门静脉高压超声评估专家共识（2026版）

门静脉高压超声评估专家共识（2026版）前言与背景门静脉高压是一组由门静脉系统血流受阻引起的临床症候群，主要特征为门静脉压力升高，常伴随侧支循环开放、脾功能亢进及腹水形成。作为肝硬化失代偿期最常见的并发症之一，门静脉高压的准确评估对于指导临床治疗、预测出血风险及判断预后具有至关重要的意义。随着超声技术的飞速发展，尤其是多普勒超声、超声造影及弹性成像技术的普及与成熟，超声在门静脉高压无创评估中的核心地位日益凸显。本共识旨在汇聚国内外最新研究成果与临床实践经验，规范门静脉高压的超声检查流程、评估指标及诊断标准，为超声医师及临床医生提供一份具有前瞻性、可操作性的权威指导文件。一、解剖与病理生理基础门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈后方汇合而成，其主要功能是将来自胃肠道、脾脏、胰腺及胆囊的富含营养的血液输送至肝脏。正常门静脉压力通常在5-10mmHg之间，当压力梯度超过10mmHg时，即定义为临床显性门静脉高压；当压力梯度超过12mmHg时，静脉曲张破裂出血的风险显著增加。从病理生理学角度，门静脉高压的成因主要分为“后阻力”与“前阻力”两类。在肝硬化患者中，肝小叶结构破坏导致肝窦狭窄、肝静脉流出道受阻，构成主要的阻力来源；同时，内脏血管扩张导致血流量增加，进一步加剧了门静脉压力的升高。这种血流动力学的复杂改变，为超声多模态评估提供了坚实的理论基础。超声不仅能够直观显示血管解剖结构的改变，还能通过血流动力学参数定量评估阻力与流量的变化。二、常规超声检查方法与规范2.1检查前准备为确保图像质量及测量数据的准确性，患者应常规空腹8-12小时。空腹准备可有效减少胃肠道气体干扰，尤其有助于清晰显示门静脉主干、脾静脉及肠系膜上静脉。对于急诊患者或无法耐受空腹者，应在检查报告中注明相关限制条件。2.2仪器设置与调节推荐使用凸阵探头，频率范围设定在2.5-5.0MHz，以兼顾深部穿透力与浅表分辨力。彩色多普勒成像（CDFI）及频谱多普勒（PW）的调节至关重要：彩色多普勒：适当提高彩色增益，以不出现背景噪声为限；降低速度标尺（PRF），通常设定在15-30cm/s，以利于显示低速血流；调整壁滤波，去除低速运动组织的干扰信号。频谱多普勒：取样容积应置于血管中心，大小占血管内径的1/2-2/3；声束与血流方向的夹角应校正至≤60度，理想状态为0-30度，以确保流速测量的准确性。2.3扫查切面与流程标准扫查流程应包括以下关键切面：1.肋缘下斜切面：观察第一肝门处门静脉主干横断面及左右分支。2.右肋间斜切面：显示门静脉右支、右前叶及右后叶分支。3.左肋间斜切面：显示门静脉左支（矢状部、横部）及左外叶分支。4.上腹部正中及偏左纵切面：追踪脾静脉走行，观察其与肠系膜上静脉的汇合部。5.左侧肋缘下及肋间切面：全面评估脾脏大小、实质回声及脾门处脾静脉。三、门静脉高压的二维超声征象评估3.1门静脉系统主干及分支门静脉高压时，门静脉主干内径常出现扩张。国内通用的诊断标准为：门静脉主干内径≥13mm提示扩张，≥14mm具有较高诊断价值。然而，需注意内径并非绝对指标，部分肝衰竭患者因肝脏萎缩、门静脉血流灌注减少，门静脉内径可能不增宽甚至变窄。此外，门静脉管壁的回声增强、管腔内血栓形成（尤其是附壁血栓）也是重要征象。3.2侧支循环开放侧支循环的建立是门静脉高压的特征性表现，超声需重点扫查以下常见部位：食管胃底静脉曲张：在食管下段及贲门周围探及蜂窝状或蚯蚓状无回声结构，CDFI显示其内血流信号。胃左静脉扩张：在肝左叶与胃小弯之间探及扩张的血管，内径>5mm提示曲张，>6-7mm高度提示门静脉高压。脐静脉重开：在肝圆韧带内探及条状无回声管腔结构，自门静脉左支囊部延伸至腹壁，这是门静脉高压的特异性征象。脾肾分流及腹膜后侧支：于脾门、左肾周围及腹膜后探及迂曲扩张的血管团。3.3脾脏改变脾脏增大是门静脉高压最早、最常见的征象之一。诊断标准包括：脾脏厚度>4.0cm，或脾脏长度超过左侧肋缘线；脾静脉内径扩张（>0.9cm，甚至>1.0cm）。脾脏实质回声在早期可无明显变化，晚期可因纤维化而增强、增粗。3.4伴随征象腹水：肝前、肝肾隐窝、盆腔等探及液性暗区。