2026年护理文书书写规范培训试题及答案

2026年护理文书书写规范培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.关于体温单的绘制，下列不符合2026年最新规范的是：A.口温以“●”表示，腋温以“×”表示B.物理降温后30分钟需复测体温并绘制在降温前温度的同一纵格内，用红圈标记C.手术（分娩）当日体温单中“手术后天数”栏填写“1”，次日为“2”，依次类推D.大便失禁患者在“大便次数”栏以“※”表示2.医嘱执行单中，临时医嘱的执行时间应精确到：A.分钟（如10:20）B.小时（如10时）C.上/下午（如上午）D.日期（如2026-03-15）3.护理记录单中，“病情变化时间”的记录要求为：A.精确到分钟（如14:30）B.精确到小时（如14时）C.记录到上/下午（如下午）D.仅记录日期（如2026-03-15）4.手术患者护理记录中，“术前准备”部分无需记录的内容是：A.患者心理状态（如紧张、焦虑）B.皮肤准备情况（如备皮范围、皮肤完整性）C.术前禁食禁饮时间（如禁食8小时，禁饮4小时）D.手术医生姓名5.关于危重患者护理记录，错误的是：A.每2小时记录1次生命体征，病情变化时随时记录B.记录内容需包含出入量（精确到毫升）、用药反应、护理措施及效果C.护理记录应由执行护理措施的护士本人签名，不得代签D.夜间记录可简化为“病情平稳”，无需具体描述6.病室报告书写时，“出院患者”应排在：A.第一位B.手术患者之后C.转入患者之前D.病危患者之前7.护理文书中，“疼痛评分”应使用的量表是：A.NRS数字评分法（0-10分）B.VAS视觉模拟评分法（0-10cm）C.FACES面部表情评分法（0-5分）D.以上均需记录（根据患者年龄选择）8.输血护理记录中，无需记录的内容是：A.血袋编号、血型、血量B.输血开始及结束时间（精确到分钟）C.患者输血前体温、脉搏D.输血护士的家庭联系方式9.新生儿护理记录中，“出生情况”需记录的内容不包括：A.出生时间（精确到分钟）B.出生体重（精确到克）C.Apgar评分（1分钟、5分钟）D.母亲孕期并发症10.电子护理文书修改时，正确的操作是：A.直接删除错误内容，重新输入正确内容B.在错误内容后标注“作废”，并在相邻位置记录正确内容，同时签署修改人姓名及时间C.请上级护士登录其账号修改D.用红色笔覆盖错误内容11.关于体温单“血压”栏的填写，正确的是：A.收缩压/舒张压（如120/80）B.舒张压/收缩压（如80/120）C.仅记录收缩压（如120）D.仅记录异常血压值12.长期医嘱执行后，执行护士应在“执行时间”栏填写：A.首次执行时间（如2026-03-1508:00）B.每次执行时间（如08:00、16:00）C.医嘱开具时间（如2026-03-1507:30）D.无需填写，仅签名13.护理记录中，“患者主诉”的记录应：A.使用患者原话（如“胸口像压了块石头”）B.概括为医学术语（如“胸闷”）C.仅记录阳性症状（如“无胸痛”）D.省略主观描述，只记客观体征14.手术清点记录中，“器械、敷料清点”需在几个时间点记录：A.1次（手术开始前）B.2次（手术开始前、关闭体腔前）C.3次（手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后）D.4次（手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后）15.病室报告中，“新入院患者”应重点记录：A.患者姓名、年龄、诊断B.入院方式（步行/平车/轮椅）、主诉、入院时生命体征及主要护理问题C.既往病史、过敏史D.家属联系方式16.关于护理文书的保存期限，正确的是：A.门（急）诊护理记录保存1年，住院护理记录保存15年B.门（急）诊护理记录保存3年，住院护理记录保存30年C.所有护理记录均保存10年D.电子护理记录无需保存纸质版17.患者拒绝某项护理操作时，护理记录应：A.记录“患者拒绝，已告知风险”B.记录“患者不配合”C.仅签名，不写具体内容D.不记录，因未执行操作18.新生儿体温单中，“体重”栏应：A.每日测量并记录1次B.每3日测量并记录1次C.仅入院时测量并记录D.无需记录19.护理记录中，“用药护理”需记录的内容不包括：A.药物名称、剂量、用法B.患者用药后的反应（如恶心、皮疹）C.药物生产厂家D.用药时间（精确到分钟）20.电子护理文书的签名要求是：A.使用手写签名（纸质版）或系统认证的电子签名B.可由实习护士代签，标注“代”字C.只需录入工号，无需签名D.