消化性溃疡合并出血手术治疗指征专家共识（2026版）

消化性溃疡合并出血手术治疗指征专家共识（2026版）消化性溃疡合并出血是临床常见的急危重症，尽管随着质子泵抑制剂（PPI）的广泛应用及内镜治疗技术的飞速发展，绝大多数患者可通过药物及内镜手段成功止血，但仍有部分患者因病情危重或治疗失败而需要外科手术干预。外科手术作为挽救生命的最后防线，其治疗指征的把握、手术时机的选择以及手术方式的决策，直接关系到患者的生存率及术后生活质量。为了进一步规范消化性溃疡合并出血的手术治疗指征，提高临床救治水平，由相关领域的专家团队结合最新临床研究进展及循证医学证据，经深入讨论后共同制定本共识。本共识旨在为各级医院临床医师提供科学、规范的诊疗依据，以减少不必要的手术探查，同时确保需要手术的患者能够及时得到有效救治。一、流行病学与病理生理基础消化性溃疡合并出血主要指胃溃疡和十二指肠溃疡侵蚀周围血管引起的消化道出血。流行病学数据显示，尽管消化性溃疡的总体发病率呈下降趋势，但随着人口老龄化及非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）以及抗凝药物的广泛使用，老年患者合并溃疡出血的比例逐年上升，且病情往往更为复杂严重。从病理生理角度看，溃疡出血的严重程度取决于受损血管的口径和性质。当溃疡侵蚀至基底部的动脉血管时，往往引起较猛烈的出血。常见的出血血管包括胃十二指肠动脉及其分支、胰十二指肠动脉、胃左动脉及胃右动脉等。此外，溃疡周围的炎症水肿、瘢痕组织以及纤维化程度，不仅影响内镜下的止血效果，也直接关系到外科手术缝合的牢固程度及手术方式的选择。严重的出血可导致有效循环血量急剧减少，引起全身血流动力学不稳定，若不及时纠正，可导致多器官功能衰竭（MODF），甚至死亡。二、术前评估与风险分层在决定是否进行手术治疗前，全面、迅速的术前评估至关重要。评估内容主要包括临床表现、实验室检查、内镜检查结果以及血流动力学状态。2.1临床表现与血流动力学评估患者呕血、黑便的量、颜色及频率是初步判断出血严重程度的依据。然而，更为关键的是血流动力学状态。出现以下情况通常提示为活动性严重出血：1.收缩压<90mmHg，或较基础收缩压下降>30mmHg；2.心率>120次/分；3.出现体位性低血压（由卧位转为坐位时收缩压下降>20mmHg，心率增加>15次/分）；4.尿量<0.5mL/(kg·h)；5.神志淡漠或意识障碍，肢端湿冷。2.2实验室检查指标动态监测血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、血尿素氮（BUN）及凝血功能具有重要意义。值得注意的是，在急性出血早期，由于血液浓缩及组织间液回流入血管，Hb和Hct可能暂时无法真实反映失血量，需结合临床表现综合判断。凝血功能障碍（INR延长、血小板减少）是影响手术决策及预后的重要因素，术前需积极纠正。2.3风险评分系统临床常用的评分系统主要包括Rockall评分、Blatchford评分（GBS）和AIMS65评分。Blatchford评分：主要用于评估是否需要干预治疗（输血、内镜或手术），评分较高者（如≥12分）提示高危，需密切监测。Rockall评分：主要用于预测再出血风险和死亡率，其中内镜后的Rockall评分准确性更高。AIMS65评分：简便易行，适用于急诊快速筛查，指标包括白蛋白、INR、意识状态、收缩压和年龄。