消化性溃疡合并出血内镜下止血方案选择专家共识（2026版）

消化性溃疡合并出血内镜下止血方案选择专家共识（2026版）消化性溃疡合并出血是临床常见的急危重症，尽管质子泵抑制剂（PPI）的广泛应用显著降低了其发病率和死亡率，但对于活动性出血或可见血管残端的患者，内镜下止血治疗仍是首选且最有效的干预手段。随着内镜器械的更新换代及操作技术的日益精进，特别是新型止血夹、OTSC系统以及止血粉的临床普及，传统的止血策略面临更新与优化。为了进一步规范我国消化内镜医师在消化性溃疡合并出血诊疗中的临床行为，提高止血成功率，降低再出血风险及外科手术率，结合最新循证医学证据及临床实践经验，特制定本专家共识。本共识旨在针对消化性溃疡合并出血的内镜下止血方案选择提供具体、可操作的指导建议，内容涵盖术前评估、内镜下治疗技术的适应症与操作规范、联合治疗方案的选择、特殊人群的处理策略以及术后管理等关键环节。共识推荐内容依据证据等级进行评估，力求在科学性与实用性之间寻求最佳平衡，为各级医疗机构开展相关工作提供参考依据。一、流行病学与病理生理基础消化性溃疡合并出血在上消化道出血病因中占比极高，约占所有非静脉曲张性上消化道出血的50%左右。其病理生理机制主要涉及胃酸/胃蛋白酶对溃疡基底部裸露血管的侵蚀消化。当溃疡深度穿透黏膜肌层达黏膜下层或更深时，容易损伤直径较大的血管，引发严重出血。出血的严重程度取决于受损血管的口径、性质（动脉或静脉）以及局部的凝血环境。内镜下所见的表现，如喷射性出血、渗血、可见血管或附着血凝块，实际上是溃疡基底部血管损伤不同阶段的直接反映。理解这一病理过程对于准确判断再出血风险及选择恰当的内镜下止血方式至关重要。二、急诊内镜评估与时机选择急诊内镜检查不仅是诊断的金标准，更是实施治疗的关键平台。准确的时机把握与术前评估是确保止血成功的前提。（一）复苏与评估先行在行急诊内镜前，必须首先对患者进行血流动力学评估。对于血流动力学不稳定（如收缩压<90mmHg，心率>120次/分，休克指数>1.0）的患者，应立即建立静脉通道，进行液体复苏，必要时输血，待生命体征平稳后再行内镜检查。盲目对不稳定患者进行操作可能加重病情，甚至诱发误吸或心脏意外。推荐采用Blatchford评分或Rockall评分系统对患者病情进行早期风险分层，评分越高，提示内镜干预的必要性及紧迫性越强。（二）内镜检查时机目前国际与国内指南均建议，对于怀疑消化性溃疡合并出血的患者，入院后应尽快（24小时内）完成内镜检查。对于存在高危临床特征（如心动过速、低血压、呕血、黑便等）的患者，应在入院12小时内进行急诊内镜检查，必要时在ICU床旁进行。早期内镜干预能够显著改善高危患者的预后，缩短住院时间，降低医疗费用。（三）内镜前准备除常规禁食禁水外，对于胃内积血较多、视野不清的患者，推荐在内镜检查前使用大口径胃管进行洗胃，或检查过程中通过内镜工作通道注射生理盐水冲洗，以清晰暴露出血灶。洗胃液可选择室温生理盐水，避免使用过热或过冷液体刺激胃黏膜。对于有误吸风险的患者，应采取气管插管保护气道，确保操作安全。三、内镜下诊断与Forrest分级内镜下对溃疡病灶的形态学描述是制定止血方案的直接依据。Forrest分级是目前国际上公认的评价上消化道出血溃疡病灶出血风险的最有效指标。内镜医师必须熟练掌握并准确记录Forrest分级，以便选择对应的治疗策略。