急性缺血性卒中二级预防专家共识（2026版）

急性缺血性卒中二级预防专家共识（2026版）前言随着人口老龄化进程的加速，卒中已成为威胁我国居民健康的“第一杀手”，其中急性缺血性卒中（AIS）约占所有卒中类型的80%。尽管急性期救治技术（如静脉溶栓、机械取栓）取得了长足进步，显著降低了患者的早期死亡率，但卒中后极高的复发率依然是导致患者致残、致死及医疗负担加重的主要原因。据统计，缺血性卒中患者发病后1年内的复发率约为10%至15%，且随着时间推移，复发风险累积上升。因此，科学、规范、全程的二级预防策略是改善患者远期预后、降低复发风险的核心环节。本共识在既往国内外相关指南及专家共识的基础上，结合近年来（特别是2023年至2025年间）关于卒中二级预防领域的最新循证医学证据，针对危险因素控制、病因分层治疗、抗栓策略优化及特殊人群管理等关键问题进行了深入探讨与更新。本共识旨在为神经科医师、全科医师及相关医疗机构提供具有前瞻性、可操作性的临床指导意见，推动我国缺血性卒中二级预防工作的标准化与精准化。一、危险因素的综合管理卒中二级预防的基础是对潜在危险因素的全面评估与严格控制。临床医师应从患者入院伊始即启动筛查，并制定个体化的干预目标。1.1血压管理高血压是卒中复发最重要的独立危险因素。持续的血压升高不仅会加速动脉粥样硬化进程，还会破坏脑血流自动调节功能。对于缺血性卒中患者，降压治疗的获益是明确的。共识推荐：启动时机与目标值：病情稳定的缺血性卒中患者，若既往有高血压病史或入院后血压持续升高，应在发病数天后（通常为24小时后，若无溶栓取栓禁忌）启动或恢复降压治疗。推荐的血压控制目标为＜130/80mmHg。对于伴有颅内大动脉狭窄（≥70%）的患者，为维持脑灌注，初始降压目标可适当放宽至＜140/90mmHg，待侧支循环建立或血管重建后，再逐步强化降压。药物选择：降压药物的选择应基于患者的合并症及药物耐受性。首选长效降压药物，以平稳控制血压、减少血压变异性。推荐的药物类别包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）及噻嗪类利尿剂。对于伴有微量白蛋白尿或糖尿病肾病的患者，首选ACEI或ARB。对于伴有微量白蛋白尿或糖尿病肾病的患者，首选ACEI或ARB。对于伴有心绞痛或心律失常的患者，可考虑β受体阻滞剂。对于伴有心绞痛或心律失常的患者，可考虑β受体阻滞剂。强调单片复方制剂（SPC）在提高依从性方面的优势，建议优先使用。强调单片复方制剂（SPC）在提高依从性方面的优势，建议优先使用。1.2血脂管理低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的沉积与动脉粥样硬化斑块的形成密切相关，强化降脂治疗是稳定斑块、防止卒中复发的关键策略。共识推荐：目标值设定：极高危（缺血性卒中合并动脉粥样硬化源性证据、糖尿病、或其他危险因素）患者，LDL-C目标值应＜1.4mmol/L（55mg/dL），且较基线水平下降幅度≥50%。若患者为超高危（如复发卒中或合并多血管床病变），目标值应进一步严格控制。药物策略：他汀类药物是降脂治疗的基石。若患者应用最大耐受剂量他汀类药物后仍未达标，应联合使用非他汀类药物。依折麦布：作为首选联合用药，可进一步降低LDL-C水平15%-25%。PCSK9抑制剂：对于他汀联合依折麦布仍不达标，或无法耐受他汀治疗的患者，推荐联合使用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗），该类药物能显著降低LDL-C水平达50%-60%，并具有逆转斑块的作用。其他指标：对于甘油三酯（TG）水平持续升高（≥5.6mmol/L）的患者，应首先预防胰腺炎，使用贝特类药物；对于TG在2.3-5.6mmol/L之间且尽管LDL-C达标但仍存在风险的患者，可考虑联合高纯度鱼油制剂（二十碳五烯酸乙酯）。