三、非手术治疗与内镜治疗的角色手术治疗通常是在非手术治疗无效或存在明确手术禁忌症时才考虑。因此，明确非手术治疗的效果是界定手术指征的前提。3.1药物治疗质子泵抑制剂（PPI）是治疗消化性溃疡出血的基础药物。大剂量PPI（如首剂80mg静脉推注，随后8mg/h持续输注）可显著提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，从而达到稳定血凝块的目的。对于低危患者，单纯药物治疗往往已足够。3.2内镜治疗内镜检查不仅是诊断的金标准，也是治疗的首选手段。对于Forrest分级Ia（喷射性出血）、Ib（活动性渗血）、IIa（血管裸露）及IIb（血凝块附着）的病变，均建议行内镜下止血治疗。常用方法包括注射肾上腺素、热凝治疗（如氩离子凝固术APC、电凝）、金属夹夹闭等。然而，内镜治疗也存在局限性。约10%-15%的患者在接受内镜治疗后会发生再出血。内镜治疗失败的高危因素包括：高龄、严重合并症、血流动力学不稳定、溃疡直径>2cm、溃疡位置特殊（如十二指肠球后、胃小弯高位）、ForrestIa/Ib型出血以及凝血功能障碍。对于内镜治疗失败或无法有效控制出血的患者，应果断评估手术指征。四、消化性溃疡合并出血的手术治疗指征本共识的核心在于明确何种情况下必须进行外科手术干预。基于临床证据及专家经验，手术指征可分为绝对指征（急诊手术）和相对指征（择期或限期手术）。4.1绝对手术指征（急诊手术）出现以下情况时，表明非手术治疗无法控制病情，患者面临生命危险，应立即行急诊剖腹探查或腹腔镜手术：1.保守治疗无效的严重活动性出血患者经积极补液扩容、纠正凝血功能障碍及输注红细胞后，血流动力学仍不稳定，或在内镜检查和治疗过程中出现如下情况：内镜下见出血迅猛，视野不清，无法进行有效止血操作；内镜下见出血迅猛，视野不清，无法进行有效止血操作；内镜治疗（包括再次内镜治疗）后仍持续出血，或短暂止血后短时间内（通常指6-24小时内）再次发生大量呕血、黑便，导致血流动力学恶化；内镜治疗（包括再次内镜治疗）后仍持续出血，或短暂止血后短时间内（通常指6-24小时内）再次发生大量呕血、黑便，导致血流动力学恶化；24小时内输血量超过4-6个单位红细胞，仍无法维持血红蛋白稳定或生命体征平稳。24小时内输血量超过4-6个单位红细胞，仍无法维持血红蛋白稳定或生命体征平稳。2.溃疡穿孔合并出血当消化性溃疡不仅侵蚀血管导致出血，同时穿透浆膜层引起急性腹膜炎时，需急诊手术处理穿孔及出血病灶。此时手术指征明确，且需兼顾腹腔污染的控制。3.梗阻性出血虽然较少见，但若溃疡引起的瘢痕狭窄或急性水肿导致胃出口梗阻，且合并活动性大出血，保守治疗无法缓解梗阻及出血时，需手术干预。4.血管造影栓塞失败对于部分高危或无法耐受内镜检查的患者，血管造影栓塞术（TAE）是一种替代方案。若TAE术后仍持续出血或复发性出血，且患者身体状况允许，应考虑行手术治疗。4.2相对手术指征（经严格筛选后的手术）相对指征主要针对那些虽然生命体征暂时平稳，但存在极高再出血风险或并发症风险，或因疾病本身特性需要手术根治的情况。这部分决策需多学科团队（MDT）共同讨论，权衡手术获益与风险。1.内镜下无法控制的特定部位出血十二指肠球后溃疡：该部位解剖结构特殊，溃疡往往深大，易侵蚀胰十二指肠动脉，内镜操作难度大，止血成功率低，且易发生穿孔，一旦确诊应尽早考虑手术。胃小弯高位溃疡：接近胃左动脉分支，出血量大，且内镜下器械到达角度受限，夹闭困难，再出血风险极高。