太原市医疗保障定点医药机构监管考核操作规程（试行）

太原市医疗保障定点医药机构监管考核

操作规程（试行）

第一章总则

第一条目的意义

为贯彻落实习近平总书记在十九届中纪委四次全体会议上关

于“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长

效监管机制”的重要指示精神，加强经办机构内控制度建设，规

范定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）监管考

核操作流程和相关标准，建立和强化长效监管考核机制，防止欺

诈骗保，维护医保基金安全。依据《太原市医疗保障定点医药机构

监管考核办法（试行）》（并医保发（2019）31号），结合工作实

际，特制定本操作规程。

第二条遵循原则

本规程参照行政执法规定、按照“规范化、标准化、制度化和

法制化”、“双随机一公开”和“谁结算谁监管”责任主体的原

则，做到监管考核有依据、监管行为有规范、监管评价有标准、监

管岗位有制约、监管过程有记录、申诉纠错有途径、处理决定有审

核。

第三条适用范围

本规程适用于取得太原市基本医疗保险定点医药机构资格并与

医疗保险经办机构（以下简称医保中心）签订服务协议的定点医药

机构；定点医疗机构包括各级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心

（站）、门诊部、诊所、卫生所、村卫生宣、高校医疗机构、养老机构

内设医疗机构等提供医疗保险门诊、住院服务的医疗机构。

适用于日常、专项、年中和年度监管考核工作。

第四条组织机构与职责

（一）监管考核工作在市医保局监管考核领导组的统一领导

下，市医保局基金监管科的具体指导下进行。

（二）市医保中心成立日常监管考核领导组（以下简称领导组）：

组长：中心主任

副组长：中心班子成员

成员：办公室、智能监控室、监督一、二科、药店社区科、离休

科、审计科、医疗管理科、结算科和居民一、二科负责人。

领导组统筹协调组织监管考核工作，重大问题集体研究。

领导组下设日常监管考核办公室（以下简称考核办），考核办设

在智能监控室（以下简称监控室），负责监管考核的日常工作。考核

办主任由监控室负责人兼任。

考核办建立日常监管考核台账，制定工作制度，做好上传下达组织

协调工作。主要职责：一是协调督促相关科室及时完成投诉举报落实工

2

作；二是根据医保日常运行情况组织相关部门制定《专项检查》工作

方案，报领导组批准后实施；三是按时制定《年中考核》工作方案，

报市医保局监管考核领导组批准后实施。四是定期举行日常监管考核

工作专题会议，讨论研究日常监管考核中遇到的重大、疑难问题；五

是及时记录统计分析日常监管考核检查情况，根据定点医药机阂违约、

违规、违法情况，按规定及时向领导组报告。

第五条建立监管考核工作库

市医保中心按照市政府《关于全面推进“双随机、一公开”监管

工作方案》（并政办综（2019）37号）要求，建立监管考核对象

名录、监管考核人员名录工作库（以下简称两库）。

（一）监管考核对象名录库

凡当年度取得太原市医保定点医药机构资格并与市医保中心签订医

保管理服务协议的定点医药机构，均列入监管考核对象名录库。

（二）监管考核人员名录库

1、工作人员名录库：

（1）凡具有执法资格的医保中心工昨人员全部列入监管考核工作

人员名录库。

（2）第三方服务工作人员名录库：

凡政府购买的审计、会计、保险、信息、法务和公共评估等第

三方服务工作人员，同时纳入监管考核工作人员名录库。

2、考核专家名录库：凡符合下列入库条件，通过考核办入库培训并

审核通过的人员，可列入考核专家名录库。考核办负责考核专家的入库审

3

核、出库评价和日常管理。考核专家库分医保初审和医疗复审专家库：

(1)医保初审专家库：

一是具有医保、或医保相近的医学、护理学、药学、财务和物

价等专业特长；

二是填写《申请/推荐表》，经所在单位同意或用人科室推

荐，本人愿意为医保监管考核工作服务；

三是掌握一定的医疗保险政策知识，监管考核入库培训合格；

