妇产科护理个案

上海医药高等专科学校

护理个案

学生姓名_______

班级_________

学号

实习医院上海市国际和平妇幼保健院

科室产科_____________

个案名称GDM______________

指导老师__________

护理系

上海医药高等专科学校护理专业

护理病史记录

I护理评估单

一、一般资料

姓名：张健性别：女年龄：42病室：9病区床号：36

住院号：257019民族:汉籍贯：上海宗教：无婚姻：已婚

职业：职员文化程度：本科

。职工医保个体医保自贽其他

入院日期时间：2016.04.1809:25通知医生时间：2016.04.1812:08

入院诊断记录：G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM,高龄产妇

时间：2016.04.18

入院方式：0步行扶轮椅平车从何处入院：急诊0门诊转入其他

二、护理病史

主诉：

孕38吃周，入院待产。

现病史：

G2P0,平素月经规则,4-6/28天。LMP：2015.07.23,EDC:2016.04.30,停经40+天自

测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今,孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分

析未见明显异样，B超崎形筛查无异样，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随

访。1.12日0GTT上升:5.14-11.23-6.86mmol/L,糖化血红蛋白:5.0乐糖化白蛋白:

13.0%,遂养分科就诊，饮食运动限制饮食，血糖限制可，复查空腹血糖5.Immol/L,

餐后2h血糖4.8mmol/L.孕妇诉孕期顺当，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮

肤瘙痒等症状。04.14B超：单胎，ROA,双顶径：99nun,头圉：327nun,脐动脉A/B：

2.20,股骨长：70mm,胎盘：后壁，厚：37mm,II级。羊水指数：115。四项指标：8

分。估计胎儿体重：3882-386Igo胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周，孕妇无腹

痛腹胀,无阴道流血流液,觉胎动如常,因安排剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤

痕子宫（前次剖宫产史），GDM,高龄产妇，BMD24”收治.

既往史：

健康状况-•般，BMI>24

否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。

有预防接种史

1999年剂官产史，无其他手术外伤史。

否认输血史

婚育史：

22岁结婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g,健康，外院：2012年早孕

人流，手术顺当，外院。

月经史：

14岁，4-6/28天末次月经：2015年07月23日经量：中痛经：否

个人史：

无疫水，无疫地接触史，无烟酒嗜好。

家族史：

无家族遗传病史。

三、护理评估

生活状况及自理程度

饮食养分:

牙齿：0正常义齿缺损

口腔粘膜：口完整充血破溃出血白斑

增加量

进食：。正常较前j起先时间：

削减量_________

养分状况：身高未测m体重7藐―kF发育：口体胖消瘦

~ra普食

咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食〈半流质饮水量

i流质

嗜好：咸甜酸辣0无

排泄状况：

大便：0正常失禁腹泻次旬便秘柏油便便血

小便：0正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激症

其他：大量出汗

肢体：O正常骨折残缺瘫痪义肢：左右

活动方式：O下地活动床上活动借助工具：拐杖轮椅

自理：0全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依靠：沐浴入厕

活动：口正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后难受

体位：0自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位

睡眠/舒适：0正常无法入睡早醒睡眠」h/晚订正方法:

个人/家庭：对疾病的相识：完全相识O部分相识不相识

看法：口正确对待很重视忽视其他

心理社会：安静愁闷口胆怯忧愁无助焦躁依靠攻击

就业状态：O固定职业丢失劳动力（长期短期）

住院顾虑：0无经济问题自理实力其他

四、护理体检

生命体征：T36.5CP97次/minR20次/minBP130/85minllg体重73.2kg

意识：。醒悟嗜睡模糊昏迷澹妄

定向力：。精确障碍（自我时间地点人物）

语言表达：O正常失语模糊体语订正方法:

视力：。正常失明（单/双）视力障碍订正方法:

远视/近视白内障/青光眼

听力：0正常减退左/右重听失聪订正方法：

呼吸：形态：O正常深浅快慢憋喘端坐呼吸

咳嗽：0无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出

协助呼吸：口无气管插管气管切开机械呼吸简易协助呼吸

皮肤：完整性：O完整压疮部位范围深浅分泌物

颜色：0正常苍白发细潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位

其他：口无水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒

脱水：。无轻度中度重度（表现为）

胃肠道症状：恶心呕吐呕吐物量色

腹胀腹痛（部位)

腹部：O软肌惊慌压痛/反跳痛腹水（腹围110cm)

引流管：0无有（类型引流液)

