中国高血压诊疗指南

中国高血压诊疗指南一、流行病学与疾病负担高血压是我国乃至全球最常见的慢性非传染性疾病之一，也是导致心脑血管疾病死亡的主要危险因素。近年来，随着我国社会经济的发展和人口老龄化进程的加速，高血压的患病率呈持续上升趋势。根据最新的大型流行病学调查数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率约为27.5%，估算患病人数已达2.45亿。然而，与高患病率形成鲜明对比的是，我国高血压的知晓率、治疗率和控制率（“三率”）虽然较过去有所提高，但仍处于较低水平，分别约为51.6%、45.8%和16.8%。这意味着仍有大量高血压患者未被诊断，或即便诊断也未能得到规范有效的治疗。高血压的疾病负担不仅在于其高发病率，更在于其严重的并发症。高血压是脑卒中、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）等疾病发生发展的首要致病因素。长期未控制的高血压会导致全身小动脉硬化，进而引起心、脑、肾、眼底等靶器官损害（TOD）。值得注意的是，我国高血压患者具有“高盐饮食、高同型半胱氨酸血症、脑卒中发病率高”的鲜明特征，这提示在制定诊疗策略时，必须充分考虑本土化的流行病学特点，强化生活方式干预，特别是限盐和补充叶酸等措施。二、血压测量与诊断性评估准确的血压测量是高血压诊断、风险评估及疗效判定的基石。目前临床上常用的血压测量方法包括诊室血压、动态血压监测（ABPM）以及家庭血压监测（HBPM）。三种方法各有侧重，互为补充。1.诊室血压测量诊室血压是目前诊断高血压和进行分级的传统标准方法。测量时需遵循标准操作规范：患者应在安静休息至少5分钟后开始测量，取坐位，测量上臂血压，上臂应置于心脏水平。使用经过验证的上臂式医用电子血压计或水银血压计（目前正逐渐淘汰）。推荐使用标准气囊袖带（成人宽度12-13cm，长度30-35cm），肥胖者或臂围大者应使用大号袖带。首诊时应测量双侧上臂血压，以血压高的一侧作为测量的上臂，以后通常测量该侧上臂血压。当两侧血压差值超过20mmHg时，应考虑锁骨下动脉狭窄等继发性高血压的可能。2.动态血压监测（ABPM）ABPM是诊断高血压、识别白大衣高血压和隐匿性高血压的重要工具，也是评估血压昼夜节律、评估降压疗效的“金标准”。主要监测指标包括24小时平均收缩压和舒张压、白天平均血压、夜间平均血压以及血压变异性。正常的参考值为：24小时平均值<130/80mmHg，白天平均值<135/85mmHg，夜间平均值<120/70mmHg。通过ABPM可以识别出“杓型”（夜间血压下降10%-20%）、“非杓型”（下降<10%）、“反杓型”（夜间高于白天）以及“超杓型”（下降>20%）血压节律。其中，非杓型和反杓型节律与靶器官损害及心血管风险增加密切相关。3.家庭血压监测（HBPM）HBPM由患者在家中自行进行，能有效排除白大衣效应，反映患者日常生活状态下的血压水平，对于提高治疗依从性具有不可替代的作用。建议使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计，避免使用手腕式或手指式血压计。测量应在早晨起床后（服药前、早饭前）和晚上睡觉前进行，每次测量2-3遍，间隔1分钟，取平均值。家庭血压的正常参考值为<135/85mmHg。4.诊断性评估在确诊高血压后，必须对患者进行全面的诊断性评估，旨在明确高血压的病因（原发性或继发性）、血压水平、心血管风险分层以及靶器官损害情况。病史采集：重点询问高血压病程、既往血压水平、降压药物使用情况及不良反应；有无继发性高血压线索（如肌无力、阵发性头痛、多汗等）；个人生活习惯（吸烟、饮酒、钠盐摄入）；家族史；以及有无脑卒中、冠心病、心力衰竭、外周动脉疾病、CKD、糖尿病等合并症。体格检查：除常规检查外，重点检查有无向心性肥胖、血管杂音（颈动脉、肾动脉、腹部杂音）、眼底病变等。实验室检查：基础项目包括血常规、尿常规、血生化（血钾、钠、空腹血糖、血脂、肌酐、尿酸、估算的肾小球滤过率eGFR）、心电图。推荐项目包括超声心动图、颈动脉超声、动态血压监测、脉搏波传导速度（PWV）、踝臂指数（ABI）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、眼底摄影以及睡眠呼吸监测等。对于怀疑继发性高血压者，应进行针对性的筛查，如血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺、肾动脉CTA或MRA等。三、高血压的分类与心血管风险分层1.血压水平分类根据诊室血压水平，我国将高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。具体的血压水平分类如下表所示：分类收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。