四是签订监管考核保密承诺书，遵守监管考核工作纪律。

(2)医疗复审专家库：

一是填写《申请/推荐表》，经所在单位或用人科室或专业协

会推荐，愿意为医保监管考核工作服务，且有副高级以上职称的医

疗专业协会常委以上的学科带头人、临床医疗专家。

二是市医保中心具有医学专业背景的中级职称以上工作人员。

三是入选市医保局医疗专家库的人员。

市医保中心在日常监管考核工作中，要按照“双随机、一公开”、

“一回避”的原则，公开公正的从“两库”中随机抽取监管考核对象

和考核人员。

第六条考核工作人员职责

考核工作人员要恪尽职守，敢于担当，善于作为，遵守工作纪律，保

持清廉的工作作风，坚决打击欺诈骗保，维护参保人员权益和基金安全。

根据与定点医药机构签订的医保管理服务协议实施日常检查、专

项检查和年中考核等医保日常监管考核工作，对定点医药机构遵守医

4

疗保障法律法规及政策、执行医疗保障服务协议等情况进行监管。

依法询问与调查事项有关的单位和个人，调阅记录（病历）、录

音、录像、照相、复制与基本医疗保险基金收支、管理相关的资料；对

可能被转移、隐匿或者灭失的资料采取予以封存等方法，并收集有关情

况和材料。对查实的违规行为按协议约定进行处理。需要行政处置或涉嫌

犯罪的上报医保局。

第七条考核专家职责

考核专家要认真履行职责，运用医保政策、医保目录、医护规

范、用药原则、收费标准、医保管理服务协议和自己的专业特长

等，通过审核认定与基本医疗保险基金收支、管理相关的病历等资

料，必要时进行现场复核、医保大数据分析等，对考核对象执行医

保政策和医保协议情况，特别是医疗行为进行规范性、合理性审

核，提出专家意见和建议。防止过度医疗，杜绝欺诈骗保，减少基

金不合理支出。

第二章日常考核

第八条受市医保局委托，市医保中心对基本医疗保险定点医

药机构进行医保日常监管考核（以下简称日常考核）。

日常考核主要以日常检查（含投诉举报核查）、专项检查和年中

考核三种方式进行。包括远程电子监控、医保智能审核、医保医师管

理、参保人员就医管理、病历抽查和专家评审等。并按照太原市医疗

5

保障定点医药机构监管考核办法（试行）》（并医保发（2019〕31

号）附件厂3考核评分标准，对各定点医药机构的日常监管情况进行

考核打分。

与医保中心签订补充医疗保险服务协议的商业保险公司，被购

买的第三方服务机构，按协议约定协助医保中心开展日常监管考核

工作。

第九条日常检查

医保中心根据实际情况确定检查频次和检查程序，原则上每家医疗

机构每年至少进行2次实地检查。

检查流程：医保中心接上级督办件（办公室＞监控室）、各相

关科室自行发现（填写日常监管协查表）、投诉举报需要进一步复核的

（各科室＞监控室）、考核对象自行发现的医保违规问题（自查报

告）＞监控室（登记台账、收集第一手证据、大数据比对、甄别真

伪、发出实地核查网上请求，应包括项目、内容、时间等）＞（A）

监督一、二科，药店社区科、离休科（以下简称检查科室）具体进行核

查＞核查结束后在三到五个工作日内形成处理建议＞经分管主任

审核后＞返回监控室-＞向考核对象发放《定点医药机构监督检查

情况通知单》，督促定点医药机构及时整改＞发出书面《通知

单》五个工作日内：

（1）未收到考核对象申诉材料--＞（B）监控室起草处理文件报

中心主任批准＞下发文件并转至相关科室执行-＞监控室通过后台

监控落实情况并核销事件。

6

（2）收到考核对象申诉材料（新证据等）＞监控室发回初审检

查科室组织不同的医保初审专家进行复审＞（A）-＞（1）循环；

（3）仍有异议的＞监控室提请审计科组织医疗复审专家进行再

审＞形成审计处理建议＞分管主任审核后＞返回监控室—―-＞

直接进入（B）循环。

监控室根据违规事件性质、发生频次及时反馈领导组和相应管理科

室，必要时召开考核专题会议，进一步组织开展专项检查或提请修改协

议或完善政策，所有资料留存入档备查。

第十条专项检查

根据医保智能监控指标异常情况、医疗管理、费用结算等发现的集

中问题或接到上级部门的指示，按照日常监管考核领导组的安排部署，