造搂口：0无有

肛周：0无异样肛裂外痔肛痰

五、专科检查

胎方位：LOA胎心位置：।胎心：146次/分胎动：团正常活跃减弱

子宫高：38cm腹围：110cm胎儿估计：3400g

宫缩；有口无胎膜：未破破阴道流血：有口无宫口扩张：/

六.初步诊断

G3P1,孕38+2周,疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM,高龄产妇

七.对疾病相识状况（心理特征）

孕妇相识度良好

责任护士签名汤佳丽

m、护理病程记录（动态记录）

护理记录签名

日期时间

（PIO）学生老师

患者，女性,拟“G3P1,孕38+2周,疤痕子宫（前

2016.09:25汤佳丽陈敏

次剖宫产史），GDM,高龄产妇”收治入院。

04.18

04.1809:50赐予胎心监护：146次/min汤佳丽陈敏

04.198:00测定血糖汤佳丽陈敏

04.198:10赐予胎心监护：M0次/min汤佳丽陈敏

遵医嘱今三在全麻下行子宫下段剖宫产术。做剖

04.199:00汤佳丽陈敏

宫产术前打算。

术前宣教：1.向病人介绍破宫产术前术后的相关

学问。

2.嘱其保痔心境平和，供应良好的环境，赐予低

流量吸氧，每日两次

3.禁食禁次。防止麻醉或手术过程中呕吐而引起

04.199：10汤佳丽陈敏

窒息。

4.着重清洗上起两乳头连线，下至大腿上1/3,

两侧至腋中线的皮肤以及脐孔

严密监测胎儿的状况，亲密视察胎心率的改变，

监测胎动及胎儿宫内安危

04.199:15患者了解并主动协作，禁食禁饮并留意个人卫生汤佳丽陈敏

04.199:20静脉赐予抗炎支持治疗汤佳丽陈敏

04.1910:35末梢血糖测定汤佳丽陈敏

04.1911:00患者在全麻下行“子宫下段破宫产术”汤佳丽陈敏

04.1912:00难受：与术后伤口难受有关汤佳丽陈敏

04.1912:05测量生命体征，进行心电监护汤佳丽陈敏

术后宣教：1.嘱患者卧床休息，蜴予舒适的体位，

回病房后平卧6小时，6小时左右翻身。春助肠

蠕动

2.亲密关注生命体征及敷料的状况

04.1912:103.叮嘱患者翻身，有利于引流液的排出。但要留汤佳丽陈敏

意身上引流管长短合适，如有不慎掉落马上通知

医生。

4.咳嗽时因留意爱护伤口，将两只手至于伤口两

侧，捧起伤口。

5.限制血糖

6.叮嘱产叼给宝宝喂奶，多让宝宝吮吸。

1.视察阴道出血状况，记录恶露的色、质量

2.按摩，视察宫底位置，子宫复原状况

04.1912:30汤佳丽陈敏

3.监测生命体征

4.遵医嘱赐予补液缩宫抗炎治疗

1.加强母乳喂养的宣教，建立母乳喂养的信

念。

2.教会产妇正确喂养的姿态，指导婴儿正确含

04.1914:30汤佳丽陈敏

有效吮吸

3.至少3小时喂养一次

4.保持乳管通畅，定时视察

04.2013:30会阴擦洗汤住丽陈敏

患者术后其次天已排气，患者主诉没有不适，伤

04.2014:00汤佳丽陈敏

口外观干燥清洁，导尿管拔出。

护理安排:

术前：

护理诊断预期目标护理措施效果评价

难受减轻难受（1）促进舒适，向患者说明难受缘由，难受减轻

嘱其保持心境平和

（2）保持病房宁静，削减入良刺激

（3）赐予低流量吸氧，每U2次，每

次30分钟

焦虑减轻焦虑（1）讲解血糖限制不好的影响，使产妇焦虑减轻

孕妇重视并主动协伶限制血糖

（2）讲解剖腹产手术过程及留意事

项

血糖限制不好血糖限制良好（1）赐予低糖饮食血糖限制良好

（2）四点血糖监测

有胎儿受伤的避开受伤（1）亲密视察胎心率的改变，监测宫胎儿健康

危急缩

术后:

护理诊断预期目标护理措施效果评价

难受减轻难受（1）做好心理护理，劝慰产妇，削减难受减轻

焦虑

（2）教会产妇及其家属正确的PCA镇

痛泵的运用方法

（3）指导产妇术后的正确卧位，去枕

平卧，禁食6小时

产后感染的可产妇不发生感（1）视察体温及血象改变产妇无感染发

能染（2）视察伤口状况，如有渗血渗液，生

刚好通知医生刚好更换倘料

（3）视察恶露的色质量及气味

（4）保持会阴清洁，勤换卫生巾，会

阴护理Bid

（5）遵医嘱赐予抗生素治疗

（6）保持室内空气清爽，定时通风,

避开感冒患者及携带婴幼儿者探视

有尿道感染的产妇不发生感（1）保持尿管通畅，留意尿量及尿产妇无感染发

危急染色，若发觉血尿刚好报告医生生

（2）术后24小时拔除尿管，嘱患者

多饮水，4小时内需排小便，保

持外阴清洁，每日擦洗外阴两

次。

腹胀产妇不发生腹（1）术后48h可自行排气，若腹胀明产妇无腹胀

胀显可腹部热敷或肛管排气

产后出血的可产妇不发生出（1）视察生命体征的改变，如发觉面产妇没有发生

能血状况色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下出血

降等现象，马上通知医生，堂医嘱刚好

精确给药并予平卧位、吸氧、留意保暖

（2）术后按摩子宫、按压宫底，正确

记录恶露的色质量

（3）促进子宫收缩，指导产妇早期下

床活动，指导新生儿早吸吮多吸吮

（4）检测血象的改变了解产妇有无贫

血，遵医嘱赐予治疗

（5）做好饮食指导，产后增加养分，

进食含铁生亩的饮食

乳汁淤积的可乳管通畅，可（1）加强母乳喂养的宣教，建立产妇母乳喂养正常

能以有效哺乳母乳喂养的信念

（2）教会产妇正确喂养的姿态，指导

婴儿正确含接，有效吸吮

（3）增加母乳喂养次数，按需哺乳，

坚持夜间哺乳