消化性溃疡出血内镜治疗专家共识（2026版）

消化性溃疡出血内镜治疗专家共识（2026版）消化性溃疡出血是临床最常见的急危重症之一，也是上消化道非静脉曲张性出血的主要原因。尽管随着质子泵抑制剂的广泛应用，消化性溃疡出血的总体死亡率有所下降，但对于高危患者，尤其是伴有活动性出血或裸露血管的患者，病死率依然较高。内镜下止血治疗因其微创、高效、可重复性强等特点，已成为消化性溃疡出血的一线治疗方案。为了进一步规范消化性溃疡出血的内镜诊疗行为，提高临床治愈率，降低再出血率和手术率，结合近年来最新的临床研究证据、内镜技术进展及药物应用经验，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构医师在消化性溃疡出血的内镜诊断、治疗决策、围手术期管理及并发症预防等方面提供科学、规范的指导建议。1.消化性溃疡出血的急诊评估与风险分层在实施内镜治疗前，全面、准确的急诊评估与风险分层是制定个体化治疗策略的基础。临床医师需在短时间内完成患者的血流动力学状态评估及出血严重程度判断，以确定内镜干预的紧迫性。1.1血流动力学状态评估患者入院后的首要任务是建立静脉通道，并立即评估血流动力学稳定性。对于收缩压<90mmHg、心率>120次/分、血红蛋白<70g/L或出现体位性低血压、晕厥等症状的患者，应视为不稳定型上消化道出血。此类患者需立即进行液体复苏，包括输注平衡盐液、浓缩红细胞等，待血流动力学初步稳定后，应尽快在12小时内行急诊内镜检查。对于血流动力学稳定的患者，可在入院24小时内进行内镜检查。需强调的是，液体复苏不应过度延迟内镜检查，特别是对于高龄、合并症多的患者，早期内镜干预可显著改善预后。1.2临床风险评分系统的应用目前临床常用的风险评分系统主要包括格拉斯哥-布拉奇福德出血评分（GBS）和布莱特洛克出血风险评分（BlatchfordScore）。GBS评分基于血红蛋白、尿素氮、收缩压、脉搏、有无黑便、晕厥及心力衰竭、肝病等合并症进行计算，其优势在于能精准识别出极低风险患者（GBS评分为0），这些患者无需住院治疗，可安全出院进行门诊随访。对于GBS评分≥1分的患者，建议住院并行内镜治疗。此外，全Rockall评分（CompleteRockallScore）在评估患者长期死亡风险方面具有较高价值，包含年龄、休克状态、合并症、诊断及内镜下出血征象，有助于临床医师判断总体预后。2.内镜检查时机与术前准备2.1内镜检查时机的选择根据国际多项指南及最新Meta分析结果，对于急性上消化道出血患者，建议在入院后24小时内行内镜检查。对于高危患者，如ForrestIa、Ib型出血，应将检查时间提前至12小时内，甚至在急诊复苏的同时进行紧急内镜检查（即在入院6小时内）。早期干预不仅有助于明确诊断，更能及时实施止血措施，显著降低再出血风险和手术需求。然而，对于怀疑有静脉曲张出血或严重心肺功能不全无法耐受内镜检查的患者，需权衡风险收益，必要时先行保护性通气或CT血管造影（CTA）评估。2.2术前准备与药物辅助内镜检查前需纠正凝血功能障碍，对于正在服用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的患者，需立即停药，并根据出血严重程度给予逆转剂（如维生素K、凝血酶原复合物、血小板输注等）。术前应禁食禁水6-8小时，对于意识障碍或误吸风险高的患者，建议行气管插管保护气道。在内镜检查前，是否使用促胃肠动力药（如红霉素）存在争议。但最新研究显示，对于胃内有大量积血影响视野的患者，静脉输注红霉素（250mg）可显著促进胃排空，提高内镜下可视清晰度，减少二次检查需求。此外，虽然质子泵抑制剂（PPI）大剂量静脉推注在检查前使用并不能降低内镜下治疗的需求率，但有助于提高内镜下止血后的溃疡基底部血凝块稳定性，因此推荐在内镜检查前给予大剂量PPI（如艾司奥美拉唑80mg静脉推注）。3.内镜下病变特征与Forrest分级内镜检查的首要任务是明确出血病因和部位，并依据Forrest分级对溃疡出血的严重程度进行精准评估，这是决定是否需要内镜治疗及判断预后的关键指标。3.1Forrest分级标准与临床意义Forrest分级是国际通用的消化性溃疡出血内镜下分类法，直接反映了溃疡表面的出血形态和再出血风险。