由考核办统一制定《专项检查方案》，报市医保局基金监管考核领导

组批准后，开展专项行动，进行重点检查。视工作需要，可进行定点

医药机构自查，或采用现场检查、专家审核等方式进行。原则上每

年不少于4次（包括网络远程监控、定期智能监控疑似问题汇总及病

历复核或实地检查等）。

检查流程：监控室根据《专项检查方案》发送网上实地核查需求一

--（A）四个检查科室，按照《方案》开展监督检查＞核查结束后

在五到十个工作日内形成处理建议＞经分管主任审核后——＞返回监

控室-＞向考核对象发放《定点医药机构监督检查情况通知单》，督

促定点医药机构及时整改——＞发出书面《通知单》五个工作日内：

（1）未收到考核对象申诉材料——（B）监控室起草处理文件报中

7

心主任批准—＞下发文件并转至相关科室执行一-＞监控室通过后台监

控落实情况。

(2)收到考核对象申诉材料(新证据等)＞监控室发回初审检

查科室组织不同的医保初审专家进行复审＞(A)—-＞(1)循环；

(3)仍有异议的＞监控室提请审计科组织医疗复审专家进行再

审＞形成审计处理建议＞分管主任审核后＞返回监控室＞

直接进入(B)循环。

监控室将专项检查情况及时总结反馈给领导组和相应管理科室，必

要时召开考核专题会议，提请修改协议或完善政策，所有资料留存入档

备查。

第十一条年中考核

年中考核是指医保运行半年，由市医保中心组织实施的监管考

核；按照日常监管考核领导组安排部署，由市医保中心考核办组织相关

部门制定《年中考核方案》，报市医保局监管考核领导组批准后进行。

年中考核时间从每年7月1日开始，9月底前结束。

按照《年中考核方案》逐一开展工作。在考核办的组织监督

下，按照“双随机、一公开”原则，从考核专家库中抽取病历审核

医保初审专家。病历审核由监督一、二科负责；从考核对象半年出

院患者病历中，按照考核方案要求点面结合，随机抽取。抽取数量

不超过半年出院病历的5%；根据工作量也可再缩小比例抽查，审核

查实的违规费用，根据协议放大比例后拒付。指标考核由市医保中

心监控室负责提取。

8

考核流程：考核办组织相关部门制定《年中考核方案》---＞

中心主任审核后---＞报市医保局考核领导组批准---＞相关人员培

训——＞在考核办组织监督下抽取病历审核专家——＞检查科室随机

抽取病历——＞(A)医保专家审核认定病历——＞各小组按照考核

方案及时打出年中考核分----＞按照考核进度分批报分管主任审核-

—-＞批量返回监控室---＞发放《定点医药机构年中考核检查情况

通知单》，督促定点医药机构及时整改一--＞发出书面《通知单》五个

工作日内：

(1)未收到考核对象申诉材料＞(B)监控室起草处理文件分

批报中心主任批准--＞统一下发文件并转至相关科室执行--＞监控室

通过后台监控落实情况。

(2)收到考核对象申诉材料(新证据等)一-＞监控室发回检查科

室/考核小组，组织不同的医保专家进行复审＞(A)-＞(1)循

环；

(3)仍有异议的＞监控室提请审计科组织医疗专家进行再审——

一形成审计处理建议＞分管主任审核后＞返回监控室一-＞直接

进入(B)循环。

监控室将年中考核情况及时总结反馈给领导组和相应管理科室，必

要时召开考核专题会议，提请修改协议或完善政策，所有资料留存入档

备查。

时间要求：每至9月10日前各小组完成年中考核任务，9月10日

后智能监控室收集、汇总、统计年中考核情况，9月20日前将年中

9

考核结果报考核领导组，经考核专题会议通过后，于9月底前上报

市医保局。

第三章年度考核

第十二条年度考核按照市医保局制定的《年度考核方案》

进行考核，由考核办牵头配合。

第十三条年度考核包括日常考核（日常检查、专项检查和

年中考核）、年终考核和奖励分值三部分，即年度考核总分二日常考

核得分*40%+年终考核得分*60%+奖励加分,实行百分制。

考核办要在考核年度次年2月15日前，将市医保中心对考核对

象的日常考核得分汇总情况，报市医保局。

第十四条市医保中心按照年度考核结果及时返还医保服务

质量保证金，与年度考核合格的定点医药机构签订新的医俣管理服

务协议。

第十五条年度考核得分在70分至60分（含60分）的定

