急性中暑热射病救治专家共识（2026版）

急性中暑热射病救治专家共识（2026版）前言随着全球气候变暖及极端高温天气的频发，中暑尤其是重症中暑——热射病的发病率呈显著上升趋势。热射病作为一种危及生命的急危重症，具有极高的病死率和致残率，其核心病理生理机制为体温调节中枢功能障碍，导致核心体温超过40℃并伴有中枢神经系统功能障碍。为了进一步规范我国热射病的临床救治流程，提高救治成功率，降低致残率，基于最新的循证医学证据及临床研究成果，特制定本专家共识（2026版）。本共识旨在更新救治理念，细化操作规范，为各级医疗机构急诊科、重症医学科及相关临床科室提供具有可操作性的指导建议。一、流行病学与病理生理机制新认识1.流行病学特征热射病主要分为经典型（非劳力型）和劳力型两种。经典型热射病多见于老年人、儿童及伴有慢性基础疾病的人群，主要由暴露于高温环境且通风散热不良引起；劳力型热射病则多见于健康青壮年，如运动员、消防员、建筑工人及军事训练人员，由于在高温高湿环境下进行高强度体力活动，体内产热过多且散热功能失代偿所致。近年来，随着户外作业强度的增加及老龄化社会的到来，两类热射病的发病人数均有所增加，且呈现出发病时间集中、群体性发病事件增多的特点。2.病理生理机制深度解析2026版共识对热射病的“热毒性”机制进行了更深入的阐述。目前认为，热射病不仅仅是简单的体温过高，而是一个复杂的全身炎症反应综合征（SIRS）过程。直接热损伤：高温直接导致细胞膜结构破坏、蛋白质变性及酶活性丧失，引起广泛的细胞坏死。肠道屏障功能障碍与内毒素移位：这是热射病病情恶化的关键环节。高热导致肠道黏膜缺血再灌注损伤，通透性增加，肠道内细菌及内毒素大量移位至血液循环，触发“二次打击”，引发脓毒症样反应。凝血功能障碍：热射病患者常在早期出现严重的弥散性血管内凝血（DIC），这是由于血管内皮损伤、血小板激活及凝血级联反应的异常激活所致，微血栓形成导致多器官功能衰竭。全身炎症反应：大量炎症介质（如IL-1、IL-6、TNF-α）释放，导致血管扩张、低血压及心肌抑制。二、临床表现与诊断标准1.临床表现热射病的典型表现为高热（核心体温>40℃）和中枢神经系统功能障碍。中枢神经系统症状可包括谵妄、抽搐、昏迷、行为异常等。此外，患者常伴有多器官功能受损的征象：心血管系统：心动过速、低血压、心律失常，严重者可出现心力衰竭。呼吸系统：呼吸急促，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。消化系统：恶心、呕吐、腹痛，严重者出现消化道出血、肝功能衰竭。泌尿系统：少尿、无尿，急性肾损伤（AKI），横纹肌溶解导致的酱油色尿。血液系统：弥散性血管内凝血（DIC）表现，如皮肤瘀斑、穿刺点渗血。2.诊断与分级标准诊断主要依据病史（高温暴露或高强度运动）及临床表现。为了便于快速识别和分级处理，本共识推荐以下诊断路径：分级核心体温中枢神经系统症状其他器官受损表现处置建议先兆中暑正常或轻度升高无无，仅有头晕、口渴、多汗等立即脱离高温环境，补充水盐，密切观察轻症中暑>38℃无面色潮红、皮肤灼热、血压下降等快速降温（物理、药物），补液重症中暑（热射病）>40℃有（谵妄、抽搐、昏迷）常伴有休克、DIC、MODS等立即启动多学科协作（MDT），全方位生命支持三、急救与转运原则1.现场急救（黄金时间）热射病的救治强调“时间就是生命”，现场降温措施的开始时间与患者预后密切相关。脱离环境：立即将患者转移至通风、阴凉处，解开衣物。快速降温：现场应立即启动降温措施，目标是在发病后30分钟内将核心体温降至38.5℃以下。