克罗恩病营养支持专家共识（2026版）

克罗恩病营养支持专家共识（2026版）前言随着临床免疫学、营养代谢学以及循证医学的飞速发展，营养支持在克罗恩病（CD）治疗中的地位已发生了根本性转变。营养支持不再仅仅是辅助治疗手段，而是成为了CD治疗，尤其是活动期CD和围手术期管理的核心基石。本共识旨在整合最新的临床研究成果，规范CD患者的营养诊疗流程，强调“营养治疗”的概念，即通过特定的营养干预改善患者临床结局。本版共识在既往版本的基础上，重点更新了肠内营养的诱导缓解机制、围手术期加速康复外科（ERAS）营养管理、以及长期家庭营养支持的相关内容，以期为广大临床医师提供更具操作性和前瞻性的指导。一、克罗恩病营养不良的病理生理机制与代谢特征克罗恩病是一种贯穿肠壁全层的慢性透壁性炎症，可累及从口腔到肛门的整个消化道。这种病理改变导致了独特的代谢特征和营养障碍机制，理解这些机制是实施精准营养支持的前提。1.摄入减少与吸收障碍炎症导致的腹痛、腹泻、腹水引起的腹胀，以及因肠梗阻或肠瘘导致的进食恐惧，直接导致患者经口摄入显著减少。此外，病变累及小肠（尤其是回肠）会造成广泛的吸收不良。回肠是胆盐和维生素B12吸收的主要场所，回肠切除或病变将导致脂肪泻和巨幼细胞性贫血。广泛的肠黏膜炎症还会导致绒毛萎缩，减少吸收表面积，进一步加重蛋白质、能量及微量元素的缺乏。2.静息能量消耗（REE）增加与高代谢状态CD活动期患者处于典型的急性时相反应期。促炎细胞因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）的大量释放，作用于下丘脑-垂体-甲状腺轴及外周组织，导致蛋白质分解加速、糖异生增强、静息能量消耗显著升高。这种“自身吞噬”式的代谢改变，即使患者在卧床休息时，其能量消耗也远高于健康同龄人，极易导致短时间内出现严重的肌肉消耗（恶液质）。3.营养素丢失增加肠瘘是CD的常见并发症，特别是肠皮瘘。大量消化液（富含蛋白质、电解质及微量元素）直接流失体外，若未得到及时补充，将迅速导致水、电解质紊乱及重度营养不良。慢性腹泻同样导致大量钾、钠、镁、锌及水溶性维生素的丢失。4.药物治疗的营养副作用CD治疗药物本身也可能加剧营养不良。糖皮质激素促进蛋白质分解，导致肌肉萎缩，并干扰钙、维生素D的代谢，增加骨质疏松风险；免疫抑制剂如甲氨蝶呤可能引起叶酸缺乏；而广泛使用的水杨酸制剂虽相对安全，但在长期使用中仍需警惕其对造血系统的影响，间接影响营养代谢。二、营养风险筛查与综合评估体系营养支持的实施应基于精准的评估。所有确诊CD的患者，在入院初诊或病情变化时，均应进行规范的营养风险筛查与综合评估。1.营养风险筛查工具推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）作为首选筛查工具。该工具结合了营养受损状态（体重丢失、BMI、摄入量）与疾病严重程度，对于CD患者具有较好的预测价值。对于NRS2002评分≥3分的患者，应立即制定营养支持计划；评分<3分的患者，应每周复查。对于门诊患者，营养不良通用筛查工具（MUST）因其简便性也具有较高的临床应用价值。2.人体测量与身体成分分析传统的体重和BMI是基础指标，但CD患者常因水肿、腹水或糖皮质激素导致的液体潴留掩盖真实的肌肉丢失。因此，必须引入身体成分分析。上臂围（AC）与上臂肌围（AMC）：简易评估骨骼肌储备。握力测定：评估肌肉功能，是诊断肌少症的重要依据。生物电阻抗分析（BIA）或双能X线吸收法（DXA）：金标准方法，用于精确评估瘦体质量（LBM）、脂肪量及相位角。PhA值降低提示细胞膜完整性受损或细胞死亡，与CD患者预后不良密切相关。3.实验室指标检测单一的血清白蛋白水平受炎症状态和肝功能影响较大，不能作为急性期营养状况的敏感指标。建议联合检测以下指标：前白蛋白与视黄醇结合蛋白（RBP）：半衰期短，能更敏感反映近期营养摄入与合成情况。微量元素与维生素：必须常规监测铁蛋白、血清铁、总铁结合力、维生素B12、叶酸、25-羟维生素D、锌、硒水平。炎症指标：C反应蛋白（CRP）与血沉（ESR），用于区分营养不良是源于摄入不足还是炎症消耗。三、营养支持治疗的适应证与治疗目标1.适应证CD患者出现以下任一情况，即具备营养支持治疗的指征：存在营养不良（NRS2002≥3分）或有营养风险。存在营养不良（NRS2002≥3分）或有营养风险。重度营养不良需大手术前，即使无严重营养风险，也应进行术前营养支持7-10天。