具体分级及其临床处理原则如下：Forrest分级内镜下表现再出血风险(%)推荐处理策略Ia喷射性动脉出血极高(>55)必须内镜治疗Ib活动性渗血（非喷射）高(>40)必须内镜治疗IIa血管裸露（可见血管残端）高(约30-35)必须内镜治疗IIb附着血凝块中等(约10-20)建议内镜治疗（冲洗后评估）IIc黑色基底低(约5-10)药物治疗，一般无需内镜干预III基底洁净极低(<2)药物治疗，无需内镜干预3.2冲洗与评估技巧在内镜检查中，发现胃内积血时，应通过吸引通道或用水泵进行充分冲洗，特别是对于ForrestIIb级（附着血凝块）病变。必须用生理盐水或水冲洗血凝块，以判断其下方是否存在血管残端（ForrestIIa）或活动性出血。若冲洗后血凝块牢固附着且无出血迹象，可暂不处理；若冲洗后暴露出血管或出现渗血，则必须进行内镜下止血治疗。对于位于十二指肠球部后壁或胃小弯等高张力部位的溃疡，由于血管较粗大，出血往往迅猛，操作时应格外谨慎，避免盲目活检导致出血加重。4.内镜下止血治疗方法的选择与操作规范内镜下止血治疗的方法主要包括注射疗法、机械止血法（钛夹、套扎等）、热凝固疗法（APC、电凝等）以及新兴的表面粉末喷洒技术。临床实践中，常根据溃疡特征、设备条件及医师经验选择单一方法或联合治疗。4.1注射疗法注射疗法是内镜止血的基础手段，具有操作简便、成本低的优点。常用的注射药物包括1:10000肾上腺素、高渗盐水、硬化剂（如聚桂醇）及组织胶（如氰基丙烯酸酯）。肾上腺素注射：通过压迫血管及局部血管收缩作用止血。推荐在溃疡基底及血管周围分点注射，每点0.5-1.0mL，总量通常不超过10-15mL。需注意，单纯肾上腺素注射的再出血率较高，目前多作为辅助手段，联合其他方法使用。组织粘合剂注射：对于搏动性出血或粗大血管裸露，推荐使用组织胶（如“三明治”法：生理盐水-组织胶-生理盐水），可快速固化封堵血管裂口，即刻止血效果极佳，但需注意预防注射针堵塞及异位栓塞风险。4.2机械止血法机械止血法是通过物理夹闭或结扎血管达到止血目的，是目前最受推崇的止血方式，尤其是金属钛夹的应用。金属钛夹止血：适用于ForrestIa、Ib及IIa型病变，特别是对于血管残端清晰可见的溃疡。操作时需调整镜头角度，使钛夹张开钳口垂直夹闭血管根部或溃疡边缘。对于直径<3mm的血管，标准钛夹效果良好；对于较大溃疡或创面，建议使用多枚钛夹呈“鱼骨状”或“荷包状”封闭创面。OTSC（Over-The-ScopeClip）系统：这是一种新型经内镜钳道系统，配有较大的抓取帽和特制钛夹，咬合力远超普通钛夹。对于常规方法难以处理的难治性溃疡出血、溃疡深大（>2cm）或存在穿孔风险的患者，OTSC能提供全层缝合的效果，止血成功率显著提高。建议在常规方法失败后首选OTSC进行补救治疗。4.3热凝固疗法热凝固疗法通过高频电或氩气产生的热能使组织蛋白变性、凝固，从而封闭血管。氩离子凝固术（APC）：APC是非接触式热凝，具有自动导向、凝固深度均匀（约2-3mm）的特点，适用于弥漫性渗血（ForrestIb）或注射、钛夹治疗后的辅助止血。操作时需将探头置于病灶上方3-5mm，短时踩踏脚踏，避免过度烧灼导致穿孔。接触式热探头（HeatProbe）及多极电凝（MPEC）：通过直接压迫和热效应止血，对于小血管出血效果确切，且能通过压迫血管起到机械止血作用。操作时需用力压迫出血点直至组织变白、变黄。4.4联合治疗策略多项循证医学证据表明，联合治疗优于单一治疗。推荐的“金标准”方案是：先在病灶周围或基底部注射肾上腺素（以减缓血流、暴露视野），随后立即联合使用机械止血（钛夹）或热凝固治疗。这种组合能显著降低再出血率。对于ForrestIa和IIa级高危出血，强烈建议采用注射联合钛夹或注射联合热凝的方案。4.5新型止血材料：止血粉近年来，TC-325（Hemospray）等表面止血粉在临床应用增多。该粉末由亲水性矿物颗粒组成，喷洒在出血表面后可浓缩血液成分并形成稳定的凝胶屏障，物理封堵出血点。其优势在于操作极其简单，无需精准对准出血点，特别适用于弥漫性渗血、肿瘤出血或常规方法难以到达的部位。然而，止血粉并非永久性止血，再出血率相对较高，通常作为临时过渡措施或辅助手段。5.内镜治疗失败的定义与补救措施5.1内镜治疗失败的定义内镜治疗失败通常指在内镜治疗后出现以下情况之一：1.内镜治疗过程中仍无法控制活动性出血；2.