Forrest分级具体定义及再出血风险如下：ForrestIa：喷射性出血，动脉性出血呈搏动性向四周喷射，再出血风险极高（约55%）；ForrestIb：活动性渗血，血液呈持续性或间歇性从溃疡灶渗出，非喷射状，再出血风险高（约45%）；ForrestIIa：血管显露，溃疡底部可见裸露的血管残端，无活动性出血，但极易发生再出血（约40%）；ForrestIIb：附着血凝块，溃疡底部有黑色或暗红色血凝块附着，血凝块下方可能存在血管，再出血风险中等（约20%））；ForrestIIc：黑色基底，溃疡底部清洁，仅有黑色陈旧性出血灶，无活动性出血及血管显露，再出血风险低（约10%）；ForrestIII：清洁基底，溃疡底部清洁，无任何出血迹象，再出血风险极低（约5%）。共识强调，对于ForrestIa至IIb的病变，均应视为具有潜在再出血风险的高危病灶，除部分IIb级可经冲洗评估后决定外，原则上均应接受积极的内镜下止血治疗。四、常用内镜下止血技术及操作规范随着内镜附件的发展，止血技术日益丰富。临床常用的技术主要包括注射疗法、机械止血法（钛夹、缝合）、热凝固止血法（APC、电凝等）以及新型止血材料（止血粉、OTSC）。不同的技术各有其适应症、优缺点及操作要点。（一）注射疗法注射疗法是基础且经典的止血方法，具有操作简便、成本低廉、并发症少的特点。1.常用药物：包括1:10000肾上腺素盐水、高渗氯化钠注射液、硬化剂（如聚多卡醇、乙醇胺油酸酯）以及组织胶（如氰基丙烯酸酯）。其中，1:10000肾上腺素盐水最为常用。2.作用机制：肾上腺素通过收缩血管及局部压迫填塞起到即时止血效果；硬化剂通过化学损伤导致血管内皮坏死血栓形成；组织胶则遇血快速聚合封堵血管。3.操作要点：在出血灶周围或血管残端旁进行多点注射，每点0.5-2.0ml，总量通常不超过10-15ml。注射针应斜行刺入黏膜下层，不宜过深以防穿孔。对于肾上腺素注射，虽然起效快，但再出血率相对较高，因此建议作为联合治疗的基础步骤，或与其他方法联用。（二）机械止血法机械止血法通过物理夹闭或缝合血管，具有止血确切、再出血率低的优点，是高危溃疡出血的首选方案。1.金属钛夹止血：标准金属夹（如和谐夹）适用于较小的血管残端或创面。对于ForrestIa、Ib及IIa级溃疡，尤其是血管直径较粗（>2mm）时，推荐使用金属夹直接夹闭血管残端或封闭溃疡基底。操作要点：需充分冲洗暴露血管，调整角度使钛夹张开方向与血管走向垂直，尽量夹闭血管根部及周围少许正常组织，确保夹闭牢固。对于溃疡较深、组织水肿明显导致钛夹夹持困难的情况，可考虑采用尼龙绳辅助的“荷包缝合”技术。操作要点：需充分冲洗暴露血管，调整角度使钛夹张开方向与血管走向垂直，尽量夹闭血管根部及周围少许正常组织，确保夹闭牢固。对于溃疡较深、组织水肿明显导致钛夹夹持困难的情况，可考虑采用尼龙绳辅助的“荷包缝合”技术。2.OTSC系统（Over-The-ScopeClip）：OTSC是一种新型内镜缝合系统，被称为“内镜吻合器”。其咬合力大，抓取组织深，适用于标准钛夹难以处理的深大溃疡、难治性出血或消化道瘘口闭合。操作要点：需将透明帽安装于内镜前端，将病灶吸入帽内，释放钛夹。对于消化性溃疡并发的动脉喷射性出血，特别是直径较大的动脉破裂，OTSC能提供类似外科缝合的止血效果。操作要点：需将透明帽安装于内镜前端，将病灶吸入帽内，释放钛夹。对于消化性溃疡并发的动脉喷射性出血，特别是直径较大的动脉破裂，OTSC能提供类似外科缝合的止血效果。（三）热凝固止血法热凝固疗法通过高频电流产生的热效应使组织脱水、蛋白变性、血管凝固封闭。1.氩离子凝固术（APC）：APC为非接触性热凝固，具有自动导向性，止血均匀，不易造成穿孔。