蒸发降温：向患者皮肤喷洒温水（15-30℃），同时利用强力风扇吹拂，增加蒸发散热。这是现场最有效的降温方式。冰敷降温：将冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟等大血管流经处。冷水浸泡：如条件允许，将患者（除头部外）浸入冷水中（2-16℃），并不断搅动水流以促进热交换。液体复苏：若患者清醒，可口服含盐清凉饮料；若意识不清，严禁经口喂水，应建立静脉通道，快速输注林格氏液或生理盐水。2.转运途中管理在转运至医院的途中，必须持续进行降温处理和生命体征监测。转运前应通知接收医院启动“绿色通道”，准备重症监护单元及降温设备。对于气道开放困难的患者，应提前进行气管插管保护气道，防止误吸。四、院内核心治疗措施1.目标温度管理入院后的核心任务依然是持续、快速、可控地降温。2026版共识强调“精准降温”概念。监测核心体温：必须使用食管温度探头、直肠温度探头或膀胱温度探头监测核心体温，腋温或口温不能准确反映病情。降温目标：争取在2-4小时内将核心体温降至38℃-38.5℃以下，并维持在37℃-37.5℃之间，防止体温反跳。降温技术：体内血管冷却：具备条件的医院应优先采用体外循环支持（如ECMO、体外循环机）进行快速血液降温，这是目前最高效的院内降温手段。体表降温：持续使用冰毯机、冰帽。冰帽对保护脑功能至关重要，可降低脑代谢率。药物降温：药物降温（如解热镇痛药）在热射病中效果有限，且可能加重肝肾功能损害或导致凝血障碍，一般不作为首选。仅在物理降温效果不佳且伴有持续高热引起的惊厥时，可谨慎使用冬眠合剂（氯丙嗪、异丙嗪）辅助降温及镇静。2.循环管理与液体复苏热射病患者常伴有大量体液丢失及血管扩张，导致绝对血容量不足和相对血容量不足。液体选择：首选晶体液（乳酸林格氏液、生理盐水）。早期应避免大量输注葡萄糖溶液，以免加重细胞水肿。复苏策略：建议进行早期目标导向治疗（EGDT）。初始复苏速度可达1000-2000ml/小时，直至平均动脉压（MAP）>65mmHg，尿量>0.5ml/kg/h。对于老年患者或心功能不全者，应在有创血流动力学监测（如PiCCO、Swan-Ganz）指导下进行液体复苏，防止肺水肿。血管活性药物：经充分液体复苏后，若血压仍不达标，应尽早使用去甲肾上腺素维持灌注压，避免使用加重组织缺血的强效缩血管药物。3.凝血功能障碍的防治凝血病是热射病早期死亡的主要原因之一，必须采取“预防性、主动性”治疗策略。监测指标：动态监测血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）及D-二聚体。替代治疗：一旦出现PLT<50×10^9/L或伴有明显出血倾向，应开始补充血小板和血浆。当Fib<1.5g/L时，应补充冷沉淀或纤维蛋白原。对于合并严重酸中毒的DIC患者，可考虑使用小剂量肝素抗凝，但需严密监测出血风险。抗纤溶治疗：在明确存在继发性纤溶亢进（D-二聚体显著升高，Fib降低）时，可使用氨甲环酸等抗纤溶药物。4.中枢神经系统保护脑损伤是决定热射病预后的关键因素。控制抽搐：持续抽搐会加重脑缺氧和产热。首选苯二氮卓类药物（如咪达唑仑、地西泮）终止抽搐。若无效，可使用丙泊酚或巴比妥类药物，甚至进行麻醉诱导。降低颅内压：对于脑水肿明显或深昏迷患者，应抬高床头30度，过度通气（维持PaCO2在30-35mmHg），并酌情使用甘露醇或高渗盐水脱水治疗。镇静镇痛：对于机械通气患者，实施适度镇静镇痛（如右美托咪定），以减少脑氧耗和应激反应。5.呼吸与消化系统支持呼吸支持：气道保护是重中之重。