2025年临床执业医师实践技能真题及答案

2025年临床执业医师实践技能练习题及答案第一站病史采集与病例分析（总分40分，考试时间40分钟）（一）病史采集（15分）题干：女性，32岁，反复上腹部绞痛3天，伴呕吐4小时，既往有胆囊结石病史3年。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，叙述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。【参考答案及评分标准】1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）①主诉及相关鉴别询问（7分）发病诱因：有无进食油腻食物、暴饮暴食、饮酒、劳累、腹部受凉（2分）；腹痛特点：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无向右肩背部放射，加重或缓解因素（2分）；呕吐特点：呕吐发生的时间、频率，呕吐物的性质、量、气味，呕吐后腹痛有无缓解（1.5分）；伴随症状：有无发热、寒战、黄疸、腹胀、腹泻、反酸、烧心，有无胸闷、胸痛、腰背部放射痛（1分）；发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况（0.5分）。②诊疗经过（2分）是否到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、血/尿淀粉酶、肝肾功能、腹部超声/CT（1分）；治疗和用药情况：是否用过解痉止痛、抗感染、抑酸药物，疗效如何（1分）。（2）相关病史（3分）既往胆囊结石的诊治情况，有无胃病、肝病、胰腺疾病、心血管疾病病史，有无手术、外伤史（1.5分）；有无药物过敏史，有无烟酒嗜好，婚育史、家族中有无类似消化系统疾病史（1.5分）。2.问诊技巧（2分）条理性强，能抓住重点询问（1分）；能够围绕病情询问，无诱导性问诊（1分）。【解析】本题考察急腹症的病史采集核心逻辑，胆石症诱发的胆绞痛是临床常见急腹症，特征性诱因为油腻饮食，疼痛多放射至右肩背，问诊时需注意鉴别急性胰腺炎、消化道穿孔、急性心梗等急危重症，避免漏诊。（二）病例分析（25分）题干：男性，68岁。反复咳嗽、咳痰12年，气短3年，加重伴发热、意识模糊1天。患者12年前开始出现冬季咳嗽、咳白色泡沫痰，持续3~4个月，抗感染治疗可好转。3年前出现活动后气短，行肺功能检查提示FEV1/FVC52%，FEV1占预计值48%，诊断为慢性阻塞性肺疾病，规律吸入支气管扩张剂治疗。1天前受凉后上述症状加重，咳黄脓痰，体温最高38.9℃，伴呼吸困难，逐渐出现意识模糊，家属送至急诊。既往吸烟40年，20支/天，已戒烟3年。无高血压、心脏病、糖尿病病史。无家族遗传病史。查体：T38.7℃，P118次/分，R30次/分，BP132/86mmHg，嗜睡状态，口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盈，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音及双下肺湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。病理征阴性。辅助检查：血常规：Hb162g/L，WBC13.5×10^9/L，N89%，PLT210×10^9/L。血气分析（面罩吸氧5L/min）：pH7.28，PaO252mmHg，PaCO278mmHg，HCO3-32mmol/L。胸部X线片：双肺纹理增多、紊乱，双下肺斑片状渗出影，双肺透亮度增高。要求：根据以上病例摘要，将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则写在答题纸上。【参考答案及评分标准】1.初步诊断（4分）（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重（2分）（2）Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病（1分）（3）双侧下肺肺炎（1分）2.诊断依据（7分）（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重：①既往明确COPD病史，有长期吸烟史，肺功能符合重度阻塞性通气功能障碍（2分）；②受凉后咳嗽咳痰加重、咳黄脓痰、呼吸困难加重（1分）；③查体桶状胸、双肺过清音、呼吸音低，闻及哮鸣音及湿啰音（1分）；④胸部X线提示双肺透亮度增高、纹理紊乱（0.5分）。（2）Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病：①COPD急性加重基础上出现意识模糊、嗜睡，口唇发绀、球结膜水肿（1分）；②血气分析提示PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，pH降低符合失代偿性呼吸性酸中毒（1分）。