适用于弥漫性渗血（ForrestIb）或注射、钛夹治疗后的辅助止血。操作要点：设置功率30-40W，喷管距离病灶3-5mm，短促踩踏脚踏开关，避免长时间定点灼烧导致深层组织损伤。操作要点：设置功率30-40W，喷管距离病灶3-5mm，短促踩踏脚踏开关，避免长时间定点灼烧导致深层组织损伤。2.接触式热探头/多极电凝（MPEC）：直接接触出血灶进行压迫止血并释放热能。适用于血管显露或局灶性渗血。操作时需注意先压迫再通电，止血后冷却数秒再移开探头，以防止机械性撕脱血痂导致再出血。（四）新型止血材料1.止血粉（如Hemospray、TC-325）：这是一种粉末状无机矿物材料，喷洒于出血创面后，遇血迅速吸水形成凝胶状机械屏障，并浓缩凝血因子，启动内源性凝血级联反应。适用场景：特别适用于弥漫性渗血、恶性肿瘤出血、常规方法难以触及的部位（如溃疡位于十二指肠球后壁角度刁钻处）或作为其他治疗失败后的补救措施。其优点是不需要精准定位，操作简单，缺点是对于大口径动脉喷射性出血效果可能不如机械止血。适用场景：特别适用于弥漫性渗血、恶性肿瘤出血、常规方法难以触及的部位（如溃疡位于十二指肠球后壁角度刁钻处）或作为其他治疗失败后的补救措施。其优点是不需要精准定位，操作简单，缺点是对于大口径动脉喷射性出血效果可能不如机械止血。（五）联合治疗大量循证医学证据表明，联合治疗的效果优于单一治疗。推荐的联合方案包括：1.注射联合热凝：先注射肾上腺素收缩血管并冲洗视野，再行APC或电凝处理血管残端。2.注射联合机械止血：先注射使病灶周围水肿隆起，便于钛夹的准确夹闭，或使用钛夹夹闭后再行注射巩固。3.对于ForrestIa级高危出血，强烈推荐采用“注射+机械止血”或“机械止血+热凝”的联合模式，以最大程度降低再出血风险。五、基于Forrest分级的止血方案选择策略针对不同Forrest分级的溃疡病灶，本共识提出以下具体的治疗路径选择建议：Forrest分级内镜下表现推荐治疗方案治疗目标与备注Ia喷射性出血（动脉性）首选：机械止血（金属钛夹或OTSC）次选：联合治疗（注射+机械/热凝）此类出血量大，速度快，需迅速阻断血流。若标准钛夹夹闭困难，应立即升级至OTSC或联合治疗。Ib活动性渗血（非喷射性）首选：热凝固（APC/电凝）或机械止血次选：注射+热凝渗血范围可能较广，APC处理较为方便。若明确可见血管残端，建议直接使用钛夹夹闭。IIa血管显露首选：机械止血（金属钛夹）次选：热凝固或联合治疗可见血管残端是再出血的独立预测因子。机械夹闭血管根部最为理想。若血管较粗或位于难以夹闭部位，可考虑OTSC或注射后热凝。IIb附着血凝块策略：冲洗后评估若冲洗后出现Ia-IIa表现，按相应分级处理；若冲洗后为IIc/III级，可观察或预防性治疗。强烈建议使用生理盐水或去甲肾上腺素盐水强力冲洗血凝块。约50%的IIb级病变在冲洗后会发现高危血管。对无法冲洗掉且基底部不稳的血凝块，可行注射治疗。IIc黑色基底药物治疗为主一般无需内镜下止血治疗。属于愈合期表现，再出血风险低。III清洁基底无需内镜下干预仅需药物治疗。六、特殊临床场景的处理策略（一）服用抗栓药物患者的处理随着心脑血管疾病发病率的增加，合并服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（如华法林、NOACs）的消化性溃疡出血患者日益增多。1.药物暂停：对于接受内镜下止血治疗的高危患者（ForrestIa-IIb），应暂时停用抗血小板及抗凝药物。