点医药机构：市医保中心要暂停其医疗保险服务业务3个月进行整

改；整改期满后，及时组织复查；

年度考核得分在60分以下的定点医药机构：市医保中心要解除

医保管理服务协议，3年内不受理其医保定点医药机构资格评估申

请。

考核结果纳入市医保诚信等级评价体系。

10

第四章违约处理

第十六条定点医药机构要严格执行《医保服务协议》，如

发生违反协议约定的按以下原则进行处理。

日常检查（含投诉举报、网上监控）、专项检查中，发现的违

约事项按《太原市医疗保障定点医药机构监管考核办法（试行）》

（并医保发（2019）31号）附件1-3对应评分标准进行日常考核扣

分，违约金按照协议约定处理；

年中考核中发现的违约事项，先按《太原市医疗保障定点医药

机构监管考核办法（试行）》（并医保发（2019）31号）附件厂3

对应评分标准进行违约事项条数和违约金/1000扣分，然后计算每

份病历平均扣分，最后统一按照10份病历加权计算得出年中考核扣

分；即：年中考核打分二（病历违规事项条数扣分之和+违规金之和

/1000）/抽取病历数*10。年中考核违约金按照考核方案进行计

算，即年中考核扣款二违规统筹金比率（抽取病历违规统筹金之和/

抽取病历统筹金之和）*上半年统筹金之和。

第十七条市医保中心根据《太原市医疗保障定点医药机构监

管考核办法（试行）》（并医保发（2019）31号）和定点医药机构

医保服务协议，对违反服务协议的行为进行协议处理；涉嫌违反相

关法律、法规、规章的，市医保中心要提请市医保局进行行政处罚或

由市医保局移送司法机关依法追究法律责任。

11

第十八条定点医药机构因违约等被暂停协议、解除协议的，

医保中心要提前3个工作日书面通知违约方（案情重大、紧急的情

况除外），并上报医保行政部门备案。

第五章附则

第十九条考核人员（考核专家）与考核对象在监管考核中

发生争议时，除按照上述流程提供新的依据进行申诉重新审核外，

遇到医保政策、目录内涵、医保价格、医药规范等存在争议时，还

可向上级行政部门申请复议、向制定政策和出台规范的单位进行函

询取证。

第二十条监管考核要严格纪律，秉公办事，考核资料留存两

年备查，不得随意更改监管考核结果，确保每次监督考核结果公开、

公正、真实和客观。

第二十一条国家和省市医疗保障基金监管和考核有新规定

的，按照相关规定执行。

第二十二条各县（市、区）医保中心、西山焦煤集团社保局

要成立相应组织机构，按照职责分工做好辖区内医疗保障日常监

管考核工作。可参照本规程制定本辖区定点医药机构监管考核操作

规程。市医保中心将按照国家、省、市医保局的基金监管要求，通

过组织市级“飞行检查”、交叉检查等进行督促指导。

第二十三条本规程自2020年7月1日起实施。此前规定与本办

12

法有不一致的，按照本规程规定执行。

附件：

1、基本医疗保险定点医疗机构年度考核内容及评分标准（住

院），详见《太原市医疗保障定点医药机构监管考核办法（试

行）》（并医保发（2019）31号）；

2、基本医疗保险定点医疗机构年度考核内容及评分标准（门

诊），详见《太原市医疗保障定点医药矶构监管考核办法（试

行）》（并医保发（2019）31号）；

3、基本医疗保险定点零售药店年度考核内容及评分标准，详见

《太原市医疗保障定点医药机构监管考核办法（试行）》（并医保

发［2019）31号）；

4、太原市医保监管考核专家申请/推荐表；

5、太原市基本医保监管考核人员保密承诺书；

6、太原市医保监管考核告知单；

7、太原市医保监管考核现场记录单；

8、太原市医保监管考核询问笔录；

9、太原市医保监管考核情况通知单；

10、太原市医保监管考核申诉表；

11、太原市医保日常检查协查表；

12、太原市医保监管考核处理建议书；

13、太原市医保管理服务协议暂停/解除通知书；

14、太原市医保监管考核检查用笺。

备注：监管考核用表以考核办及使用科室最后定稿为准。

13

附件1:

基本医疗保险定点医疗机构年度考核内容及

评分标准（住院）

（总分值为100分）

定点机构名称:定点机构编码:

一级指标

二级指标考核方法评分标准

及分值

听取医院介绍，访问分管

1.医保有工作计划、总结汇报，按时组织自查。有一项做不到扣2

人员，查阅相关记录和文

分。

2.配合检查，提供被查资料真实、及时、齐全。件资料。

3.每年按规定时间签订医疗服务协议。

4.不得拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查。未及时整订、更

经医保或相关部门确认。新、上报或不配合

5.有医保政策宣传栏，做到及时更新。的扣减3分。

6.按规定及时将检查考核相关资料及数据上报医保或相关

一、基础管部门。

理工作7.有医保定点机构标识和资格批变证件，机构名称、地址

（5分）法定代表人等项目变更后是否及时到医保部门办理变更手

续。

8.有即时的药品、诊疗项目价格公示栏，上传价格与公示

实地查看，访问分管人

价格一致。有一项做不到扣

员，查阅相关记录和文件

0.5分。

9.有医保患者就医指南和专用窗口示意。资料。

10.有医保建议箱和投拆电话，并有处理结果。

11.为建档立卡贫困患者开通“绿色通道”，提供“一站式

结算服务。

1.有医保专职科室，专（兼）职管理人员，专门办公场地

和医保管理制度等。有医疗机构执业许可证原件，并提供有一项做不到扣

复印件，检查人员核对科室设置和床位数，是否超范围执0.2分。

业和调整项目收费标准。

2.院内开展医保管理工作，有记录：建立自查和违规内部

处理制度；建立院内质量数据分析、医保信息通报制度；

有一项做不到扣

建立相应违规处理记录；有控制医疗费用不合理增长方案访问分管人员，查阅相关

0.5分。

措施；有对医院工作人员开展医疗保险管理工作的奖惩和记录和文件资料。

教育培训考试等措施。注：科室设置和床位数等

3.用血、蛋白、体内植入材料、转诊、外检、急诊报销、有超范围运行的，上报卫有一例不全扣1

贵重药品等审批手续齐全。健、医保等相关部门另行分。

处理。未及时组织学习

二、医保管

扣0.5分。

理工作

4.定期组织临床工作和相关人员学习基本医疗保险有关政无故不参加考试

（8分）策、规定。抽查6-10名（乡镇卫生院3-5名）相关人员进爷有一人次扣1分

医保知识考试（40分钟闭卷考试；70分及以上为合格）。适纪有一人次扣1

分；东合格有一人

次扣0.5分。

有一例核查属实

5.群众举报情况。

扣0.5分。

6.未取得执业医师资格或被暂停、取消医保处方权的医生

冒用其他医生处方权开具医保处方。发现一例扣5分

同时转送相关行

7.套取医保基金。政部门按规定另

行处理。

8.被吊销《医疔机构执业许可证》或《营业执照》。