2.心血管风险分层高血压患者的诊断不仅要确定血压水平，更要根据合并的心血管危险因素、靶器官损害以及伴发临床疾病进行心血管风险分层。这一分层对于指导治疗决策（如何时启动药物治疗、治疗目标值）至关重要。分层标准如下：其他心血管危险因素：包括高龄（男>55岁，女>65岁）、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖或腹型肥胖、高同型半胱氨酸血症等。靶器官损害（TOD）：包括左心室肥厚（心电图或超声）、颈动脉超声证实内膜增厚或斑块、eGFR降低或微量白蛋白尿等。伴发临床疾病（CCD）：包括脑卒中、短暂性脑缺血发作、心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、心力衰竭、心房颤动、CKD、外周动脉疾病、糖尿病。根据上述指标，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危四个层级。风险分层定义低危1级高血压，且无其他危险因素。中危1级高血压伴1-2个其他危险因素；或2级高血压，且无其他危险因素。高危1级或2级高血压伴≥3个其他危险因素；或1级或2级高血压伴靶器官损害；或3级高血压且无其他危险因素。很高危临床并发症或合并糖尿病；或3级高血压伴≥1个其他危险因素或伴靶器官损害。四、高血压的治疗策略高血压的治疗目标是降低心血管发病和死亡的总危险。治疗策略应采取综合干预，包括生活方式干预和药物治疗。1.生活方式干预生活方式干预是高血压治疗的基础，且应贯穿于治疗全过程。所有高血压患者（包括正常高值人群）均应立即进行生活方式干预。主要措施包括：减少钠盐摄入：我国居民食盐摄入量普遍过高（平均>10g/日），推荐每日食盐摄入量不超过5g。可通过减少烹调用盐及含盐调味品，少食或不食腌制、烟熏食品来实现。增加钾盐摄入（多吃新鲜蔬菜、水果）有助于排钠。控制体重：建议将体重指数（BMI）控制在<24kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。减重是降低血压最有效的措施之一，每减轻1kg体重，血压可下降约1mmHg。合理膳食：推荐DASH（DietaryApproachestoStopHypertension）饮食模式，即富含水果、蔬菜、低脂乳制品、全谷物、禽肉、鱼、坚果，减少红肉、含糖饮料和饱和脂肪的摄入。戒烟限酒：吸烟是心血管疾病的独立危险因素，必须彻底戒烟并避免二手烟。限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。增加运动：建议除日常活动外，每周4-7天，累计150-300分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），或75-150分钟的高强度有氧运动。同时进行抗阻训练（如哑铃、弹力带）。心理平衡：减轻精神压力，保持心理平衡，避免焦虑、抑郁等负面情绪。2.降压药物治疗原则启动时机：一般高危和很高危患者应立即启动药物治疗；中危患者可观察数周，若血压仍不达标可启动药物治疗；低危患者可进行1-3个月的生活方式干预，若血压仍不达标再启动药物治疗。治疗目标：一般高血压患者目标值<140/90mmHg；部分较高危患者（如合并冠心病、糖尿病、CKD等），若耐受可进一步降至<130/80mmHg，但不应过度降压（如舒张压不宜低于60-70mmHg）；65-79岁的老年人目标值<140/90mmHg，如耐受可降至<130/80mmHg；80岁以上高龄老人目标值<150/90mmHg。基本原则：1.小剂量开始：初始治疗采用常规剂量，根据需要逐步增加剂量。2.优先长效制剂：尽可能使用每天给药一次、作用持续24小时的长效降压药物，以有效控制夜间血压和晨峰血压，预防心脑血管并发症，并提高依从性。3.联合治疗：对血压≥160/100mmHg、高于目标值20/10mmHg或高危/很高危患者，可直接起始联合治疗。单片复方制剂（SPC）是提高依从性的优选方案。4.个体化：根据患者具体情况（年龄、合并症、禁忌症等）选择药物。5.长期达标：治疗需长期坚持，不可随意停药。3.常用降压药物介绍我国指南推荐的常用降压药物主要包括五大类，均可作为初始和维持用药。药物类别代表药物适应证/优势禁忌证/慎用情况主要不良反应钙通道阻滞剂(CCB)硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平无绝对禁忌证，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性冠心病者。无绝对禁忌证，急性心力衰竭慎用。踝部水肿、头痛、面部潮红、心悸、牙龈增生。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)培哚普利、雷米普利、贝那普利、依那普利伴慢性心力衰竭、心肌梗死后、心房颤动预防、糖尿病肾病、蛋白尿患者。