安宁疗护住院协议书

安宁疗护住院协议书甲方（提供服务方）：[医疗机构全称]法定代表人/负责人：[姓名]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]乙方（患者）：[患者姓名]性别：[男/女]出生日期：[年月日]家庭住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]丙方（家属/代理人）：[家属/代理人姓名]与患者关系：[例如：配偶、子女、父母等]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[电话号码]家庭住址：[详细地址]鉴于：1.乙方因身患[简述疾病名称，如：晚期恶性肿瘤、严重慢性疾病终末期等]，经甲方评估，符合安宁疗护收治标准，需要接受专业的安宁疗护服务。2.丙方作为乙方的家属/代理人，了解乙方病情及安宁疗护的内涵与服务内容，同意乙方在甲方处接受安宁疗护住院服务。3.甲方具备提供安宁疗护服务的资质与专业团队，愿意为乙方提供符合标准的安宁疗护服务。甲、乙、丙三方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方在甲方处接受安宁疗护住院服务的相关事宜，达成如下协议，以资共同遵守：一、服务内容与目标1.服务内容：甲方将根据乙方的病情、身体状况及心理需求，组织跨学科团队（包括但不限于医生、护士、社工、心理咨询师、营养师、康复治疗师等）为乙方提供以下服务：*疼痛及其他不适症状（如呼吸困难、恶心呕吐、失眠、焦虑、抑郁等）的评估与控制。*提供包括体位调整、皮肤护理、口腔护理、协助排泄等基础护理，维持患者身体舒适与清洁。*心理社会支持与情绪疏导，帮助乙方及丙方应对疾病带来的心理压力。*灵性关怀，尊重乙方的宗教信仰与精神需求。*为丙方提供照护知识指导、情感支持及哀伤辅导（如需要）。*协助进行AdvanceCarePlanning（生前预嘱）的讨论与记录（如适用）。*死亡教育及临终关怀，帮助乙方有尊严、平静地度过生命最后阶段。2.服务目标：以提高乙方生命质量为核心，减轻其生理痛苦，缓解心理压力，维护其尊严，帮助乙方及丙方平静、有准备地面对生命的终点。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：*有权了解乙方的详细病史、过敏史、既往治疗情况及目前身体状况。*有权根据乙方病情需要制定和调整疗护方案。*有权按照规定收取相关费用。*对乙方在住院期间的安全负有合理注意义务，但不对超出医疗常规及不可抗力导致的意外负责。2.义务：*为乙方提供安全、舒适、整洁的住院环境。*配备专业的安宁疗护团队，提供符合专业标准的医疗、护理及其他相关服务。*尊重乙方的生命价值和人格尊严，保障患者在住院期间的基本权利。*就乙方的病情、疗护方案、预后及可能出现的风险，及时与乙方（如意识清醒且具备决策能力）及丙方进行充分沟通，并尊重其知情权和选择权。*保护乙方的个人隐私和医疗信息，未经乙方及丙方同意，不得向无关第三方泄露。*提供必要的家属陪伴条件（具体参照甲方探视制度）。（二）乙方及丙方权利与义务1.权利：*有权了解甲方提供的安宁疗护服务内容、流程及收费标准。*有权了解乙方的病情、疗护方案、预期效果及可能的风险。*有权对疗护方案提出意见和建议，并在知情的前提下做出选择。*有权获得甲方提供的优质、专业、有尊严的服务。*乙方在意识清醒且具备决策能力时，有权自主决定与自身相关的医疗及生活事务。*丙方有权代表乙方（在乙方无法表达意愿时）参与医疗决策，了解乙方情况。2.义务：*乙方应遵守甲方的住院管理制度，配合医护人员的诊疗和护理工作。*乙方及丙方应向甲方如实提供乙方的病史、过敏史、用药情况等重要信息。*丙方作为主要联系人，应保持通讯畅通，以便甲方在需要时能及时联系。*按照约定及时支付乙方在甲方住院期间产生的各项费用。*尊重医护人员，维护医院正常的医疗秩序。*配合甲方进行必要的沟通与记录。三、住院期限1.乙方的预计住院期限将根据其病情进展及疗护需求由甲方医疗团队评估确定，原则上以患者生命末期阶段为主要服务周期。2.若乙方病情出现重大变化（如病情暂时稳定或需转往其他医疗机构接受特定治疗），甲方将与丙方协商，根据实际情况调整住院计划或办理出院/转院手续。四、费用及支付1.乙方在甲方住院期间的费用包括床位费、护理费、诊疗费、药品费、检查费、耗材费及其他相关服务费用，具体收费标准将参照甲方公示的价格及相关医保政策执行。2.丙方应在甲方规定的期限内，通过[现金/银行卡/医保等]方式支付上述费用。3.如涉及医保报销，丙方应配合甲方提供相关材料，并遵守医保政策的相关规定。五、知情同意与沟通1.对于乙方的疗护方案，特别是可能涉及的侵入性操作、特殊检查或有创性治疗（安宁疗护中此类情况相对较少，主要为症状控制），甲方将向乙方（如具备能力）及丙方详细说明其必要性、风险及替代方案，在获得书面同意后方可实施。2.关于“不进行心肺复苏”（DNR）、“不进行有创生命支持治疗”等重大医疗决策，甲方将与乙方（如具备能力）及丙方进行深入沟通，尊重患者本人意愿（如有生前预嘱），并签署相关知情同意文件。3.甲方将定期向丙方通报乙方的病情变化及疗护进展。如遇紧急情况或重大医疗决策，甲方将立即与丙方联系。六、隐私保护甲方承诺对在服务过程中获取的乙方个人信息、病情资料等隐私内容予以严格保密，除法律法规规定或经乙方及丙方同意外，不得向任何第三方泄露。七、协议的变更、解除与终止1.本协议经三方协商一致，可以书面形式变更或解除。2.乙方治愈或病情稳定，已不符合安宁疗护住院指征，甲方可建议乙方出院，本协议终止。3.乙方在住院期间不幸离世，本协议自动终止。甲方将协助丙方办理后续相关事宜。4.乙方或丙方如因特殊原因需提前终止协议，应提前通知甲方，办理出院手续。5.任何一方严重违反本协议约定，经指出后仍不改正的，另一方有权解除本协议。八、争议解决因本协议履行发生的争议，三方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。九、其他约定1.本协议未尽事宜，由三方另行协商，并可签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式三份，甲方执一份，乙方（或丙方代持）执一