胆囊壁水肿：呈“双层”或“三层”改变，壁厚>4mm，通常由低蛋白血症及门静脉高压淋巴回流受阻共同导致。肝尾状叶肥大：尾状叶比例增大，常提示肝硬化存在。四、多普勒超声血流动力学定量评估多普勒超声是评估门静脉高压血流动力学改变的核心工具，通过定量分析血流速度、血流量及血流方向，能够间接反映门静脉压力梯度。4.1门静脉血流参数血流速度（PVV）：正常成人门静脉平均流速约为15-25cm/s。门静脉高压时，由于肝内阻力增加，门静脉流速通常降低，常<13cm/s，甚至<10cm/s。极低流速（<8cm/s）往往预示着极高的出血风险或肝功能极差。充血指数（CI）：计算公式为CI=门静脉横截面积（cm²）/平均血流速度。CI是反映门静脉高压阻力的重要指标，正常值通常<0.1cm·s。当CI>0.15-0.17cm·s时，对门静脉高压具有较高诊断价值。血流量（PVF）：计算公式为Q=V×A×60（V为平均流速，A为血管横截面积）。虽然门静脉高压早期可能存在高动力循环，血流量增加，但在失代偿期，流速显著下降往往导致血流量减少。4.2肝动脉血流参数在门静脉高压时，肝动脉缓冲反应（HABR）被激活，表现为肝动脉血流增加以代偿门静脉供血的减少。肝动脉阻力指数（HARI）与搏动指数（HAPI）：正常HARI约为0.55-0.70。门静脉高压时，由于肝内阻力增加及肝动脉扩张，HARI可能降低或正常，但在肝移植术后急性排斥或严重肝衰竭时，HARI常显著升高（>0.75）。因此，HARI需结合临床背景综合解读。4.3门静脉血流频谱形态正常门静脉频谱呈连续性的、带波浪状的“单向”血流频谱，受轻微呼吸影响。门静脉高压时，频谱形态可出现以下异常：波幅减低：频谱平坦，受呼吸波动影响减小甚至消失。离肝血流：这是肝功能衰竭或极重度门静脉高压的表现，提示门静脉血流逆流，入肝血流量显著减少，预后极差。4.4参考值汇总表下表总结了门静脉高压多普勒评估的关键参数参考范围：评估参数正常参考值门静脉高压提示值临床意义门静脉主干内径(D)≤10-12mm≥13mm解剖学扩张，特异性中等门静脉平均流速(V)15-25cm/s<13cm/s流速减慢提示阻力增加充血指数(CI)<0.10cm·s>0.15cm·s综合反映管径与流速关系，诊断效能较高脾静脉内径≤0.7cm≥0.9cm侧支循环形成的提示肝动脉阻力指数(RI)0.55-0.70变化不定或>0.75需结合肝功能状态解读门静脉血流量(Q)800-1200ml/min减少或增加取决于代偿状态，失代偿期常减少五、超声弹性成像在门静脉高压评估中的应用超声弹性成像技术通过评估组织硬度来间接反映肝纤维化程度及门静脉压力，已成为2026版共识中推荐的无创评估手段。主要包括瞬时弹性成像（TE）和点剪切波弹性成像。5.1肝脏硬度测量肝脏硬度值（LSM）与肝纤维化分期及门静脉压力具有良好的相关性。在排除急性肝炎、胆汁淤积或右心衰竭等因素影响后，LSM显著升高（如>25kPa）通常提示存在临床显著门静脉高压（CSPH，HVPG≥10mmHg）。然而，LSM在预测高风险静脉曲张（HVPG≥12mmHg）方面的准确性相对有限，需结合其他指标。5.2脾脏硬度测量脾脏硬度测量被认为是比LSM更敏感的门静脉高压评估指标。脾脏作为门静脉高压的首要受累器官，其硬度变化不仅受肝纤维化影响，更直接反映了门静脉压力的传导。优势：受肝脏炎症活动影响较小。研究表明，脾脏硬度值在预测食管胃底静脉曲张的存在及出血风险方面，优于LSM和胃镜检查。阈值：一般认为，脾脏硬度值>3.2-3.6m/s（具体数值依赖设备型号）对预测高风险静脉曲张具有较高的敏感性和特异性。操作难点：脾脏体积大、肋间隙窄、左上腹气体干扰等因素可能导致检测失败，需在左侧肋间寻找最佳透声窗。六、ultrasound造影（CEUS）的特殊价值超声造影通过微气泡造影剂增强血流信号，能够实时显示微循环灌注，在门静脉高压评估中具有独特优势。6.1诊断门静脉血栓常规超声有时难以区分门静脉内的血栓与癌栓。CEUS通过观察门静脉管腔内的增强情况：血栓：门静脉期管腔内无增强，表现为充盈缺损，周边可见增强的血流信号。癌栓：门静脉期病灶内部可见动脉期增强（呈快进快出或快进慢出特征），提示肿瘤供血存在。6.2评估肝内血流灌注及肝窦阻滞CEUS可定量分析肝动脉到达时间（HAAT）、门静脉到达时间（PVAT）及肝静脉到达时间（HVAT）。