2026年(中医科)病历书写基本规范测试题及答案

2026年(中医科)病历书写基本规范测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.中医门诊病历中，主诉的记录要求不包括以下哪项？A.简明扼要，一般不超过20字B.用中医术语或患者习用语言C.包含症状、体征及持续时间D.直接使用西医病名表述2.住院患者首次病程记录应在入院后多久内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时3.中医住院病历中，“四诊摘要”的核心要求是？A.全面记录所有症状，不遗漏细节B.突出与辨证相关的阳性体征及重要阴性症状C.仅记录舌、脉等中医特色指标D.按望、闻、问、切顺序逐条罗列4.门诊病历中“处理措施”部分，中药处方的书写规范错误的是？A.按君、臣、佐、使顺序排列B.注明剂量（单位为克）C.特殊煎服法标注于药名右上角D.可简写中药别名（如“二花”代“金银花”）5.中医住院病历的“辨证分析”中，不包括以下哪项内容？A.病因病机的中医理论阐释B.西医疾病诊断依据C.证型的确立依据D.与相似证型的鉴别要点6.病历书写过程中，如需修改已完成的记录，正确的做法是？A.用修正液覆盖后重写B.在错字上划双线，旁注正确内容并签名C.直接删除整行，在空白处补写D.由上级医师直接修改并覆盖原内容7.中医儿科门诊病历中，“现病史”需特别记录的内容是？A.出生时Apgar评分B.喂养方式及饮食偏好C.父母婚姻状况D.近期疫苗接种情况8.中医住院病历的“西医诊断”部分，要求遵循的原则是？A.仅记录经辅助检查确诊的疾病B.按国际疾病分类（ICD-10）规范书写C.可使用“待查”“可能性大”等模糊表述D.与中医诊断完全独立，无需关联9.门诊患者复诊时，病历中“现症”记录的重点是？A.首次就诊时的全部症状B.治疗后的症状变化及新出现的症状C.患者主观感受的笼统描述D.实验室检查的最新数据10.中医急诊病历中，“抢救记录”应在抢救结束后多久内补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时11.住院病历“既往史”中，需重点记录的中医相关内容是？A.既往手术史B.过敏史（尤其是中药过敏）C.输血史D.职业暴露史12.中医病历中，舌象记录的规范是？A.仅记录颜色（如“舌红”）B.描述颜色、形态、苔质（如“舌红，苔薄黄，边有齿痕”）C.用“正常”“异常”等概括性术语D.省略记录，仅在辨证时提及13.门诊中药处方中，“煎服法”的正确书写是？A.“水煎服”B.“每日1剂，水煎400ml，分2次温服”C.“按常规方法煎煮”D.“遵医嘱”14.住院患者“病程记录”中，上级医师查房记录应在查房后多久完成？A.即时B.24小时C.48小时D.72小时15.中医妇科门诊病历中，“月经史”的记录格式应为？A.初潮年龄（岁）-周期（天）-经期（天）-末次月经日期B.仅记录末次月经日期C.周期（天）-经期（天）-初潮年龄（岁）D.月经是否规律（是/否）16.病历中“签名”部分的要求是？A.实习医师可单独签名B.执业医师签名需手写全名，清晰可辨C.上级医师审核后可代签下级医师姓名D.电子病历可使用电子签名代替手写17.中医骨伤科门诊病历中，“专科检查”需重点记录的内容是？A.血压、心率等生命体征B.患肢活动度、压痛部位及骨擦感C.心理状态评估D.家庭成员健康状况18.住院病历“出院记录”中，“中医调护指导”应包括？A.饮食禁忌、情志调摄、运动建议B.仅记录药物服用方法C.医院周边交通指引D.下次复诊的具体日期（精确到时分）19.门诊病历中“辅助检查”部分，外院检查结果的记录要求是？A.注明检查机构名称、日期及主要结果B.仅记录本院复查结果C.无需记录，仅口头询问即可D.复制外院报告全文20.中医病历中，“西医诊断”与“中医诊断”的排列顺序应为？A.中医诊断在前，西医诊断在后B.西医诊断在前，中医诊断在后C.按疾病严重程度排列D.仅记录其中一项即可二、多项选择题（每题3分，共30分，每题至少2个正确选项）1.中医病历书写的基本要求包括？A.客观、真实、准确B.使用蓝黑或碳素墨水笔书写（电子病历需符合规范）C.体现中医特色，突出四诊合参D.允许使用刮、粘、涂等方法修改2.门诊病历的核心内容应包括？A.