（3）双侧下肺肺炎：①急性起病，发热、咳黄脓痰（0.25分）；②血常规白细胞、中性粒细胞比例升高（0.125分）；③胸部X线提示双下肺斑片状渗出影（0.125分）。3.鉴别诊断（4分）（1）支气管哮喘：多幼年起病，发作性喘息，有过敏原接触史，支气管舒张试验阳性（1分）（2）支气管扩张：反复咳脓痰、咯血，高分辨CT可见支气管扩张、印戒征（1分）（3）急性左心衰竭：多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸，双肺满布湿啰音，BNP升高可鉴别（1分）（4）肺结核：有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，痰找抗酸杆菌、PPD试验可鉴别（1分）4.进一步检查（4分）（1）痰涂片革兰染色、痰培养+药敏试验，血培养，降钙素原（1分）（2）复查动脉血气分析，肝肾功能、电解质、BNP、凝血功能（1分）（3）病情稳定后完善肺功能检查（1分）（4）胸部CT检查，心电图、超声心动图排除心脏基础疾病（1分）5.治疗原则（6分）（1）呼吸支持：持续低流量吸氧，必要时无创通气或有创机械通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留（2分）（2）抗感染治疗：经验性使用广谱抗生素，根据药敏结果调整方案（1分）（3）平喘治疗：联合吸入支气管扩张剂、全身用糖皮质激素缓解气道痉挛（1分）（4）对症支持：祛痰、维持水电解质酸碱平衡、营养支持（1分）（5）缓解期管理：戒烟，肺康复训练，长期规律吸入支气管扩张剂，接种流感/肺炎疫苗（1分）【解析】本题为呼吸科高频核心考点，难度中等，易错点为Ⅱ型呼吸衰竭患者需严格控制吸氧浓度，避免高流量吸氧抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留；合并肺性脑病时需及时评估机械通气指征。第二站体格检查与基本操作（总分60分，考试时间60分钟）（一）体格检查（20分）题干1：你作为住院医师，拟对一位慢性支气管炎急性发作的患者进行胸部触诊检查，请在医学模拟人上进行操作（须边操作边口述检查内容和结果）。要求：重点检查胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。【参考答案及评分标准（10分）】1.准备工作：告知患者检查目的，取得配合，患者取坐位，充分暴露胸部，检查者位于患者右侧（1分）2.胸廓扩张度检查（3分）①前胸检查：双手分别置于患者胸廓前侧对称部位，左右拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，嘱患者做深呼吸运动，观察双手拇指的活动度是否对称（1.5分）②后胸检查：双手平放于患者背部第10肋骨水平，拇指与中线平行，将两侧皮肤向中线轻推，嘱患者深呼吸，观察双手活动度是否对称（1.5分）3.语音震颤检查（4分）①检查者将左右手掌尺侧缘轻放于患者胸壁两侧对称部位，嘱患者用同等强度重复发“yi”长音（1分）②检查顺序自上而下，从内到外，先前胸再侧胸最后后背，双手交叉对比两侧对称部位语音震颤的强弱是否一致（2分）③口述结果：双侧语音震颤对称，未见明显增强或减弱（1分）4.胸膜摩擦感检查（2分）①将手掌轻贴于患者前下侧胸壁（腋中线第5~7肋间，呼吸活动度最大处），嘱患者深呼吸，感受有无两相摩擦的振动感，吸气末呼气初明显，屏气时消失（1.5分）②口述结果：未触及胸膜摩擦感（0.5分）【解析】语音震颤增强常见于肺实变、肺梗死、靠近胸壁的巨大空洞；减弱常见于肺气肿、气胸、胸腔积液、胸膜增厚等；胸膜摩擦感是干性胸膜炎的特征性体征，需注意与心包摩擦感鉴别，后者与呼吸无关。题干2：你作为住院医师，拟对一位肝硬化腹水患者进行腹部叩诊检查，重点检查肝浊音界、移动性浊音，请在医学模拟人上操作。【参考答案及评分标准（10分）】1.准备工作：患者取仰卧位，双腿屈曲放松腹部肌肉，充分暴露腹部，检查者位于患者右侧，告知检查目的取得配合（1分）2.肝浊音界叩诊（4分）①沿右锁骨中线由上至下叩诊，从肺野清音区开始，叩诊音由清音转为浊音时为肝上界，正常位于右锁骨中线第5肋间（2分）②再沿右锁骨中线从腹部鼓音区由下往上叩诊，鼓音转为浊音时为肝下界，正常位于右季肋下缘（1分）③口述结果：肝浊音界范围正常，无缩小或消失（1分）3.移动性浊音叩诊（5分）①嘱患者仰卧，自腹中部脐水平开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧位，再次叩诊，如浊音变为鼓音提示浊音随体位移动（2分）②再向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位，再次叩诊核实浊音是否移动（2分）③口述结果：移动性浊音阳性，提示腹水量超过1000ml（1分）【解析】肝浊音界消失代之以鼓音是消化道穿孔的特征性体征；移动性浊音阳性是诊断腹水的重要体征，需与肠管内大量积液鉴别，后者浊音不随体位移动。