门静脉高压患者常表现为肝动脉-门静脉渡越时间缩短，肝静脉显影延迟。通过计算肝静脉渡越时间（HVTT），可以无创评估肝静脉压力梯度（HVPG），HVTT缩短与HVPG升高显著相关。6.3引导介入治疗在经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或部分性脾栓塞术（PSE）中，CEUS可用于实时引导穿刺针道，确认分流道通畅情况，评估术后门静脉血流动力学改变，极大提高了操作的安全性和成功率。七、门静脉高压的超声分级与风险分层为了便于临床沟通与预后判断，本共识建议采用多参数综合评分系统对门静脉高压进行分级。7.1超声分级标准轻度门静脉高压：门静脉内径轻度增宽（12-13mm）。门静脉内径轻度增宽（12-13mm）。脾脏轻度肿大（厚度4.0-4.5cm）。脾脏轻度肿大（厚度4.0-4.5cm）。门静脉流速轻度减慢（12-15cm/s）。门静脉流速轻度减慢（12-15cm/s）。未见明确离肝血流或明显侧支循环。未见明确离肝血流或明显侧支循环。中度门静脉高压：门静脉内径明显增宽（13-14mm）。门静脉内径明显增宽（13-14mm）。脾脏中度肿大（厚度>4.5cm）。脾脏中度肿大（厚度>4.5cm）。门静脉流速明显减慢（<12cm/s），充血指数升高。门静脉流速明显减慢（<12cm/s），充血指数升高。可见明确的胃左静脉扩张或脐静脉重开。可见明确的胃左静脉扩张或脐静脉重开。重度门静脉高压：门静脉内径显著增宽（>14mm）或变细（伴离肝血流）。门静脉内径显著增宽（>14mm）或变细（伴离肝血流）。巨脾（厚度>5.0cm，长度超过脐水平）。巨脾（厚度>5.0cm，长度超过脐水平）。门静脉流速极低（<8cm/s）或呈离肝血流。门静脉流速极低（<8cm/s）或呈离肝血流。大量腹水，广泛的侧支循环开放（食管、腹膜后、脾肾分流）。大量腹水，广泛的侧支循环开放（食管、腹膜后、脾肾分流）。脾脏硬度显著升高。脾脏硬度显著升高。7.2静脉曲张出血风险预测模型基于超声参数构建的简易预测模型有助于识别高危患者：高危特征：门静脉充血指数>0.17+胃左静脉内径>6mm+脾脏厚度>4.8cm+门静脉流速<10cm/s。满足上述3项及以上者，提示存在高风险静脉曲张，强烈建议行胃镜检查或预防性治疗。满足上述3项及以上者，提示存在高风险静脉曲张，强烈建议行胃镜检查或预防性治疗。八、特殊类型的门静脉高压超声评估8.1特发性非肝硬化性门静脉高压（INCPH/PHNC）此类患者肝功能储备尚可，门静脉压力显著升高。超声特点包括：肝实质回声常均匀，无明显肝硬化结节特征；门静脉主干及分支显著扩张；脾脏显著肿大；但肝动脉流速及阻力指数常在正常范围。鉴别诊断需依赖临床病史及肝活检。8.2布加综合征（BCS）由肝静脉或下腔静脉阻塞引起。超声重点在于观察肝静脉（三大主干）有无狭窄、闭塞或异常交通支；下腔静脉肝后段有无膜样阻塞或狭窄；肝尾状叶显著肿大（作为代偿引流通道）。多普勒显示肝静脉血流呈平直状、三相波消失，或出现离肝血流。8.3门静脉海绵样变性由于门静脉主干闭塞，周围形成大量细小侧支血管网。超声表现为门静脉主干结构消失，代之以蜂窝状或条索状杂乱回声团块，CDFI显示其内丰富但不规则的血流信号。九、报告规范与质量控制9.1规范化报告内容超声报告应结构化，包含以下关键信息：1.肝脏形态与实质：大小、包膜、回声、尾状叶情况。2.门静脉系统：主干及左右支内径、管腔通畅性（有无血栓）、血流方向、平均流速、CI值。3.侧支循环：明确列出开放的侧支血管部位及内径（如胃左静脉、脐静脉等）。4.脾脏：长径、厚径、实质回声、脾静脉内径。5.其他征象：腹水量、胆囊壁厚度。6.弹性成像：肝脏及脾脏硬度值及可靠性指标（IQR/Med）。7.结论：明确提示有无门静脉高压及分级建议，必要时提示出血风险。9.2质量控制（QC）图像留存：必须留存门静脉主干长轴及短轴彩色血流图、频谱多普勒图（包含测量数据）、侧支循环血管图、脾脏长轴测量图。重复性检测：对于弹性成像测量，建议在同一次检查中获取至少10次有效读数，并取中位数。误差分析：当多普勒测量结果与临床明显不符时（如肝功能极差但流速极高），应检查取样角度校正、呼吸配合等因素，必要时复查。十、展望与总结随着