巨大胃溃疡（直径>2.5-3.0cm）：此类溃疡往往较深，且存在较高的恶性肿瘤风险，单纯内镜止血难以奏效，建议手术切除。2.“难治性”溃疡出血指在规范药物治疗（包括PPI和根除幽门螺杆菌）及反复内镜治疗后，仍反复出血（通常指2次以上内镜治疗失败）。反复出血会导致患者一般状况迅速恶化，死亡率随内镜治疗失败次数增加而显著上升。据统计，第二次内镜治疗失败后再出血的死亡率可达30%以上，因此，若发生第二次再出血，强烈建议手术治疗。3.长期服用NSAIDs或抗凝药物且必须继续服用对于心脑血管疾病高危患者，因必须长期服用阿司匹林、华法林等药物，若发生严重溃疡出血，且内镜下表现高危（如ForrestIa、IIa），继续药物治疗导致致死性出血的风险极大。在充分评估心肺功能后，可考虑手术治疗以彻底切除溃疡病灶，为后续抗栓治疗创造条件。4.怀疑恶性溃疡对于胃溃疡，尤其是老年患者，若内镜活检虽未证实恶性，但溃疡形态不规则、质地硬、周边隆起，高度怀疑胃癌合并出血时，应按胃癌原则进行手术探查及根治性切除。下表总结了基于Forrest分级及临床表现的手术决策参考：评估维度低风险（保守/内镜优先）高风险（需考虑手术干预）Forrest分级IIc,IIIIa,Ib,IIa溃疡大小<1.0cm>2.0cm溃疡位置胃体、胃窦、球前壁十二指肠球后、胃小弯高位、胃底血流动力学稳定，无需大量输血不稳定，需大量输血维持内镜治疗史首次治疗成功2次及以上治疗失败合并症无严重心肺脑疾病严重凝血病、穿孔、恶性肿瘤五、手术方式的选择与原则一旦决定手术，术式的选择应遵循“挽救生命第一、切除病灶第二、保留功能第三”的原则。具体术式需根据溃疡部位、出血情况、患者全身状况及术者经验综合决定。5.1十二指肠溃疡出血的手术方式1.单纯缝合止血术：适用于患者全身状况极差、无法耐受较大手术、或溃疡周围炎症水肿严重、解剖层次不清的急诊情况。操作包括切开十二指肠前壁，缝扎出血点（通常是胃十二指肠动脉），然后缝合溃疡基底。此法创伤小、耗时短，但术后再出血及溃疡复发率较高。建议加做迷走神经切断术（如选择性迷走神经切断术）以降低复发率，若患者情况不允许，则仅行缝扎。2.胃大部切除术（BillrothII式推荐）：对于全身状况良好、能够耐受切除手术的患者，尤其是十二指肠球部溃疡，胃大部切除术（包括溃疡在内的远端胃切除）是经典术式。BillrothII式胃空肠吻合术由于操作相对简便、吻合口张力小，且能切除溃疡，在急诊出血中应用较多。若溃疡位置低且切除容易，BillrothI式也是理想选择，因其更符合生理。3.Nissen手术（十二指肠残端造瘘）：在极少数情况下，若十二指肠溃疡周围瘢痕炎症极其严重，强行切除易损伤胆管、胰头或导致吻合口瘘，可采用缝扎止血后，行十二指肠残端置管造瘘（Bancroft法），以确保安全。5.2胃溃疡出血的手术方式1.胃大部切除术（BillrothI式推荐）：胃溃疡多为良性，且切除后复发率低。对于胃体、胃窦部的溃疡，首选远端胃大部切除并行BillrothI式胃十二指肠吻合。该术式操作简单，保持了正常的胃肠道生理通路。2.局部楔形切除术：适用于胃小弯、胃底或胃体部的高位、较小良性溃疡。若患者一般情况差，无法行胃大部切除，可切开胃壁，在溃疡周围行梭形切口，将溃疡连同周围部分胃壁全层切除并缝合。此法保留了更多的胃组织，但需注意切缘的止血及术后胃狭窄的风险。3.全胃切除术：极少用于良性溃疡出血。