内镜治疗后再次发生呕血或黑便，导致血流动力学不稳定；3.住院期间血红蛋白持续下降超过30g/L，或需要输血量超过4个单位红细胞；4.术后24-48小时内再次发生呕血或排鲜红色血便。5.2补救治疗策略一旦确认内镜治疗失败，需立即启动多学科协作（MDT）模式。再次内镜治疗：对于首次内镜治疗后早期再出血的患者，若患者一般情况允许，应首选再次内镜治疗。据统计，约70%-80%的再出血患者可通过第二次内镜检查成功止血，尤其是更换更有效的止血手段（如改用OTSC、加大钛夹数量或联合治疗）。介入放射治疗：对于两次内镜治疗失败、出血部位特殊（如十二指肠球后壁难以操作）或患者无法耐受再次内镜检查者，应考虑行数字减影血管造影（DSA）及血管栓塞术。栓塞治疗尤其适用于胃十二指肠动脉出血，创伤小，止血效果明确。外科手术治疗：外科手术是最后的防线。当上述非手术治疗无效、出血量极大且速度极快、或伴有穿孔时，应果断行外科手术。手术方式包括胃大部切除术、出血点缝扎术等，应根据溃疡部位、大小及患者全身状况综合决定。6.术后管理与药物治疗内镜治疗成功并不意味着治疗的终结，规范的术后管理对于巩固止血效果、预防再出血至关重要。6.1质子泵抑制剂（PPI）的应用内镜治疗后，应给予大剂量PPI静脉输注以维持胃内pH值>6，从而稳定血凝块，促进血小板聚集。推荐方案为：内镜治疗后立即给予80mg静脉推注，随后以8mg/h的速度持续静脉输注72小时。72小时后，若患者无再出血迹象且可进食，可改为口服PPI（标准剂量，每日2次），总疗程建议为4-6周，以促进溃疡愈合。对于胃溃疡患者，需复查胃镜以排除恶性病变；对于十二指肠溃疡患者，若根除幽门螺杆菌后症状缓解，可不必常规复查。6.2幽门螺杆菌的检测与根除消化性溃疡的主要病因是幽门螺杆菌感染。在出血停止后，应尽早进行H.pylori检测。由于活动性出血或近期使用PPI、抗生素可能导致快速尿素酶试验（RUT）假阴性，推荐行血清学试验或病理组织学检查。一旦确诊H.pylori感染，应尽早启动根除治疗（四联疗法：PPI+铋剂+两种抗生素，疗程10-14天）。成功根除H.pylori可显著降低溃疡再出血率，是预防复发最有效的措施。6.3饮食管理与出院指导内镜治疗后，对于ForrestI-IIb级且止血成功的患者，建议禁食24-48小时，随后逐步由流质、半流质过渡到软食。若患者无再出血表现，可适当缩短禁食时间。出院前需对患者进行详细的健康教育，包括戒烟戒酒、规律饮食、避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）等。对于必须服用NSAIDs或阿司匹林的心脑血管疾病患者，需权衡利弊，建议在溃疡愈合后，联合PPI或COX-2抑制剂恢复抗血小板治疗。7.特殊人群的抗栓药物管理随着老龄化社会的到来，服用抗血小板或抗凝药物的老年患者日益增多，此类患者发生消化性溃疡出血后的内镜治疗及药物管理极具挑战性。7.1抗血小板药物的管理对于服用阿司匹林单药治疗的溃疡出血患者，内镜止血成功后，应立即重启阿司匹林治疗，因为停药导致的心脑血管血栓风险往往高于再出血风险。通常建议在内镜止血成功后的3-7天内恢复阿司匹林。对于服用双联抗血小板药物（DAPT，如阿司匹林+氯吡格雷）的患者，风险较高。若为极高危血栓风险（如近期置入药物洗脱支架），应尽早（3-7天内）恢复阿司匹林，并尽可能在出血控制后恢复氯吡格雷；若为一般风险，可暂停氯吡格雷5-7天，优先使用阿司匹林，待出血稳定后再恢复双抗。7.2抗凝药物的管理对于服用华法林的患者，内镜治疗前需将国际标准化比值（INR）降至1.5-2.0以下。出血控制后，若为机械瓣膜置换等极高危患者，应在停用华法林期间使用低分子肝素进行“桥接”治疗；若为房颤等一般风险患者，可在止血成功后3-7天重启华法林。对于服用新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班、达比加群）的患者，因其半衰期短，停药24-48小时后凝血功能常可恢复，内镜治疗风险相对较低。出血控制后，若为高危血栓风险患者，可在48-72小时后重启NOACs。8.并发症的预防与处理尽管内镜治疗相对安全，但仍可能出现一定的并发症，需保持警惕并及时处理。8.1常见并发症穿孔：多见于深大溃疡行深部注射或强力热凝治疗时。一旦发生，应立即禁食、胃肠减压，