重度营养不良需大手术前，即使无严重营养风险，也应进行术前营养支持7-10天。肠瘘、短肠综合征或严重肠梗阻导致无法经口摄入或摄入不足。肠瘘、短肠综合征或严重肠梗阻导致无法经口摄入或摄入不足。儿童和青少年患者出现生长发育迟缓或停滞。儿童和青少年患者出现生长发育迟缓或停滞。活动期CD，尤其是对糖皮质激素无效或不耐受者，可考虑将肠内营养作为诱导缓解的一线治疗。活动期CD，尤其是对糖皮质激素无效或不耐受者，可考虑将肠内营养作为诱导缓解的一线治疗。2.治疗目标临床缓解：减轻炎症反应，诱导CD临床缓解（CDAI评分降低）。黏膜愈合：越来越多的证据表明，exclusiveenteralnutrition(EEN)能有效促进黏膜愈合，这是“深度愈合”的关键。改善营养状况：纠正负氮平衡，增加瘦体质量，恢复儿童生长发育。改善生活质量：减少住院次数，降低手术并发症发生率，提高患者社会参与度。四、肠内营养（EN）的实施策略与配方选择肠内营养是CD营养支持的首选途径。它不仅提供营养底物，还具有直接改善肠道黏膜屏障、调节免疫、减轻炎症的药理作用。1.肠内营养的给药途径与方式口服（ONS）：适用于能够耐受口服、胃肠道功能部分完好的患者。对于有部分饮食摄入的患者，可采用口服营养补充（ONS）作为加餐。管饲：包括鼻胃管（NGT）、鼻空肠管（NJT）及胃造瘘/空肠造瘘。对于存在上消化道梗阻、严重胃排空障碍或需要长期家庭营养支持的患者，管饲是必要的。对于有高位瘘或严重反流误吸风险的患者，推荐采用NJT。2.肠内营养的配方选择配方的选择应兼顾疗效、耐受性及经济成本。配方类型特点描述适用人群与场景推荐等级整蛋白配方（多聚配方）大分子蛋白（酪蛋白/大豆蛋白），渗透压接近等渗，口感较好，价格低廉。肠道消化功能基本正常的患者；长期家庭营养支持；需要口服补充的患者。强推荐短肽/要素配方（低聚配方）短肽或游离氨基酸，无需大量消化过程，渗透压较高，口感较差。严重小肠吸收不良、高位瘘、严重腹泻、对整蛋白配方不耐受的患者。弱推荐（视情况）免疫营养配方添加了如ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、抗氧化剂等特殊成分。围手术期患者；重度炎症状态患者。目前证据尚不一致，需谨慎使用。弱推荐3.诱导缓解治疗：全肠内营养（EEN）对于儿童及青少年CD活动期，EEN（即完全禁食经口食物，全部能量由EN提供）被推荐为一线诱导缓解方案，其疗效与糖皮质激素相当，且能显著改善生长发育。对于成人活动期CD，EEN同样有效，特别是对于结肠型或小肠型病变。实施要点：建议能量目标量为静息能量消耗（REE）的1.2-1.5倍，或按25-30kcal/(kg·d)计算。疗程通常为6-8周。过渡期：达到临床缓解后，不应立即停止EN，而应逐步引入低渣饮食，同时逐渐减少EN用量，采用“部分肠内营养”（PEN）维持治疗，以延长缓解期。五、肠外营养（PN）的应用与并发症管理当EN无法实施（如完全性肠梗阻、高位高流量肠瘘、严重短肠综合征EN不耐受）或EN无法满足能量需求时，必须补充或完全采用肠外营养。1.肠外营养的适应证肠道功能严重衰竭，EN摄入不足总能量需求的60%超过5-7天。肠道功能严重衰竭，EN摄入不足总能量需求的60%超过5-7天。存在完全性肠梗阻。存在完全性肠梗阻。高流量肠瘘（>500ml/d），为促进瘘口愈合，需行肠道休息。高流量肠瘘（>500ml/d），为促进瘘口愈合，需行肠道休息。围手术期严重营养不良且无法通过EN达标者。围手术期严重营养不良且无法通过EN达标者。2.肠外营养的配方与输注能量供给：避免过度喂养，推荐20-25kcal/(kg·d)。对于高代谢状态患者，可适当增加至30kcal/(kg·d)，但需密切监测血糖与血脂。糖脂比：葡萄糖与脂肪乳剂供能比例建议为1:1至2:1。优先选择中长链脂肪乳（MCT/LCT）或橄榄油/鱼油脂肪乳，以减轻炎症反应和保护肝功能。氨基酸：供给量1.2-1.5g/(kg·d)，推荐使用平衡型氨基酸溶液，适当增加支链氨基酸（BCAA）比例以促进蛋白质合成。输注途径：推荐经中心静脉导管（CVC）或经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输注，以避免高渗性静脉炎。3.并发症防治再喂养综合征（RFS）：长期营养不良患者开始营养支持时，需密切监测血磷、镁、钾及血糖。建议初期低热量（10-15kcal/kg·d）启动，逐步增加剂量，并同步补充磷、钾、镁、维生素B1。