主诉B.现病史（含诊疗经过）C.四诊摘要（舌脉等）D.处理措施（方药、针灸等）3.中医住院病历“入院记录”中，“中医辨证”部分需包含？A.中医病名（诊断）B.证型C.辨证依据（四诊资料分析）D.西医病名诊断4.病历中“舌脉”记录的规范包括？A.舌象：颜色（淡红、红、绛等）、苔质（薄、厚、腻等）、形态（胖大、齿痕等）B.脉象：需具体描述（如“脉弦滑数”）C.可简写为“舌脉正常”D.儿童患者可省略脉诊记录5.中医急诊病历的特殊性体现在？A.需记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）B.抢救措施（如中药急诊用药、针灸急救）需详细记录时间节点C.首诊医师需注明“急”字D.可简化现病史，仅记录主诉及当前最危急症状6.住院患者“病程记录”应包括的内容有？A.患者症状、体征变化B.辅助检查结果及分析C.上级医师查房意见（需记录姓名、职称）D.调整治疗方案的依据（中医辨证变化）7.中医病历中“中药处方”的书写规范正确的是？A.药名使用规范名称（如“炙甘草”而非“蜜甘草”）B.剂量单位统一为“克”（g），儿童可注明“小儿量”C.特殊煎法（先煎、后下等）标注在药名后，用括号括起D.方剂名称可简写（如“小柴胡”代“小柴胡汤”）8.中医儿科病历的特殊记录项包括？A.出生史（胎次、产式、出生体重）B.喂养史（母乳/人工喂养、添加辅食情况）C.生长发育史（身高、体重达标情况）D.预防接种史9.病历质量控制的关键环节包括？A.书写时效性（如入院记录24小时内完成）B.内容完整性（四诊资料、辨证分析等）C.术语规范性（中医病名参照《中医疾病分类与代码》）D.签名有效性（实习医师需经带教医师审核签名）10.中医住院病历“首次病程记录”的核心内容包括？A.病例特点（四诊摘要、辅助检查）B.中医辨证分析（病因病机、证型）C.诊疗计划（中医治疗为主，中西医结合）D.患者经济状况评估三、判断题（每题1分，共10分，正确划“√”，错误划“×”）1.中医门诊病历可由实习医师单独书写，无需上级医师审核。（）2.住院病历中，“现病史”需记录本次疾病从起病到入院前的全部诊疗经过，包括外院用药（含中药方剂及西药）。（）3.中医诊断应包括病名和证型，病名需符合中医术语规范（如“感冒”“胃痛”）。（）4.病历中“既往史”只需记录与当前疾病相关的病史，无关的慢性病史可省略。（）5.中药处方中，剂量可使用“钱”“两”等传统单位，无需转换为“克”。（）6.中医急诊病历中，“意识状态”需记录具体描述（如“神清，精神差”），不可简写为“意识清楚”。（）7.住院患者“死亡记录”应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，上级医师审核。（）8.门诊患者拒绝辅助检查时，只需在病历中注明“患者拒绝”，无需记录沟通内容。（）9.中医病历中，“情志”记录属于闻诊内容，需描述患者情绪状态（如“焦虑”“抑郁”）。（）10.电子病历的修改应保留原记录内容，显示修改时间和修改人，确保可追溯。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述中医门诊病历“现病史”的书写要点。2.中医住院病历中“辨证分析”与“西医诊断依据”的书写区别是什么？3.列举中药处方书写的5项规范要求。4.中医儿科病历中“四诊”记录的特殊注意事项有哪些？5.简述中医急诊病历“抢救记录”的内容要求。五、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者张某，女，45岁，2026年3月10日14:00因“反复胃脘胀痛2月，加重3天”就诊。刻下症：胃脘胀痛，连及两胁，嗳气频作，得矢气稍舒，纳少，眠差，大便2日未行（质干），小便调。舌红，苔薄黄，脉弦。既往有“慢性胃炎”病史（2024年外院胃镜确诊）。本次发病前因家庭矛盾情绪不畅。否认药物过敏史。要求：根据上述信息，完成门诊病历的核心内容（主诉、现病史、四诊摘要、处理措施）。案例2：患者李某，男，68岁，2026年5月5日9:00因“突发左侧肢体无力3小时”收入院。急诊查头颅CT未见出血，考虑“脑梗死”（西医诊断）。中医四诊：神清，言语謇涩，左侧肢体肌力2级，口角歪斜，头晕，头痛（胀痛），面红目赤，烦躁易怒，口苦咽干，小便黄，大便秘结3日。舌红绛，苔黄燥，脉弦数有力。既往有“高血压病”10年，血压最高180/110mmHg，未规律服药。要求：书写该患者的首次病程记录（需包含病例特点、中医辨证分析、诊疗计划）。答案一、单项选择题1.D2.C3.B4.D5.B6.B7.B8.B9.B10.C11.B12.B13.B14.A15.A16.B17.B18.A19.A20.A二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.AB5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判断题1.×2.√3.√4.×5.×6.√7.√8.×9.×10.√四、简答题1.要点：①起病时间、诱因（如本次因情绪不畅诱发）；②症状特点（部位、性质、程度、持续时间、加重/缓解因素）；③诊疗经过（外院检查、用药及效果，如既往胃镜诊断“慢性胃炎”）；④目前最痛苦的症状（胃脘胀痛加重3天的具体表现）；⑤与鉴别诊断相关的阴性症状（如无呕血、黑便等）。2.区别：①辨证分析以中医理论为指导，基于四诊资料分析病因（如肝郁气滞）、病机（肝胃不和）、病位（肝、胃）、病性（实证），明确证型（肝胃气滞证）；②西医诊断依据需引用辅助检查（如胃镜结果）、症状体征（如胃脘胀痛）及西医病理生理（如胃黏膜炎症），符合ICD-10编码规范。3.规范：①药名使用《中华人民共和国药典》或规范名称；②按君、臣、佐、使顺序排列；③剂量单位为“克”（g），儿童需标注具体用量；④特殊煎服法（先煎、后下、烊化等）标注于药名后；⑤方剂名称需完整（如“柴胡疏肝散”），不可随意简写；⑥中药饮片与中成药需分开书写。4.注意事项：①望诊重点：面色（如萎黄、晄白）、体态（如鸡胸、龟背）、皮肤（如斑疹、指纹）；②闻诊：啼哭声音（洪亮/微弱）、咳嗽特点（呛咳/阵咳）；③问诊：需通过家长代述，重点询问出生史、喂养史、疫苗接种史；④切诊：婴幼儿脉诊可采用“一指定三关”，并结合指纹（风、气、命三关）。5.内容要求：①抢救时间节点（精确到分钟，如14:15开始胸外按压）；②抢救措施（如醒脑静注射液静脉滴注、针灸人中/内关）；③参与抢救人员（姓名、职称）；④患者生命体征变化（血压从80/50mmHg升至110/70mmHg）；⑤抢救效果（意识从昏迷转清）；⑥向家属告知病情的时间及内容（如“14:20告知家属病情危重，家属签字确认”）。五、案例分析题案例1门诊病历核心内容：主诉：反复胃脘胀痛2月，加重3天。现病史：患者2月前无明显诱因出现胃脘胀痛，偶连及两胁，未系统诊治。3天前因家庭矛盾情绪不畅，胀痛加重，连及两胁，嗳气频作，得矢气稍舒，纳少，眠差，大便2日未行（质干），小便调。既往2024年外院胃镜诊断“慢性胃炎”，否认药物过敏史。四诊胃脘胀痛连胁，嗳气，矢气稍舒，纳少，眠差，大便干。舌红，苔薄黄，脉弦。处理措施：①中药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g，香附12g，川芎10g，白芍15g，枳壳10g，陈皮10g，甘草6g，莱菔子15g（炒），火麻仁20g。7剂，每日1剂，水煎400ml，分2次温服。②调护：保持情绪舒畅，避免生冷及辛辣饮食。③建议：若服药3天无缓解，复查胃镜。案例2首次病程记录：一、病例特点：1.老年男性，急性起病（突发左侧肢体无力3小时）。2.主症：左侧肢体无力（肌力2级），言语謇涩，口角歪斜，头晕胀痛，面红目赤，烦躁易怒，口苦咽干，便秘3日，尿黄。3.四诊：舌红绛，苔黄燥，脉弦数有力。4.既往史：高血压病10年（最高180/110mmHg），未规律服药。5.辅助检查：头颅CT未见出血（提示脑梗死）。二、中医辨证分析：患者因长期高血压，肝阳偏亢，复因情志或劳累诱发，肝阳化风，上扰清窍，脉络瘀阻，故突发肢体无力、言语謇涩；肝阳上亢则头晕胀痛、面红目赤；肝火扰心则烦躁易怒；热盛伤津则口苦咽干、尿黄、便秘；舌红绛、苔黄燥、脉弦数有力均为肝阳暴亢、风火上扰之象。中医诊断：中风（中经络）；证型：肝阳暴亢，风火上扰证。三、诊疗计划：1.中医治疗：①中药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤15g（后下），石决明30g（先煎），栀子10g，黄芩10g，川牛膝