不孕症病历模板1

一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：女出生年月：[年月]民族：[民族]婚否：已婚职业：[职业]籍贯/现住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]初诊日期：[年月日]病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系）可靠程度：可靠（或欠可靠，注明原因）二、主诉婚后未避孕未孕[时长，如：X年X月]。（或：同居未避孕未孕[时长，如：X年X月]。）（或：既往有[流产/异位妊娠/生育史]，现未避孕未孕[时长，如：X年X月]。）三、现病史患者平素月经[规律/不规律]，初潮年龄[岁数]岁，周期[天数]天，经期[天数]天，经量[正常/偏多/偏少]，色[暗红/鲜红/淡红]，质地[中等/粘稠/稀薄]，[有/无]血块，[有/无]痛经（程度：轻/中/重，是否需药物缓解）。末次月经：[年月日]。患者于[年月]与[配偶姓名，可省略]结婚，婚后[即开始/于X年X月开始]未采取任何避孕措施，有规律性生活（频率：约每周X次），至今未孕。（若有既往妊娠史，请详述：）曾于[年月]因[原因，如：意外妊娠/计划内妊娠]行人工流产术/药物流产术/自然流产（孕X周），术后恢复情况[良好/欠佳，如有并发症请详述]。（或：曾于[年月]自然分娩一[男/女]婴，体健。此后未避孕未孕[时长]。）（或：曾有异位妊娠史，于[年月]因[部位，如：左侧输卵管妊娠]行[手术方式，如：腹腔镜下左侧输卵管切除术/保守治疗]，术后情况[良好/具体描述]。）患者为求进一步诊治，今日来我院门诊，门诊以“不孕症”收入/就诊。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史平素健康状况：良好/一般/较差。疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。手术史：[有/无]手术史，如有，请详述手术名称、时间、原因及恢复情况。外伤史：[有/无]重大外伤史。输血史：[有/无]输血史。过敏史：否认药物及食物过敏史。（如有，请详述过敏原及反应）五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、酗酒等不良嗜好。职业及工作环境[描述，有无有害物质接触史]。作息规律。六、月经史及婚育史月经史：初潮[岁数]岁，周期[天数]天，经期[天数]天，经量[正常/中/多/少]，[有/无]痛经，[有/无]血块。LMP：[年月日]。婚育史：[岁数]岁结婚，配偶年龄[岁数]岁，体健（或简述配偶健康状况，如：配偶精液检查情况）。孕[次数]产[次数]。（具体见现病史）七、家族史父母体健（或注明父母健康状况，如：已故，死因）。兄弟姐妹[人数]人，均体健。家族中否认类似不孕病史，否认遗传病史及传染病史。八、体格检查一般情况：体温[体温]℃，脉搏[脉搏]次/分，呼吸[呼吸]次/分，血压[血压]mmHg。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣。弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率[心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。九、妇科检查外阴：发育正常，阴毛分布呈女性型，[已婚未产式/经产式]，无畸形、红肿、溃疡、赘生物。阴道：通畅，黏膜[光滑/充血]，分泌物量[少/中/多]，色[白色/淡黄色/脓性]，质地[稀薄/粘稠]，[有/无]异味。宫颈：[光滑/糜烂样改变/纳氏囊肿/息肉]，大小正常，质地[中等/硬]，[有/无]举痛，[有/无]接触性出血。子宫：位置[前位/后位/平位]，大小[正常/如孕X周大小]，形态规则，质地[中等/硬]，活动度[好/可/差]，[有/无]压痛。附件：双侧附件区未触及明显包块，[有/无]压痛。（或：左侧/右侧附件区可触及一大小约Xcm×Xcm包块，质地[囊性/实性/囊实性]，边界[清/不清]，活动度[可/差]，[有/无]压痛。）十、辅助检查（按时间顺序，简要记录重要的辅助检查结果）*[检查日期]：妇科B超（[检查机构]）：子宫大小Xcm×Xcm×Xcm，内膜厚Xcm，肌层回声均匀。双侧卵巢大小：左Xcm×Xcm，右Xcm×Xcm，[有/无]优势卵泡，[有/无]盆腔积液。（如有异常，请详述）*[检查日期]：输卵管造影（[检查机构]）：[双侧/左侧/右侧]输卵管通畅/通而不畅/阻塞。宫腔形态[正常/异常描述]。*[检查日期]：女性激素六项（月经第X天，[检查机构]）：FSH:XIU/L,LH:XIU/L,E2:Xpg/ml,P:Xng/ml,T:Xng/dl,PRL:Xng/ml。（参考值范围及异常项请注明）*[检查日期]：甲状腺功能（[检查机构]）：TSH:XmIU/L,FT3:Xpmol/L,FT4:Xpmol/L。（参考值范围及异常项请注明）*[检查日期]：配偶精液常规（[检查机构]）：精液量Xml，液化时间X分钟，精子密度X百万/ml，前向运动精子（PR）X%，总活力（PR+NP）X%，正常形态率X%。（参考值范围及异常项请注明）*其他：[如TORCH、免疫相关检查、宫腔镜检查等，根据实际情况填写]十一、初步诊断1.女性不孕症（原发/继发）2.[可能的病因诊断，如：排卵障碍、输卵管因素、子宫内膜异位症、不明原因不孕等，根据现有资料填写或待查]3.[其他并存疾病，如：多囊卵巢综合征、子宫腺肌病等]十二、处理意见/诊疗计划1.完善相关检查：*[如：基础体温测定、排卵监测（B超或尿LH试纸）、复查精液常规、宫腔镜检查、腹腔镜检查等，根据初步评估选择]*[如：甲状腺功能、血糖、胰岛素、抗苗勒氏管激素（AMH）、免疫相关抗体等]2.健康生活方式指导：均衡饮食，规律作息，适当运动，保持良好心态，避免接触有毒有害物质及放射线。3.初步治疗建议：（根据初步诊断和检查结果制定，如）*若考虑排卵障碍：[如：克罗米芬/来曲唑促排卵治疗，具体方案]*若考虑输卵管因素：[如：建议行宫腹腔镜联合探查术，或直接辅助生殖技术助孕]*若男方因素：[如：建议男方进一步检查或治疗，或考虑人工授精/试管婴儿]4.病情告知：向患者及家属交代病情、检查的必要性、可能的治疗方案、成功率及风险。5.随访：告知复诊时间及注意事项。记录医师：[医师姓名]记录日期：[年月日]---使用