肠外营养相关肝病（PNALD）：长期PN患者易发生胆汁淤积和脂肪肝。策略包括：尽可能增加EN摄入量，循环输注PN而非24小时持续输注，优化脂肪乳剂成分（如使用鱼油脂肪乳）。六、围手术期营养支持与加速康复外科（ERAS）营养支持是CD外科手术预后决定性因素之一。营养不良显著增加吻合口瘘、腹腔感染及术后死亡率。1.术前营养优化对于重度营养不良（BMI<18.5或体重丢失>10-15%）的患者，无论是否伴有肠梗阻，只要肠道有功能，首选EN进行术前预康复。若存在肠道梗阻，则采用PN。术前营养支持时间建议为7-14天，直至营养状况改善（如白蛋白、前白蛋白回升，体重稳定）。2.术后早期营养支持遵循ERAS理念，CD患者术后应尽早恢复经口进食。早期进食：在肠功能恢复（排气/排便）的早期，即可从清流质过渡到流质，再逐步恢复半流质及软食。术后PN：仅适用于术后发生吻合口瘘、肠梗阻或预计术后5-7天内无法经口进食达到目标能量60%的患者。一旦EN恢复，应立即停用PN。七、特殊营养素与微生态调节1.维生素与微量元素的补充维生素B12：回肠切除>100cm或回肠病变广泛者，需每月肌注维生素B12。维生素D与钙：CD患者是骨质疏松的高危人群。建议常规补充，维持血清25-OHD水平在30ng/ml以上。铁剂：缺铁性贫血常见。对于活动期炎症或对口服铁剂不耐受者，推荐静脉补铁。叶酸：使用甲氨蝶呤治疗或广泛小肠病变者，需补充叶酸。2.微生态制剂（益生菌与益生元）虽然益生菌在溃疡性结肠炎中证据确凿，但在CD中的应用尚存争议，特别是对于有狭窄或穿孔风险的患者，益生菌可能增加细菌移位风险。目前不推荐在CD活动期常规使用益生菌，维持缓解期可尝试使用特定菌株（如VSL#3），但需个体化评估。3.膳食纤维与低FODMAP饮食对于伴有腹胀、腹痛的CD患者（尤其是合并肠易激综合征型症状），尝试低FODMAP（可发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇）饮食可能有助于改善症状。然而，长期严格限制膳食纤维可能有害于肠道菌群，建议在营养师指导下进行阶段性实施。八、长期家庭营养支持（HNS）与生活质量管理随着病程进展，部分CD患者可能面临短肠综合征或反复发作的肠瘘，需要长期家庭营养支持。1.家庭肠内营养（HEN）对于存在慢性部分性肠梗阻或高代谢状态的患者，HEN是维持营养状况的有效手段。应建立多学科团队（MDT），包括医生、营养师、护士和心理咨询师，对患者及家属进行管饲护理、并发症识别及配方调整的培训。2.家庭肠外营养（HPN）对于短肠综合征（SBS）患者，HPN是生存的依赖。需重点关注导管感染（CRBSI）的预防和肝功能的保护。定期评估肠道适应情况，对于SBS患者，随着时间推移，肠道吸收功能可能增强，应定期尝试减少PN用量，增加经口进食或EN。九、儿童与青少年克罗恩病的特殊考量儿童CD具有独特的临床特征，生长发育迟缓往往是首发症状，且对终身身高产生深远影响。1.生长发育监测必须将身高、体重、生长速度、青春期发育纳入常规评估体系。使用生长曲线图进行动态监测。一旦发现生长迟缓，无论疾病活动度如何，均应立即启动强效营养支持。2.一线治疗地位在儿童和青少年中，EEN是诱导缓解的首选治疗方案，优于糖皮质激素。EEN不仅能控制炎症，还能显著促进生长追赶。推荐疗程为6-12周，缓解后建议采用低剂量PEN（如提供总能量的30-50%）作为维持治疗，以持续支持生长。3.心理与饮食行为干预长期EEN或管饲可能给儿童带来心理压力和社交障碍。治疗团队应关注患儿的心理健康，引入游戏治疗、家庭支持小组，并在病情允许时，尽早恢复适龄社交饮食。十、营养支持治疗的监测与随访营养支持不是一成不变的过程，必须建立严密的监测机制。1.监测频率住院期间：每日监测出入量、体温、腹部体征。初期每1-2天监测电解质、血糖、肾功能；稳定后每周监测1-2次。门诊/家庭营养：每月监测体重、生长指标（儿童）；每3个月监测血常规、肝肾功能、微量元素、维生素D、铁蛋白等。2.疗效评估指标临床指标：腹痛、腹泻次数、腹部包块、瘘管分泌量。营养指标：体重增加、握力增强、白蛋白/前白蛋白回升、人体成分分析中瘦体质量增加。炎症指标：CRP、ESR下降，粪钙卫蛋白降低。3.再评估与调整若营养支持治疗7-10天后，临床症状未改善或营养指标无好转，需重新评估诊断是否正确、营养支持途径是否合适、配方是否充足、是否存在感染未控制等并发症，并及时调整治疗方案。十一、多学科协作团队（MDT）的构建克罗恩病的营养支持是一个系