14

一级指标

二级指标考核方法评分标准

及分值

1.病历分类管理，有标识。

2.合理检查，合理治疗、合理用药，是否有与疾病无关的

检查、重复检查、临床意义有限的商频度检查和治疗病例

3.医疗机构应将参保人员的化验、检查、治疗、用药等情

况真实、准确地记载在病程记录中，并有结果分析。病历

当中医嘱、收费、病程记荥及相对应的检查报告单、诊疗

单要一致;书写规范，各种检查、用药、诊疗、护理、会诊

抢救有相符合的医嘱和病程记录及检查报告单，无不规范

或修改。

4.同类型药品不宜叠加使用，联合用药需有指征。对实施

的中医、康复、理疗项目应合理使用，符合原卫生部门制

定的《针灸技术操作规范》、《物理医学与康复学技术操

作规范》等规范性政赞，避免功效相近的项目叠加使用。

5.严格执行抗菌药物使用的分级管理规定，是否按《抗菌第1项和第3项，

药物临床应用指导原则》规定用药。有一项做不到或

不规范酊情扣0.5

6.出院带药要遵医嘱，只限与本次疾薪有直接治疗作用的分。

口服药，不得超量。其余各项有一项

二、就医管通过实地检查或集中抽

7.需医保审批的特殊门诊项目，材料，手续齐全。做不到或不规范

理（18分）调病例发现问题。

酌情扣1-2分。

8.使用自费药品、耗材、诊疗项目、医保限价支付医用材

年终考或检查病

料有本人（家属）签字手续。

历违规比率超60%

9.是否按医保药品目录规定的限定范围用药。以上的，每超10%

扣1分。

10.病历首页是否有缺项。

11.住院医师在收治各种外伤的参保人员时，是否将职工重

外伤害与基本医疗保险住院进行区分，在其病历中详细记

录外伤的时间、地点和受伤原因，严禁与医务人员事改受

伤原因。

12.使用体内放置材料时，是否将所使用材料的条形码按实

际使用数量留存病历中。

13.患者在其他定点医疗机构所做的化险检查，在不影响临

床诊疗质量的前提下充分利用，检验结果是否同级互认，

避免不必要的重复化险检查。

M.高价辅助药品不能滥用。

15.急诊转住院的医疗费用，是否留存急诊留观病历。

1.是否有同一患者同一病种短时间内（间隔近15天）重复根据网监、日常检查、实每发现一例扣0.5

住院，危、急、重病患者除外。地检查。分，最商扣5分

O

每发现一例扣1

四、住院管2.不得挂床住院。分，并按协议相关

理（17分实地查看，访问分管人条款进行处罚。

3.伪造病历、冒用参保人员身份虚假住院、诱导住院、质员，查阅相关记录和文件每发现一例扣40

假收铸等骗取医疗保险基金。资料。分，一票否决。

未按单稻种管理

4.单病种管理的病历未按单病种管理。

每例扪5分。’