仅适用于巨大溃疡、位置特殊无法行局部切除、且怀疑或证实为恶性胃癌，出血难以控制，需切除全胃才能止血的情况。5.3迷走神经切断术的应用在治疗十二指肠溃疡出血时，是否加做迷走神经切断术存在争议。对于能够耐受手术的患者，加做迷走神经切断术（尤其是选择性或壁细胞迷走神经切断术）可显著降低溃疡术后复发率，减少再出血风险。但在急诊抢救性手术中，若患者生命体征不稳定，应简化手术，优先控制出血，不应为追求彻底性而延长手术时间。5.4腹腔镜手术在溃疡出血中的应用随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术已广泛开展。对于溃疡出血，腹腔镜下缝合止血、楔形切除甚至胃大部切除术在技术上是可行的。2026版共识认为，对于血流动力学相对稳定、无严重腹腔粘连、且术者拥有丰富腹腔镜经验的医疗中心，腹腔镜手术可作为首选。其优势在于创伤小、术后恢复快。但对于休克、腹腔内出血量大导致视野不清的患者，开腹手术更为安全迅速。六、术中操作要点与难点处理6.1寻找出血病灶进入腹腔后，首先应吸尽积血，探查胃和十二指肠。若术前未明确出血点，可切开胃窦前壁，置入胃镜探查全胃及十二指肠球部，这是寻找隐匿性出血点最有效的方法。若发现十二指肠球后壁溃疡，需切开十二指肠外侧腹膜（Kocher切口），游离十二指肠降部，以便更好地显露和缝合溃疡。6.2血管缝扎技术消化性溃疡出血的血管往往较粗（如胃十二指肠动脉直径可达3-4mm），单纯表浅缝合极易割裂组织导致缝线脱落。必须采用深部“8”字缝合或贯穿缝扎，缝线应跨越溃疡基底两侧的正常组织，结扎力度适中，以阻断供血动脉。对于巨大的溃疡底部，可采用间断褥式缝合以封闭溃疡面。6.3处理合并穿孔若溃疡同时存在穿孔，需根据穿孔大小和时间决定术式。穿孔时间<12小时、腹腔污染轻、患者情况好，可行胃大部切除；若穿孔时间长、污染重、组织水肿脆烂，仅可行穿孔修补加大网膜覆盖，并加做迷走神经切断术（若条件允许）。七、术后管理与并发症防治手术成功并非终点，术后的精细化管理对于预防再出血、吻合口瘘及感染等并发症至关重要。7.1再出血的预防术后应继续静脉给予质子泵抑制剂（PPI），推荐剂量为40mg，每日2次，持续3-5天，随后过渡至口服。对于幽门螺杆菌阳性患者，待恢复饮食后应开始规范的根除治疗（四联疗法）。7.2吻合口瘘的防治吻合口瘘是术后最严重的并发症之一，多与术前低蛋白血症、贫血、术中组织水肿及缝合技术有关。术后应保持胃肠减压通畅，密切观察腹腔引流管情况。一旦出现引流液浑浊、含胆汁或出现发热、腹痛，应考虑吻合口瘘，给予禁食、引流、营养支持及生长抑素治疗，必要时需再次手术引流或造瘘。7.3营养支持由于术前出血及手术创伤，患者多处于负氮平衡状态。术后应尽早启动肠内营养（EN），通常在术后24-48小时肠功能恢复后开始。对于无法耐受肠内营养或高代谢患者，应联合肠外营养（PN），以促进吻合口愈合。7.4抗凝药物的恢复使用对于因心脑血管疾病长期服用抗栓药物的患者，术后何时恢复抗凝是棘手问题。共识建议：阿司匹林：若出血风险已控制，通常在术后3-7天恢复；阿司匹林：若出血风险已控制，通常在术后3-7天恢复；氯吡格雷/华法林：需根据出血控制情况及心内科/神经内科会诊意见，通常在术后5-7天甚至更晚恢复，初期可联用低分子肝素进行“桥接”治疗。氯吡格雷/华法林：需根据出血控制情况及心内科/神经内科会诊意见，通常在术后5-7天甚至更晚恢复，初期可联用低分子肝素进行“桥接”治疗。八、特殊人群的手术指征考