监测与安全性：用药期间需定期监测肝功能（转氨酶）和肌酸激酶（CK）。若转氨酶升高超过正常上限3倍或CK升高超过正常上限5倍，应暂停用药并寻找原因。1.3血糖管理高血糖与微血管及大血管并发症密切相关，卒中合并糖尿病的患者复发风险显著增加。管理重点在于糖化血红蛋白（HbA1c）的长期控制及降糖药物的心脑血管获益评估。共识推荐：控制目标：建议将HbA1c控制在＜7.0%。对于年轻、病程短、无低血糖风险的患者，目标可设定为＜6.5%；对于老年、合并多种严重疾病、预期寿命有限的患者，目标可放宽至＜8.0%甚至＜8.5%，以避免低血糖带来的危害。药物选择：优先选择具有明确心血管保护证据的降糖药物。GLP-1受体激动剂：如利拉鲁肽、司美格鲁肽，不仅降糖效果显著，还能通过减轻体重、改善内皮功能降低主要心血管不良事件（MACE）风险。SGLT-2抑制剂：如达格列净、恩格列净，除降糖外，还具有心衰住院风险降低和肾脏保护作用。二甲双胍仍为一线用药，若无禁忌，应贯穿治疗全程。二甲双胍仍为一线用药，若无禁忌，应贯穿治疗全程。二、病因分层与抗栓治疗策略抗栓治疗是缺血性卒中二级预防的核心，但必须基于病因学分层（TOAST或CISS分型）进行精准决策，避免“一刀切”导致的治疗不足或过度抗凝风险。2.1非心源性缺血性卒中对于由大动脉粥样硬化、小动脉闭塞（腔隙性脑梗死）或其他病因引起的非心源性卒中，抗血小板治疗是首选。共识推荐：单药治疗：阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）均可作为长期单药治疗的选择。鉴于亚洲人群阿司匹林抵抗及高消化道出血风险的发生率，对于高危消化道出血患者，推荐首选氯吡格雷。双联抗血小板治疗（DAPT）：短期DAPT适用于高危复发风险且低出血风险的患者。急性期早期：对于发病在24小时内的轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（ABCD2评分≥4分），推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天（CHANCE-2研究证实，基于CYP2C19基因分型指导的DAPT疗效更佳），随后转为单药长期治疗。颅内动脉狭窄：对于症状性颅内动脉粥样硬化狭窄（ICAS）程度在70%-99%的患者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷持续90天（SAMMPRIS研究后续分析及WEAVE研究等证据），随后改为单抗。关于西洛他唑：对于不能耐受阿司匹林或氯吡格雷的患者，可考虑使用西洛他唑（100mg，每日2次）替代，CASISP研究显示其在预防卒中复发方面不劣于阿司匹林，且能改善下肢血流。抗血小板药物转换：若患者在长期单药治疗期间仍发生缺血性事件，需评估依从性及病因，可考虑更换另一种抗血小板药物，而非盲目叠加。2.2心源性缺血性卒中心源性卒中通常由心房颤动（房颤）、卵圆孔未闭（PFO）、瓣膜病等引起，其核心机制是心源性栓塞，因此抗凝治疗优于抗血小板治疗。2.2.1心房颤动共识推荐：抗凝指征：伴有非瓣膜性房颤的缺血性卒中患者，若无禁忌证，必须启动长期抗凝治疗。CHA2DS2-VASc评分主要用于初筛，对于已发生卒中的房颤患者，评分通常≥2分，抗凝获益明确。药物选择：非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）优于华法林。NOACs具有起效快、半衰期短、药物相互作用少、无需常规监测INR等优势，且颅内出血风险显著低于华法林。对于重度肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）的患者，华法林可能是唯一选择，需严密监测。