15

一级指标

二级指标考核方法评分标准

及分值

5.符合按病种付费病种诊断的疾病，实行按病种收费的例

每降低1％,扣0.2

数，二级综合医院不低于5稣，专科医院、民营医院不低于

分，最高扣5分

70%。

无手册、无记录扣

6.诊疗手册管理。0.5分，记录不规

范一项扪0.1分。

无一日清单扣1

分；有但未将每日

7.一日清单落实情况。清单交患者扣0.5

分；不符合标准的

扣0.5分。

8.床头卡、住院患者一览表是否有医保标识；一览表中住未标识扣0.5分，

院数是否与实际人数一致。人数不符扣1分。

不符合入院指布

9.住院患者符合入院指征，及时为符合转诊、转院条件参

收入院的扣3分，

保患者办理转诊转院手续，治愈患者及时办理出院，病程

未及时办理转诊、

记录及时，记录间隔不得大于三天（现场查看在院病人病

记录病程扣1分/

历）。

例C

10.不得减免政策性个人自付费用。发现一例扣2分。

根据日常监督及投诉情

11.推诿患者、让参保患者自费住院行为。查证属实扣2分。

况。

12.未按医保规定流程为参保患者办理住院手续。

四、住院管

理（17分）13.参保人员住院期间经医院同意在其他定点医院外检个

人垫付费用后，拒绝为其办理报销补记账手续。

14.按病种付费在执行过程中减少必要诊疗项目、药品和材

料的使用范围、档次加数量，降低护理级别，缩短必要住

院天数；该用的药品、检查和治疗不给使用。实地查看，访问分管人

员，杳阅相关记录和文件发现一例扣2分。

15.分解住院、摞床住院资料。

16.将不符合危、急、重症参保人员收入重症监护（ICU、

CCU,层流）病房。

17.以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人特别是

拒收急危重症病人或拒刷社会保障卡，动员或误导参保人

员变成自费病人，动员患者提前出院或转为自费病人再入

院

18.一级及以下医疗机构年度收治住院患者应占县医疗集低于18%的，每降

根据网监或现场检查。

团住院病例总量的20%左右。（县域医疗集团考核项目）低1%,扣0.3分。

无专门组织机构

19.有组织领导机构，制定工作方案，措施切实有效。（第扣1分，无工作方

日常检查、实地检查。

19-22项限开展“先住院后付费”医院）案扣0.5分，措施

N寸行4n八公公

每降低一个百分

20.认真开展“先住院后付费”工作，“先住院后付费”病医保中心根据医保信息点扣0.5分，最高

人占城乡参保居民住院病人的比例不低于70%。结算系统统计。扣$分；比例高于

an"加QA------

20

一级指标

二级指标考核方法评分标准

及分值

未设置专门窗口

扣0.5分；未履行

21.设有“先住院后付费”服务窗口，有登记记录本，与参告知义务扣0.5

保患者签订“先住院后付费”住院治疗费用结算协议书，分；登记记录、签

履行告知义务，并确保登记记录、签订协议、医保信息系订协议、医保信息

四、住院管

统的一致性。日常检查、实地检查。系统不一致扣0.5

理（17分分；未签订协议扣

2分。最高扣5分。

每发现1例未标

22.入院时，是否对享受“先住院后付费”参保患者进行信

注扣1分。最高扣

息标注。

5分。

使用乙类和目录

1.甲、乙类药品和目录外药品使用比例。外药品:匕例过高

3H11Z.M切U五1八PkAk-r-

猊物随机抽查10张处方0或不符合病种用

2.门诊慢性病用药是否符合病种用药。药，酌情扣1-2

分。

3.是否设置药品台账，账目必须清楚、记录有序。未设置、账目不

五、药品管清，备药率不达标

4.确保基本医疗保险目录药品的备药率，备药齐全，满足

理（10分）加重患者负担的

临床需求，避免不备用要求患者自购，或者只备高价药物

扣2分。

不备价格合理的药物，加重患者负担。

日常检查、实地检查。

5.为非限额的门诊慢性病患者开药超一个月以上。

不按规定为参保人员提供门诊慢性病初审诊断以及医疗

6.发现一例扣2无

服务的，或为参保患者提供虚假诊断的，或将不符合指征

要求上报的。

1.政府招标采购药品、高值耗材等未按政府招标价收费。

2.分解项目收费，即：符一个费用分解为多个项目收取。或

住院期间要求患者在门诊、急诊或外购缴费。

3.超标准收费，即：收费超过政府《项目价格》规定价格

的收费行为。1.第15项，未打

印扣0.5分/例；

4.重复收费，表现为收费行为超过所提供诊疗行为的次教

2.其余项，有一项

5.串换项目收费，即：收费参照政府《项目价格》相近似扣1分；

项目的规定收费行为。3.错误收取的费

用以100元为基

6.捆绑收费。

数，每增加100元

7.自立收费项目收费，表现为收取政府《项目价格》之外1、实地检查中发现；

六、收费管扣0.1分，最高打

的项目费用。2、市场监管等相关部门

理（15分）分不超过10分；

日常检查或考核中发现。

8.收费清单填写不规范。