一般建议阿司匹林停用3-5天，氯吡格雷停用5-7天，华法林停用至INR恢复正常。2.围手术期管理：对于高血栓风险患者（如近期置入冠脉支架），需请心内科急会诊，评估停药风险。必要时在内镜止血治疗后的24-48小时内尽早恢复抗血小板治疗（通常单用阿司匹林）。3.逆转抗凝：对于服用华法林且INR显著升高的患者，内镜治疗前应给予维生素K或新鲜冰冻血浆逆转抗凝；对于服用NOACs的患者，可考虑给予特异性拮抗剂（如达比加群酯可用依达赛珠单抗）。（二）困难部位溃疡出血位于十二指肠球后壁、降段内侧壁、胃体小弯高位等部位的溃疡，由于内镜操作角度受限，常规治疗往往困难。1.器械选择：推荐使用旋转止血夹或具有更大开合角度的钛夹。若仍无法操作，应果断使用OTSC系统，利用其透明帽的吸力将病灶吸入进行缝合。2.变换体位：术中通过改变患者体位（如左侧卧位转仰卧位或半俯卧位），利用重力改变积液位置，有助于暴露病灶。3.透明帽辅助：常规前端加装透明帽，有助于撑开皱襞，改善视野，便于操作。（三）巨大溃疡及穿透性溃疡对于直径大于2cm的巨大溃疡或怀疑有穿透性倾向的溃疡，内镜下操作风险增加，尤其是穿孔风险。1.谨慎注射：此类溃疡注射药物时极易导致深层组织坏死甚至穿孔，应减少注射量，避免在溃疡底部中心深注射。2.优选机械止血：尽量采用钛夹夹闭血管，避免大面积的热凝治疗。3.多学科协作（MDT）：若溃疡深度极深，周围组织隆起明显，提示可能穿透浆膜层，内镜治疗应仅限于止血，避免过度干预，并密切随访，必要时请外科会诊。七、内镜治疗后管理内镜下止血成功并非治疗的终点，科学的术后管理对于预防再出血、促进溃疡愈合同样关键。（一）药物治疗1.质子泵抑制剂（PPI）：内镜治疗后，应立即给予大剂量PPI静脉输注以维持胃内高pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块稳定。推荐方案：首剂80mg静脉推注，随后以8mg/h的速度持续静脉输注72小时。对于高危患者，72小时后可改为标准剂量PPI口服，每日2次，总疗程通常为4-8周。2.胃黏膜保护剂：可联合使用胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁、瑞巴派特等），促进黏膜修复。（二）饮食管理对于ForrestIa-IIa级且接受成功止血治疗的患者，建议禁食24-48小时，待血流动力学稳定且无活动性出血迹象后，可逐步由流质饮食过渡到半流质及软食。对于低危患者或仅行药物治疗的患者，可适当缩短禁食时间。（三）复查内镜对于内镜下止血困难、存在再出血高危因素（如高龄、严重合并症、巨大溃疡）的患者，建议在首次治疗后24-48小时内进行复查内镜，以评估溃疡基底部情况并确认有无再出血。若发现再出血，应立即进行补救治疗。（四）幽门螺杆菌根除所有消化性溃疡出血患者，只要未感染过幽门螺杆菌或既往未根除，均应在出血停止后尽早进行幽门螺杆菌检测。对于阳性者，应在出血停止后尽早开始根除治疗。根除方案应参考当地耐药情况，推荐含铋剂的四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素），疗程14天。成功根除幽门螺杆菌可显著降低溃疡再出血及复发率。八、并发症识别与处理内镜下止血治疗虽然相对安全，但仍可能发生并发症。内镜医师需具备识别及处理并发症的能力。（一）再出血再出血通常发生在初次止血后的3-7天内。临床表现为呕血、黑便增多、血