对于重度肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）的患者，华法林可能是唯一选择，需严密监测。对于植入机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的房颤患者，禁用NOACs，必须使用华法林（INR目标值2.0-3.0）。对于植入机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的房颤患者，禁用NOACs，必须使用华法林（INR目标值2.0-3.0）。抗凝时机：针对急性期大梗死（如大面积脑梗死、出血转化高风险），抗凝启动时机需个体化。通常建议在发病后1-2周（视影像学复查结果及水肿消退情况）启动，以避免早期出血转化。左心耳封堵（LAAC）：对于具有长期抗凝禁忌（如严重不可逆出血）或抗凝期间仍发生血栓栓塞事件的房颤卒中患者，推荐评估左心耳封堵术的可行性。2.2.2卵圆孔未闭（PFO）共识推荐：对于年龄16-60岁、无其他明确卒中病因的PFO相关卒中患者，且PFO具有高危解剖特征（如大量分流、房间隔瘤或长隧道），建议经多学科团队（MDT）评估后行PFO封堵术。术后需联合抗血小板治疗（通常阿司匹林3-6个月）。对于年龄16-60岁、无其他明确卒中病因的PFO相关卒中患者，且PFO具有高危解剖特征（如大量分流、房间隔瘤或长隧道），建议经多学科团队（MDT）评估后行PFO封堵术。术后需联合抗血小板治疗（通常阿司匹林3-6个月）。对于不符合封堵指征或拒绝手术的PFO患者，建议抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）；若合并深静脉血栓（DVT）或高凝状态，可考虑抗凝治疗。对于不符合封堵指征或拒绝手术的PFO患者，建议抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）；若合并深静脉血栓（DVT）或高凝状态，可考虑抗凝治疗。2.3其他特殊病因动脉夹层：颈动脉或椎动脉夹层导致的卒中，推荐抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）或抗凝治疗（华法林或NOACs）至少3-6个月。目前证据显示两者疗效相当，抗血小板安全性略优。抗磷脂综合征：对于确诊抗磷脂综合征导致的卒中，推荐长期使用华法林抗凝，INR目标值2.0-3.0，甚至3.0-4.0（特定高危情况），避免使用NOACs，因其可能增加血栓复发风险。三、脑动脉狭窄的干预策略对于症状性脑动脉狭窄，药物治疗是基础，血管内治疗或手术治疗需严格把握适应证。3.1颅外颈动脉狭窄共识推荐：颈动脉内膜剥脱术（CEA）：对于症状性颈动脉狭窄（50%-99%，且近期发生过同侧卒中或TIA）的患者，若围手术期风险较低，推荐CEA作为首选血运重建方式。手术时机建议在卒中事件发生后2周内进行，以降低复发风险。颈动脉支架置入术（CAS）：CAS适用于解剖结构不适合CEA（如高位狭窄、既往颈部放疗史、对侧喉神经麻痹）或高龄、心肺功能储备较差无法耐受全麻手术的患者。随着支架材料及脑保护装置的进步，CAS的远期通畅率已接近CEA。药物治疗：对于无症状性颈动脉狭窄（<60%），推荐强化药物治疗（他汀、抗血小板、降压）；对于狭窄程度60%-99%的无症状患者，需评估手术获益与风险，目前倾向于强化药物治疗为主，仅在极高危解剖特征（如溃疡性斑块、快速进展）下考虑干预。3.2颅内动脉狭窄共识推荐：单纯药物治疗：对于症状性颅内动脉狭窄（30%-99%）的患者，首选强化药物治疗（双抗90天+强化降脂+严格控制血压）。SAMMPRIS及VISSIT研究早已证实，单纯药物优于早期的Wingspan支架治疗。血管内治疗：近年来，随着球囊扩张支架及药物涂层球囊（DCB）的应用，针对严格筛选的复发率高、药物治疗失败的患者，血管内治疗的价值被重新评估。