上级护士统一签名二、多项选择题（每题3分，共30分）1.护理文书书写应遵循的原则包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.重点突出、层次分明D.可使用主观推断（如“患者可能疼痛”）2.体温单中需用蓝黑墨水或碳素墨水填写的内容有：A.姓名、科别、床号B.入院日期、住院天数C.体温、脉搏的绘制符号D.手术（分娩）日期3.医嘱处理时，需双人核对的情况包括：A.新入院患者首次医嘱B.抢救患者的口头医嘱C.输血、化疗等高危药物医嘱D.普通口服药医嘱4.护理记录单中，“护理措施”应包含：A.执行的具体操作（如“吸氧3L/min”）B.健康宣教内容（如“指导患者术后早期下床活动”）C.心理护理（如“安抚患者焦虑情绪”）D.未执行的措施及原因（如“患者拒绝雾化吸入”）5.手术清点记录需填写的内容有：A.手术日期、患者姓名、手术名称B.器械、敷料、缝针的清点数量C.巡回护士、器械护士签名D.患者术前诊断6.病室报告的书写顺序应为：A.出院、转出患者B.新入院、转入患者C.手术患者D.病危、病重患者7.护理文书中，“出入量”需记录的内容包括：A.饮水量、食物含水量B.输液量、输血量C.尿量、粪便量D.呕吐量、引流液量8.电子护理文书的优势包括：A.提高书写效率，减少重复劳动B.便于数据统计和分析C.降低涂改风险，保证记录完整性D.无需保存备份9.护理记录中，“病情观察”应包含：A.生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）B.症状体征（如伤口渗液、意识状态）C.辅助检查结果（如血常规、CT报告）D.患者心理状态（如情绪低落）10.新生儿护理记录需重点记录的内容有：A.出生时情况（如孕周、出生体重、Apgar评分）B.喂养方式（母乳/配方奶）及奶量C.大小便次数及性状D.预防接种情况三、判断题（每题1分，共10分）1.体温单中，“呼吸”以“○”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。（）2.临时医嘱执行后，需在“执行时间”栏填写执行时间并签名，未执行的医嘱应注明原因。（）3.护理记录中，“患者诉头痛”属于主观资料，应避免记录。（）4.手术清点记录中，若器械数量不符，应立即报告手术医生，查找原因并记录。（）5.病室报告由值班护士书写，只需记录危重患者病情，普通患者可简写。（）6.电子护理文书修改时，应保留原记录内容，标注修改人、修改时间及修改原因。（）7.输血护理记录中，需记录输血过程中患者的反应（如寒战、皮疹）及处理措施。（）8.新生儿体温单中，“体重”应每日测量并记录，早产儿需每12小时测量1次。（）9.护理文书中，“血压”异常时需标注测量部位（如“右上肢”）。（）10.患者死亡后，护理记录应记录死亡时间（精确到分钟）、抢救过程及家属反应。（）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述2026年护理文书书写规范中“客观真实”原则的具体要求。2.列出体温单中“大便次数”栏的特殊标记及含义（至少4种）。3.说明危重患者护理记录的频次要求及记录重点。4.手术清点记录需在哪些时间点完成清点？各时间点的注意事项是什么？5.电子护理文书与纸质护理文书的归档要求有何不同？五、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者张某，女，68岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院时间为2026年3月15日10:00，入院时体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/50mmHg，主诉“心前区压榨性疼痛4小时”。10:30医生开具医嘱：“硝酸甘油5mg加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，10滴/分”，责任护士李某于10:45执行。12:00患者诉“疼痛缓解”，复查血压95/60mmHg，脉搏98次/分。14:00患者突然意识丧失，呼之不应，心电监护显示室颤，立即行心肺复苏，14:05除颤1次，14:10恢复窦性心律，意识转清。请根据上述案例，写出10:00-14:10时段的护理记录（要求包含时间、病情变化、护理措施及效果）。案例2：护士王某在书写术后患者护理记录时，发现前一班护士漏记了“10:00为患者更换腹腔引流袋”的操作。