（二）基本操作（40分）题干：男性，56岁，肝硬化失代偿期，大量腹水，现需行腹腔穿刺术放腹水缓解腹胀症状，请你为患者行腹腔穿刺术操作（在医学模拟人上操作，要求留置引流管）。【参考答案及评分标准】1.操作前准备（8分）①告知患者操作目的、风险及配合要点，签署知情同意书，操作前测量血压、脉搏、腹围，嘱患者排空膀胱避免术中损伤（2分）②物品准备：腹腔穿刺包、无菌手套、碘伏、棉球、2%利多卡因、5ml/50ml注射器、引流袋、胶布、生理盐水、抢救药品备用（2分）③患者体位：取平卧位或半卧位，卧床休息10分钟后再操作（2分）④穿刺点定位：常用脐与左髂前上棘连线中外1/3交点（避开腹壁血管），标记穿刺点（2分）2.操作过程（24分）①消毒：以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒，范围直径≥15cm，消毒2~3遍，后一遍消毒范围不超过前一遍（3分）②戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层逐层浸润麻醉，注药前回抽无血、无腹水方可注药（5分）③穿刺：检查穿刺针及引流管通畅性，夹闭穿刺针后端橡胶管，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直进针，有明显落空感后提示进入腹腔（6分）④引流：连接引流袋，缓慢放开夹闭装置，放腹水速度不宜过快，首次放腹水不超过3000ml，肝硬化患者一次放液不超过4000~6000ml（同时静脉补充白蛋白），记录放液量（5分）⑤术后处理：放液结束后拔出穿刺针，按压穿刺点2~3分钟无渗液后，用碘伏消毒，无菌纱布覆盖，胶布固定；再次测量血压、脉搏、腹围，嘱患者平卧4~6小时，观察穿刺点有无渗液（5分）3.职业素养（4分）①操作前充分告知，操作中动作轻柔，关注患者反应，及时安抚患者（2分）②严格执行无菌操作原则，操作后医疗废物按规范分类处置（2分）4.操作提问（4分）①提问：腹腔穿刺的绝对禁忌症有哪些？答：严重肠胀气、妊娠、肝性脑病先兆、穿刺部位感染、明显凝血功能障碍未纠正者（2分）②提问：放腹水过程中患者出现头晕、心悸、面色苍白、出汗怎么办？答：立即停止操作，让患者平卧，监测生命体征，必要时静脉输注生理盐水或肾上腺素（2分）【解析】腹腔穿刺是临床执业医师实践技能基本操作的高频考点，核心扣分点为无菌操作不规范、放液速度/量不符合要求、穿刺点定位错误，操作时需注意避免损伤腹壁下血管。第三站多媒体机考（总分20分，考试时间20分钟）（一）心肺听诊题（每题2分，共4分）1.题干：患者男性，23岁，发热伴咳嗽咳黄痰3天，听诊右下肺可闻及（播放音频）：选项：A.干啰音B.湿啰音C.胸膜摩擦音D.支气管呼吸音答案：B解析：湿啰音是气流通过有分泌物的气道时形成的水泡破裂音，断续而短暂，吸气末明显，常见于肺炎、支气管炎、肺水肿等。2.题干：患者女性，72岁，心悸1周，听诊心尖部可闻及（播放音频）：选项：A.窦性心律不齐B.房颤C.频发早搏D.窦性心动过速答案：B解析：房颤听诊的三大特征为心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率小于心率，常见于老年患者、风湿性心脏病、甲亢等。（二）心电图题（每题2分，共6分）1.题干：患者男性，25岁，运动后心悸，心电图如下：（图示：窦性P波规律出现，心率112次/分，节律规整）选项：A.窦性心动过速B.室上性心动过速C.房性早搏D.正常心电图答案：A解析：窦性P波存在，心率＞100次/分，符合窦性心动过速的诊断，多为生理性应激所致。2.题干：患者男性，62岁，胸痛2小时，心电图如下：（图示：V1~V5导联ST段弓背向上抬高，与T波融合形成单向曲线）选项：A.急性前壁心肌梗死B.急性下壁心肌梗死C.心绞痛D.室性心动过速答案：A解析：V1~V5导联对应左心室前壁，ST段弓背向上抬高是急性ST段抬高型心肌梗死的特征性心电图表现。3.题干：患者男性，45岁，体检心电图如下：（图示：提前出现的宽大畸形QRS波，时限＞0.12s，无相关P波，代偿间歇完全）选项：A.房性早搏B.室性早搏C.交界性早搏D.正常心电图答案：B解析：宽大畸形QRS波提前出现、代偿间歇完全是室性早搏的典型表现，无器质性心脏病的偶发室早多无需特殊处理。（三）影像学题（每题2分，共6分）1.题干：患者男性，30岁，发热咳嗽3天，胸片如下：（图示：右上肺大片均匀致密影，呈肺叶分布，边界清楚）选项：A.大叶性肺炎B.肺结核C.周围型肺癌D.胸腔积液答案：A解析：大叶性肺炎典型胸片表现为肺叶/肺段分布的均匀致密影，多由肺炎链球菌感染引起。2.题干：患者女性，45岁，右上腹绞痛1天，腹部CT如下：（图示：胆囊增大，壁增厚水肿呈“双边征”，胆囊内可见高密度结石影）选项：A.急性胆囊炎伴胆囊结石B.急性胰腺炎