对于GCS评分<8分、呼吸衰竭或严重误吸风险的患者，应立即气管插管。设置适当的呼气末正压（PEEP）防治肺水肿，并根据血气分析调整呼吸机参数。消化系统保护：早期应用质子泵抑制剂（PPI）预防应激性溃疡。对于肝功能衰竭患者，给予保肝药物，必要时人工肝支持。一旦出现消化道大出血，应立即禁食水，胃肠减压，并使用生长抑素。6.肾脏替代治疗与横纹肌溶解劳力型热射病常伴有严重的横纹肌溶解，导致肌红蛋白尿，进而引起急性肾衰竭（AKI）。指征：少尿、无尿；血钾>6.5mmol/L；严重代谢性酸中毒；肌红蛋白>1000ng/ml或伴有明显的液体超负荷。模式选择：推荐采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）。CRRT不仅可以清除肌红蛋白、炎症介质和代谢废物，还能精准控制体温和液体平衡，是热射病综合治疗中的重要手段。建议采用高截留量滤器以提高对肌红蛋白的清除效率。五、特殊人群救治要点1.老年热射病老年患者生理储备功能下降，常伴有多种慢性基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病）。其体温调节能力差，对高温反应迟钝，就诊时往往病情已极其危重。救治要点包括：更宽松的液体复苏策略，避免心衰。更宽松的液体复苏策略，避免心衰。更加警惕感染的发生，老年人免疫力低下，易并发肺部感染。更加警惕感染的发生，老年人免疫力低下，易并发肺部感染。关注基础疾病的用药调整，如降压药、利尿剂在应激状态下的剂量调整。关注基础疾病的用药调整，如降压药、利尿剂在应激状态下的剂量调整。2.儿童热射病儿童体温调节中枢发育不完善，散热主要靠皮肤蒸发，且汗腺发育不全。降温速度要求更快，因儿童对高温更敏感，脑水肿发生更早。降温速度要求更快，因儿童对高温更敏感，脑水肿发生更早。补液量需精确计算，按体重设定。补液量需精确计算，按体重设定。预防惊厥，儿童热性惊厥发生率高，需提前干预。预防惊厥，儿童热性惊厥发生率高，需提前干预。3.孕妇热射病热射病对孕妇及胎儿均有致命威胁，可导致流产、早产或胎儿宫内窘迫。降温措施需兼顾胎儿安全，避免使用致畸风险药物。降温措施需兼顾胎儿安全，避免使用致畸风险药物。连续胎心监护，产科全程介入。连续胎心监护，产科全程介入。若孕周已近足月或病情危重，在抢救孕妇生命的同时，需考虑紧急剖宫产终止妊娠。若孕周已近足月或病情危重，在抢救孕妇生命的同时，需考虑紧急剖宫产终止妊娠。六、持续质量改进与多学科协作1.多学科协作（MDT）模式热射病的救治不应仅由急诊科单一承担。医院应建立热射病MDT常态化机制，成员包括急诊科、重症医学科（ICU）、麻醉科、血液科、肾内科、神经内科、消化科及超声影像科等。MDT的核心在于打破学科壁垒，实现资源整合，针对患者的具体病情制定个体化治疗方案。2.集束化治疗策略为了提高依从性和救治效果，本共识推荐实施“热射病救治集束化策略”，包括以下核心措施：30分钟内启动核心体温监测与快速降温。30分钟内启动核心体温监测与快速降温。1小时内建立静脉通道并开始液体复苏。1小时内建立静脉通道并开始液体复苏。2小时内完成凝血功能全套检查并纠正凝血障碍。2小时内完成凝血功能全套检查并纠正凝血障碍。早期识别并处理横纹肌溶解及急性肾损伤。早期识别并处理横纹肌溶解及急性肾损伤。预防性给予器官功能支持，避免MODS的发生。预防性给予器官功能支持，避免MODS的发生。3.预后评估热射病的预后与入院时的核心体温、昏迷持续时间、乳酸清除率及器官衰竭数量密切相关。出院时应进行全面的神经系统、认知功能及运动功能评估，制定康复计划。对于遗留有脑损