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症。干咳、血管神经性水肿、血钾升高、肾功能一过性恶化。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、奥美沙坦同ACEI，但不引起干咳。适用于不能耐受ACEI者。同ACEI。少见，偶有腹泻、血钾升高。利尿剂氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米适用于老年高血压、难治性高血压、心力衰竭患者。痛风（噻嗪类）、严重肾功能不全（噻嗪类）。低钾血症、低钠血症、高尿酸血症、血糖血脂代谢异常。β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高者。哮喘、二度及以上房室传导阻滞、急性心力衰竭。心动过缓、支气管痉挛、乏力、肢体发冷、糖脂代谢影响。4.联合用药方案为了使血压达标，大多数患者需要联合用药。联合方案主要有两种思路：一是自由联合，二是单片复方制剂（SPC）。SPC因服用方便、依从性高，被强烈推荐。优选的两药联合方案：CCB+ACEI/ARB：机制互补，CCB引起的踝部水肿可被ACEI/ARB减轻。ACEI/ARB+利尿剂：增强降压效果，ACEI/ARB可抵消利尿剂引起的低钾和高尿酸。CCB+利尿剂：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压。CCB+β受体阻滞剂：适用于伴心率快、冠心病的高血压患者。三药联合方案：若两药联合不耐受或效果不佳，可采用三管联合，通常为CCB+ACEI/ARB+利尿剂。五、特殊人群高血压的诊治1.老年高血压老年高血压（年龄≥65岁）具有收缩压升高、脉压增大、血压波动大、易发生体位性低血压、常合并多种疾病等特点。治疗策略上，首选CCB、利尿剂、ACEI或ARB。起始剂量宜小，逐渐递增。在降压的同时，应关注血压变异性和体位性低血压，避免因过度降压导致重要脏器灌注不足。2.妊娠高血压妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、妊娠合并慢性高血压等。治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率。常用的降压药物包括拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平。ACEI和ARB禁用于妊娠期（因其致畸性）。重度子痫前期需住院治疗，使用硫酸镁预防子痫。3.高血压合并糖尿病糖尿病患者常合并高血压，这会显著加速心、肾、视网膜等并发症的进展。此类患者的降压目标更为严格，一般建议<130/80mmHg，若耐受可更低。药物选择上，首选ACEI或ARB，这类药物在改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏方面具有优势。若血压仍未达标，可联合CCB或利尿剂（小剂量噻嗪类）。β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状，需慎用。4.高血压合并慢性肾脏病（CKD）CKD患者高血压发生率极高，且高血压是CKD进展的独立危险因素。治疗目标：<130/80mmHg，若能耐受尿蛋白>1g/d者可进一步降低。药物选择首选ACEI或ARB，因其能减少蛋白尿、延缓肾功能恶化。使用过程中需密切监测血钾和肌酐。eGFR<30ml/min/1.73m²时，噻嗪类利尿剂效果减弱，可用袢利尿剂。5.难治性高血压难治性高血压是指在改善了生活方式并应用了包括利尿剂在内的三种足量且合理联合的降压药物（或至少4种药物）后，血压仍未达标（诊室血压≥140/90mmHg）。诊断难治性高血压前，必须排除假性难治性高血压，如白大衣高血压、服药依从性差、血压测量不规范等。治疗上，需筛查继发性高血压（如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等），并优化降压方案，可考虑使用螺内酯（盐皮质激素受体拮抗剂）作为第四种药物。六、高血压的社区管理与随访高血压的管理是一个长期的过程，需要建立完善的随访体系。建议根据患者的心血管风险分层确定随访频率。低危/中危患者：每1-3个月随访一次。高危/很高危患者：每2-4周随访一次，直至达标后可延长至每1个月随访一次。随访内容应包括：血压达标情况、症状改善情况、药物不良反应、生活方式干预的执行情况以及靶器官损害的监测。提倡开展家庭血压监测并记录，就诊时携带记录供医生参考。利用互联网医疗、远程血压监测等信息化手段，可以提高管理效率和患者依从性。对于合并多重危险因素或已出现靶器官损害的患者