此时已至16:00，王某应如何处理？请说明具体步骤及依据。答案一、单项选择题1.D（大便失禁用“※”，腹泻用“↑”，未解用“0”，灌肠后解便用“1/E”）2.A（临时医嘱执行时间精确到分钟）3.A（病情变化时间精确到分钟）4.D（手术医生姓名无需记录在术前准备中）5.D（夜间记录不可简化，需具体描述病情）6.A（病室报告顺序：出院→转出→死亡→新入院→转入→手术→分娩→病危→病重）7.D（根据患者年龄选择合适量表，儿童用FACES，成人用NRS或VAS）8.D（输血护士联系方式无需记录）9.D（母亲孕期并发症属于病历内容，非新生儿护理记录重点）10.B（电子文书修改需保留原记录，标注修改人、时间及原因）11.A（血压记录为收缩压/舒张压）12.A（长期医嘱记录首次执行时间，无需重复填写每次时间）13.A（主诉使用患者原话）14.C（手术清点需在开始前、关体腔前、关体腔后3次记录）15.B（新入院患者重点记录入院方式、主诉、生命体征及护理问题）16.B（门急诊记录保存3年，住院记录保存30年）17.A（拒绝操作需记录告知风险及患者意见）18.A（新生儿每日测量体重并记录）19.C（药物生产厂家无需记录）20.A（电子签名需系统认证或手写）二、多项选择题1.ABC（护理文书禁止主观推断）2.AB（体温、脉搏用红蓝笔绘制，手术日期用红笔）3.ABC（普通医嘱无需双人核对）4.ABCD（护理措施包含执行、宣教、心理及未执行原因）5.ABC（患者术前诊断属病历内容，非清点记录必需）6.ABCD（顺序：出院→转出→死亡→新入院→转入→手术→分娩→病危→病重）7.ABCD（所有摄入及排出量均需记录）8.ABC（电子文书需备份）9.ABCD（病情观察包含生理及心理状态）10.ABCD（新生儿记录涵盖出生、喂养、排泄及接种）三、判断题1.×（呼吸用“○”，相邻用蓝线相连，但“体温单”中呼吸通常以数字记录，符号为“○”是脉搏的绘制方式，此处表述错误）2.√（临时医嘱未执行需注明原因）3.×（主诉属于主观资料，需客观记录）4.√（器械不符需立即查找并记录）5.×（病室报告需记录所有患者，重点突出危重）6.√（电子文书修改需保留原记录）7.√（输血反应及处理需记录）8.√（早产儿需更频繁测量体重）9.√（异常血压需标注测量部位）10.√（死亡记录需包含时间、抢救及家属反应）四、简答题1.客观真实原则要求：①记录内容基于护士直接观察或患者主诉，避免推测（如“患者可能发热”改为“患者主诉发热，测体温38.5℃”）；②使用规范术语，禁用模糊表述（如“好转”改为“呼吸频率由30次/分降至20次/分”）；③数据准确（如尿量记录“200ml”而非“约200ml”）；④时间精确到分钟，与医疗记录一致。2.体温单“大便次数”特殊标记：①“0”：未解便；②“※”：大便失禁；③“↑”：腹泻（次数＞3次/日）；④“1/E”：灌肠后解便1次；⑤“3/2E”：自行解便3次，灌肠后解便2次；⑥“”：人工肛门排便。2.体温单“大便次数”特殊标记：①“0”：未解便；②“※”：大便失禁；③“↑”：腹泻（次数＞3次/日）；④“1/E”：灌肠后解便1次；⑤“3/2E”：自行解便3次，灌肠后解便2次；⑥“”：人工肛门排便。3.危重患者护理记录频次：①病情平稳时每2小时记录1次；②病情变化时随时记录（如生命体征波动、抢救措施执行后）；③抢救患者需记录至病情稳定或死亡。记录重点：生命体征（T、P、R、BP、SpO₂）、意识状态、出入量（精确到ml）、用药反应（如升压药后血压变化）、护理措施（如吸痰、翻身）及效果（如痰液清除后呼吸通畅）、并发症观察（如压疮、深静脉血栓）。4.手术清点时间点及注意事项：①手术开始前：器械护士与巡回护士共同清点，记录初始数量（需双人签名）；②关闭体腔前：再次清点，确认数量与初始一致（若不符立即查找，禁止关闭体腔）；③关闭体腔后：第三次清点，确保无误（避免遗漏在体腔外组织）。每次清点需当场记录，不得事后补记。5.电子与纸质文书归档不同：①电子文书：需保存原始数据（不可修改），备份至医院信息系统，保存期限30年；②纸质文书：按科室整理，装订成册，归档至病案室，保存期限30年；③电子文书需同时打印关键页（如体温单、护理记录单）与纸质版同步归档，确保一致性。五、案例分析题案例1护理记录：2026-03-1510:00患者因“急性心肌梗死”由平车推入CCU，神志清楚，精神差，主诉“心前区压榨性疼痛4小时”。T36.8℃，P110次/分（律不齐），R22次/分，BP85/50mmHg，SpO₂92%。遵医嘱给予持续吸氧3L/min，上心电监护，建立静脉通路。10: