急诊复合伤伤情评估专家共识（2026版）

急诊复合伤伤情评估专家共识（2026版）一、前言随着现代工业、交通运输业以及城市化建设的飞速发展，高能量损伤日益增多，致伤机制也呈现出复杂化、多样化的特点。复合伤，即机体同时或相继受到两种或两种以上不同性质致伤因素的作用而发生的损伤，因其伤情重、并发症多、死亡率高，一直是急诊医学和创伤救治领域的难点。与单一机制的多发伤不同，复合伤涉及多种病理生理过程的叠加与交织，例如热力与机械力、冲击波与化学毒物等，这使得临床评估面临巨大的挑战。为了进一步规范急诊复合伤的伤情评估流程，提高早期识别的准确率，优化救治策略，降低致残率和死亡率，国内急诊医学、创伤外科学、重症医学及相关领域的专家团队，在循证医学基础上，结合最新临床研究成果与实战经验，特制定《急诊复合伤伤情评估专家共识（2026版）》。本共识旨在为急诊临床医师提供一套科学、系统、可操作的伤情评估指导方案，强调“时间窗”内的精准评估与动态监测，以期为后续的损伤控制复苏奠定坚实基础。二、复合伤的定义与致伤机制特点2.1定义与复合致伤因子复合伤严格指由两种或两种以上不同性质的致伤因素作用于机体所造成的损伤。这与“多发伤”（multipleinjuries，指同一致伤因素造成的两个或两个以上解剖部位的损伤）有着本质区别。在临床评估中，必须明确区分二者，因为复合伤的病理生理改变更为复杂。常见的复合伤类型包括：烧冲复合伤：爆炸产生的冲击波与高温热力同时作用，常见于战时或平时的爆炸事故。烧创复合伤：热力烧伤合并机械性挫裂伤、骨折或内脏损伤。放冲复合伤：核辐射或电离辐射合并冲击波损伤。化学复合伤：化学毒剂（如酸碱、窒息性气体）合并机械性损伤。2.2病理生理机制的“叠加效应”在评估复合伤时，必须警惕不同致伤因子之间的“协同效应”或“叠加效应”。例如，冲击波引起的肺损伤会显著加重吸入性损伤导致的低氧血症；放射线损伤会抑制骨髓造血功能，从而加剧机械创伤后的失血性贫血和感染风险。因此，评估不能仅局限于各单一损伤的简单相加，而应关注整体生理储备功能的崩溃。三、院前急救与急诊预检分诊评估3.1院前快速评估与信息传递院前急救是复合伤评估的起点。由于现场环境复杂，院前人员应遵循“生命优先，简要处理”的原则。现场致伤机制判断：到达现场后，必须第一时间确认致伤因素。是否存在爆炸、火灾、有毒气体泄漏或高压电环境？这一信息直接决定了急诊科的准备工作（如洗消设备、抗毒血清、辐射防护等）。生命体征初筛：重点评估意识状态、呼吸频率与质量、脉搏、血压及毛细血管充盈时间。对于昏迷、呼吸困难或大出血的患者，应立即标记为红色（危重），启动“绿色通道”。信息传递：在转运途中，应提前将致伤机制、初步生命体征及现场处理措施告知目标医院急诊科，使其能够预留复苏资源（如大量输血协议、O型阴性红细胞、呼吸机等）。3.2急诊预检分诊标准急诊分诊护士需在患者到达后的1-2分钟内完成初级分诊。对于复合伤患者，推荐采用修正的创伤评分（RTS）结合致伤机制进行分诊。I级（濒危）：气道阻塞、呼吸窘迫（RR>30或<10）、休克（SBP<90mmHg）、严重意识障碍（GCS≤8）。II级（危重）：潜在呼吸道风险、循环不稳定迹象、意识改变（GCS9-12）。特别警示：凡是被卷入爆炸、火灾或高处坠落的患者，即使初始生命体征平稳，也不能因为“能走能说”而将其判定为轻症。此类患者可能存在隐匿性的气胸、内脏破裂或迟发性辐射损伤，必须进入观察区或创伤复苏单元进行密切监测。四、急诊初始评估体系（ABCDEF-B法）复合伤患者的初始评估应遵循ATLS（高级创伤生命支持）原则，但需根据复合伤特点进行扩展，即ABCDEF-B评估法。此阶段需在入院后10-30分钟内完成。4.1A（Airway）气道与颈椎保护评估要点：检查气道是否通畅，有无面部烧伤、喉头水肿、吸入性损伤征象（如鼻毛烧焦、咳炭末痰）。对于头面部烧伤或爆炸伤患者，需高度警惕迟发性气道梗阻。操作策略：对于GCS≤8或预计面部肿胀严重者，应尽早进行气管插管。在颈椎固定未解除前，严禁移动颈部。注意：口咽异物或血凝块可能阻塞气道，需及时清理。4.2B（Breathing）呼吸与通气评估要点：暴露胸部，观察胸壁运动是否对称，有无反常呼吸（连枷胸）、胸壁开放性伤口、皮下气肿。听诊双肺呼吸音。特殊考量：在烧冲复合伤中，冲击波肺损伤可能导致肺泡出血、水肿，早期听诊可能有湿啰音，但胸部X线可能暂时阴性。吸氧浓度应调高，维持SpO2>94%（除非有慢性阻塞性肺病基础）。4.3C（Circulation）循环与出血控制评估要点：建立两条以上大孔径静脉通路。评估脉搏细弱程度、皮肤湿冷花斑、毛细血管再充盈时间（CRT>2秒提示休克）。监测血压，但注意“休克代偿期”血压可能正常。量化指标：引入休克指数（SI=脉搏/收缩压）。SI>1.0提示明显失血，SI>1.5提示严重休克，死亡率剧增。隐匿性出血排查：复合伤患者常有深部肌肉挫伤或长骨骨折，需检查大腿、小腿周径及张力，警惕骨筋膜室综合征。4.4D（Disability）神经功能障碍评估要点：快速GCS评分，检查瞳孔大小及对光反射。鉴别：需区分原发性脑损伤与继发性脑损伤（休克、缺氧导致的脑功能障碍）。对于放冲复合伤，需注意早期的神经型放射病症状（如共济失调、震颤）。4.5E（Exposure/Environment）暴露与环境控制操作策略：彻底去除患者衣物，进行全面查体，防止遗漏隐蔽伤口（如背部、会阴部）。温度管理：复合伤患者极易发生低体温（核心体温<35℃），这与失血、体液复苏（冷液体输注）、环境暴露有关。低体温是“致死三联征”之一，必须立即使用加温输液仪、充气式保温毯进行主动复温。4.6F（Fracture/Factors）骨折与特殊因子骨折筛查：通过视诊触诊初步筛查长骨及骨盆骨折。骨盆挤压分离试验阳性提示骨盆骨折，需警惕大量腹膜后出血。特殊因子评估：这是复合伤评估的核心延伸。化学因素：询问现场气味，检查皮肤有无化学灼伤、大疱及色泽改变（如芥子气导致的红斑）。瞳孔缩小（针尖样瞳孔）提示有机磷中毒。物理因素：检查有无电击出入口伤口，评估烧伤面积和深度（九分法）。4.7B（Bleeding&Biological）全面出血控制与生物损伤评估实质性脏器出血：通过FAST（创伤重点超声评估）初步排查胸腹腔积血。生物损伤：针对放冲复合伤，需询问受照距离、受照时间，进行淋巴细胞计数（早期淋巴细胞绝对值下降是辐射损伤的特异性指标）及染色体畸变分析。五、辅助检查策略与影像学评估复合伤患者病情危重，检查应以“快速、精准、不干扰复苏”为原则。推荐采用“一站式”检查模式。5.1床旁即时检测（POCT）在复苏的同时立即进行，指导早期干预：血气分析：评估pH、乳酸、碱剩余（BE）。BE<-4mmol/L或Lac>4mmol/L提示严重组织灌注不足，需启动大量输血协议。凝血功能：传统凝血指标（PT/APTT）滞后，推荐使用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM），快速区分纤维蛋白原消耗与血小板功能障碍，指导成分输血。血常规与生化：关注血红蛋白、血小板计数（辐射损伤时早期可能正常，后期下降）、血钾（挤压综合征风险）。5.2影像学评估优选方案影像学检查需根据患者血流动力学稳定性分级进行。检查项目适用指征评估价值注意事项eFAST(扩展超声)所有不稳定患者快速排查胸腹腔积血、气胸（肺点）、心包积液对腹膜后出血、肠管穿孔敏感度低全身CT(Pan-Scan)血流动力学稳定或经初步复苏后稳定者全身骨骼、胸腹盆腔脏器损伤的“金标准”需权衡造影剂肾病风险；辐射剂量大（对放射复合伤需权衡）X线(颈椎、胸、骨盆)无法立即行CT时快速筛查致命性骨折（气胸、血胸、骨盆骨折）敏感度低于CT，容易漏诊细微骨折CTA(CT血管造影)疑似主动脉夹层、血管损伤明确大血管损伤部位及程度需注射造影剂，肾衰患者慎用专家建议：对于烧冲复合伤，早期胸部CT对于诊断冲击波肺损伤（表现为“蝴蝶征”或肺实变）优于胸部X线。对于化学复合伤，若怀疑吸入性损伤，急诊早期可行纤维支气管镜检查，评估声门上及气道黏膜水肿情况。六、伤情量化评分系统在复合伤中的应用单一的评分系统难以全面概括复合伤的严重程度，建议联合使用解剖评分与生理评分。6.1损伤严重度评分（ISS）计算方法：将身体分为6个区域（头颈、面、胸、腹、四肢、体表），取每个区域最高AIS（简明损伤定级）分的平方相加。应用：ISS>16分定义为严重多发伤。对于复合伤，ISS分值通常较高。局限性：ISS未考虑不同致伤机制的权重。例如，同样ISS分值的单纯骨折患者与放射复合伤患者，后者预后远差于前者。因此，在复合伤中，ISS应作为解剖损伤的基准参考，而非唯一标准。6.2急性生理与慢性健康评分II（APACHEII）应用：更适合入住ICU后的预后评估，包含急性生理评分、年龄评分和慢性健康评分。优势：能反映复合伤导致的全身炎症反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍综合征（MODS）的严重程度。6.3复合伤特异性修正评分本共识建议在临床实践中引入“复合伤修正系数（CIF）”概念。当存在以下情况时，应在传统评分基础上上调风险等级：1.烧伤面积>20%或III度烧伤：风险系数增加1.5倍。2.吸入性损伤：风险系数增加1.3倍。3.中度以上放射损伤（骨髓受照剂量>2Gy）：风险系数增加2.0倍。4.严重化学中毒（如百草枯、芥子气）：风险系数增加2.0倍。七、特殊类型复合伤的专项评估要点7.1烧冲复合伤冲击波肺评估：重点观察有无咳血、呼吸困难。听诊注意早期细湿啰音。SpO2监测是基础，但需警惕高浓度吸氧掩盖缺氧真相。心脏冲击伤：心电图监测ST-T改变，心肌酶谱（CK-MB,cTnI）动态观察。冲击波可导致心肌挫伤或心包积液。耳鼻喉评估：检查鼓膜穿孔情况（提示冲击波强度），有无听力下降。7.2放冲复合伤造血功能评估：这是评估的核心。需动态监测白细胞、淋巴细胞、血小板计数。淋巴细胞绝对值在24-48小时内显著降低是诊断中重度放射病的关键依据。消化道评估：呕吐、腹泻出现的时间及频率是判断放射病分型的重要指标（如脑型、肠型、造血型）。局部辐射损伤：检查皮肤红斑、脱毛时间，评估局部辐射剂量。7.3化学复合伤毒物识别：通过现场调查、气味、临床表现及毒物检测（如胆碱酯酶活性、碳氧血红蛋白）明确毒物性质。皮肤洗消评估：在脱去衣物后，需使用pH试纸测试皮肤表面酸碱度，确保彻底洗消，防止毒物继续吸收。特别注意眼部的化学灼伤，需翻转眼睑彻底冲洗。八、动态再评估与风险预警复合伤的伤情具有“演进性”和“波动性”。初始评估正常不代表绝对安全，必须建立动态再评估机制。8.1时间节点与评估内容复苏后评估（1-2小时）：评估复苏效果。若乳酸水平不降或反弹，提示存在持续出血或组织灌注不良，需寻找隐匿性损伤源。首次评估后6小时：重点观察迟发性血气胸、肠管穿孔（化学腐蚀或迟发性破裂）及骨筋膜室综合征。24小时评估：关注急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）及脓毒症早期征象。8.2骨筋膜室综合征监测对于四肢遭受挤压、烧伤或长时间受压的患者，必须每小时测量筋膜室内压或通过触诊、被动牵拉痛进行临床评估。一旦确诊，立即行筋膜切开减压术，不可因等待影像学检查而延误。8.3腹部闭合性损伤监测对于生命体征不稳定但FAST检查阴性的患者，若存在骨盆骨折或脊柱骨折，应高度怀疑腹膜后出血。重复的体格检查（腹胀程度、肠鸣音）和血色素监测至关重要。必要时进行诊断性腹腔灌洗（DPL）或重复CT扫描。九、多学科协作（MDT）评估机制复合伤的救治绝非急诊科单一科室能够完成。急诊医师应作为“评估的发起者”和“治疗的协调者”，在初步评估后立即启动MDT。9.1MDT核心团队构成核心成员：急诊外科、创伤骨科、胸外科、普外科、神经外科、烧伤科、重症医学科（ICU）、麻醉科。扩展成员：根据致伤机制邀请，如眼科（爆炸伤）、耳鼻喉科、血液科（放射伤）、职业病科（化学伤）、肾内科（CRRT支持）。9.2协作评估流程1.急诊启动：完成ABCDEF初步评估后，通过“创伤激活代码”召集相关科室。2.床旁会诊：各专科医师在急诊复苏室进行床旁查看，避免因转运患者至专科病房而延误治疗。3.评估决策：在急诊科内完成手术指征的判定（如损伤控制骨科DCO、损伤控制外科DCS）。4.优先级排序：确定处理顺序。例如，在颅脑损伤与内脏大出血并存时，若颅内血肿导致脑疝，优先开颅；若为弥漫性轴索损伤且腹腔大出血，优先控制出血。十、伦理与法律考量在复合伤的评估与救治过程中，常面临极端复杂的伦理困境。10.1知情同意的特殊性对于意识不清且无家属在场的危重复合伤患者，应遵循“生命至上”原则，启动绿色通道，实施必要的救命性操作（如气管插管、开胸按压、截肢术）。后续需及时补办相关手续并向医院管理部门报备。10.2放弃治疗的评估对于遭受极高能量损伤、生理指标极度恶劣（如p