目前推荐在经验丰富的中心，对于经强化药物治疗仍出现卒中事件复发或血流动力学衰竭的患者，可考虑行择期球囊扩张或支架置入术。四、生活方式干预与康复管理生活方式的改变是成本效益比最高的二级预防措施，应贯穿患者终身。4.1营养与膳食共识推荐：推荐地中海饮食模式或DASH（得舒）饮食。增加全谷物、蔬菜、水果、豆类、坚果及鱼类摄入。推荐地中海饮食模式或DASH（得舒）饮食。增加全谷物、蔬菜、水果、豆类、坚果及鱼类摄入。减少饱和脂肪酸（如动物内脏、红肉）和反式脂肪酸的摄入。减少饱和脂肪酸（如动物内脏、红肉）和反式脂肪酸的摄入。严格限制钠盐摄入，每日食盐量＜5g；减少含糖饮料和高糖食品的摄入。严格限制钠盐摄入，每日食盐量＜5g；减少含糖饮料和高糖食品的摄入。4.2戒烟限酒共识推荐：吸烟：医师应强烈建议患者戒烟，并提供戒烟干预（如尼古丁替代疗法、伐尼克兰）。吸烟是卒中复死的强独立危险因素，戒烟可显著降低复发和死亡风险。饮酒：建议男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。对于既往有酒精依赖或酒精性肝病的患者，应戒酒。4.3体重管理与运动共识推荐：体重指数（BMI）目标应控制在18.5-23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm。体重指数（BMI）目标应控制在18.5-23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm。建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或每周75分钟的高强度有氧运动。运动应循序渐进，避免剧烈运动诱发脑灌注不足。建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或每周75分钟的高强度有氧运动。运动应循序渐进，避免剧烈运动诱发脑灌注不足。4.4阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）共识推荐：对卒中患者常规进行OSA筛查（如柏林问卷、多导睡眠监测）。对卒中患者常规进行OSA筛查（如柏林问卷、多导睡眠监测）。对于确诊中重度OSA的患者，推荐使用持续气道正压通气（CPAP）治疗，以改善缺氧，降低高血压及卒中复发风险。对于确诊中重度OSA的患者，推荐使用持续气道正压通气（CPAP）治疗，以改善缺氧，降低高血压及卒中复发风险。五、特殊人群与新兴治疗策略5.1青年卒中（＜45岁）青年卒中病因隐匿复杂，除传统危险因素外，需重点排查动脉夹层、卵圆孔未闭、遗传性易栓症、炎症性疾病及药物滥用（如毒品、避孕药）。5.2老年及虚弱患者对于高龄（＞80岁）或体弱患者，二级预防策略需注重“去强化”。在抗栓、降压、降脂治疗中，应优先考虑药物安全性，避免多重用药导致的不良反应，重点关注生活质量改善。5.3残余炎症风险随着炎症在动脉粥样硬化中的作用被揭示，单纯关注LDL-C已不足以覆盖所有风险。对于经传统危险因素控制后仍复发的高危患者，共识建议关注超敏C反应蛋白（hs-CRP）等炎症指标。尽管秋水松碱等抗炎药物在CANTOS研究中显示出心血管获益，但在卒中二级预防中的具体应用尚需更多证据，目前不作为常规推荐，但在临床研究中可予以关注。5.4远程医疗与数字化管理2026版共识强调利用互联网医疗技术提升管理效率。推荐利用可穿戴设备监测血压、心率、心律及血氧饱和度，通过移动应用程序（APP）进行用药提醒及复诊管理，实现患者数据的实时反馈与医护的远程干预。六、长期依从性与随访管理二级预防是一个长期甚至终身的过程，依从性差是导致治疗失败的主要原因。6.1建立随访体系建议设立卒中随访门诊或专病管理中心。建议设立卒中随访门诊或专病管理中心。随访频率：出院后1个月、3个月、6个月，此后每6个月一次。