生命体征稳定，携带完整病历资料，实现诊疗连续性。5.3感染防控(1)留观区域设置独立的呼吸道传染病隔离留观区，配备符合要求的防护用品和通风设施，对疑似呼吸道、消化道传染病患者，先转入隔离留观区排查，明确排除传染性后再转入常规分区。急诊留观物体表面消毒频次不低于每日2次，高频接触表面（床栏、呼叫器、门把手）每4小时消毒1次，多重耐药菌感染患者需采取接触隔离，标识明确。2024年全国急诊医院感染发生率调查显示，规范分区感染防控可使留观患者医院感染发生率从3.2%降至1.1%。6留观诊疗规范留观诊疗实行“病历规范化、医嘱精准化、查房常态化”管理，确保诊疗行为科学、有序、可追溯，同时控制医疗费用，提升诊疗效果。6.1病历书写(1)留观患者接诊后2小时内完成急诊留观病历书写，内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、留观诊疗计划、医师签名；每日至少记录1次病程日志，病情变化时随时记录，转出时完成留观小结，小结内容包括留观期间病情变化、诊疗经过、转归、出院医嘱。电子留观病历需符合《医疗机构病历管理规定》要求，确保可追溯、可调阅，不得遗漏关键诊疗信息。6.2医嘱管理留观医嘱遵循精简、针对性原则，避免不必要的检查和用药；对留观时间超过48小时的患者，主治医师需每日查房复核医嘱，清理不必要的诊疗项目，降低留观费用(2)。据调研，规范医嘱复核可使留观患者平均费用降低16.8%。同时，严格执行医嘱核对制度，护士执行医嘱前需做好“三查七对”，确保用药安全。6.3查房制度落实三级医师查房制度：住院/主治医师每日至少查房2次，副主任/主任医师每周至少查房2次，对疑难、病情变化快的患者随时组织会诊。查房时需重点评估患者病情变化、治疗效果，调整诊疗方案，同时与患者及家属沟通病情，告知诊疗计划与潜在风险，重要操作需签署知情同意书。6.4预交金管理根据《关于规范公立医疗机构预交金管理工作的通知》（国卫办财务发〔2025〕5号）要求，对急诊留观患者，在患者自愿的前提下，公立医疗机构可保留门诊预交金，并报属地卫生健康（中医药、疾控）行政部门备案，切实减轻患者预交金负担，提升就医体验。7留观患者安全管理围绕患者人身安全、用药安全、诊疗安全，建立全方位安全管理体系，降低不良事件发生率，保障患者留观期间安全。7.1病情安全管理对MEWS评分≥4分的高风险患者，实行重点监护，明确监护责任人，每30分钟监测一次生命体征，发现病情恶化立即启动抢救流程，同时评估是否需转入ICU或紧急住院。建立病情恶化预警机制，明确预警指标与处置流程，确保应急处置及时、规范。7.2护理安全管理跌倒/坠床预防：对Morse量表评分≥4分的高风险患者，采取“防跌倒五步法”（床头标识、家属告知、床栏固定、地面防滑、夜间照明），每日评估跌倒风险，及时调整防护措施；压疮预防：对Braden评分≤12分的高风险患者，每2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮垫，定期评估皮肤状况；管路安全：对留置静脉留置针、导尿管等管路的患者，妥善固定管路，每日检查管路通畅性，做好管路护理记录，避免管路脱落、堵塞等不良事件；用药安全：严格执行药物配伍禁忌，规范药物输注速度，观察用药后反应，发现药物不良反应立即停药并采取相应处置措施，做好记录。7.3环境与人文安全保持留观区域整洁、安静、通风，合理控制探视人数与时间，营造舒适的留观环境。关注患者心理状态，对存在焦虑、恐惧等情绪的患者，做好心理疏导，加强与家属的沟通，提升患者就医获得感。8转出标准与流程明确留观患者转出指征与流程，严格控制留观时限（最长不超过72小时），避免留观滞留，确保患者及时转归，优化医疗资源配置。8.1转出标准留观患者符合以下任一条件时应及时转出：病情明确且稳定，可居家继续治疗（如急性胃肠炎症状缓解、轻度上呼吸道感染体温控制）；明确诊断需专科治疗，相关科室已准备好床位（如急性胆囊炎确诊后转普外科、脑梗死确诊后转神经内科）；病情恶化需更高级别监护（如出现意识障碍、血压持续下降需转ICU）；留观时间达到72小时且无继续留观指征（需再次评估后决定出院或转专科）；患者及家属主动要求转出，经医师评估无安全风险，签署知情同意后可转出。8.2转出流程(1)评估：经治医师每日至少2次评估患者病情，符合转出标准时开具转出医嘱（出院、转专科、转院）；交接：护士核对医嘱后，整理患者病历资料（包括检查报告、用药记录、护理记录），与接收科室或家属进行床旁交接，明确交接内容并签字确认；健康指导：对转出院患者，医师需开具出院带药及健康指导单，护士详细告知用药方法、复诊时间、饮食注意事项及紧急情况处理方式；记录：所有转出患者需在电子病历中完整记录转出时间、原因及交接内容，确保诊疗连续性。9质量控制指标建立急诊留观质量控制体系，明确核心控制指标，定期开展质量监测与改进，持续提升管理水平。留观准入合格率：≥95%，确保符合指征患者及时留观，禁止准入患者不纳入留观；初始评估及时率：100%，确保患者接诊后10分钟内完成初始评估；病历书写规范率：≥98%，确保病历内