胰腺癌围手术期管理专家共识（2026版）

胰腺癌围手术期管理专家共识（2026版）前言胰腺癌作为消化道系统中恶性程度极高的肿瘤，其发病隐匿、进展迅速、预后极差，素有“癌中之王”的称号。尽管手术切除仍然是实现胰腺癌长期生存的唯一潜在治愈手段，但胰腺解剖位置深在、手术操作复杂、术后并发症发生率高，加之患者常伴有营养不良和免疫功能低下，使得围手术期的管理难度极大。随着医学技术的飞速发展，加速康复外科（ERAS）理念的深入、微创手术技术的普及以及精准药物治疗的进步，胰腺癌的围手术期管理策略也在不断更新迭代。为了进一步规范我国胰腺癌围手术期的临床实践，提高手术安全性和患者长期生存率，特组织国内相关领域的权威专家，在循证医学基础上，结合国际最新研究进展与我国临床实际情况，共同制定《胰腺癌围手术期管理专家共识（2026版）》。本共识旨在为外科医师、麻醉医师、重症监护医师及护理团队提供科学、规范、可操作的指导建议。第一章术前评估与多学科诊疗（MDT）模式1.1多学科诊疗（MDT）模式的建立与实施胰腺癌的治疗不应是单一学科的“单打独斗”，而应建立在多学科协作的基础之上。所有拟行根治性切除的胰腺癌患者，在术前均应经过MDT讨论。MDT团队应涵盖肝胆胰外科、肿瘤内科、影像科、放疗科、病理科、介入科、麻醉科及营养科等专家。MDT讨论的核心内容包括：依据影像学评估肿瘤的可切除性；制定新辅助治疗方案；评估患者体能状态与合并症；规划手术入路及切除范围；制定术后辅助治疗及随访策略。对于边界可切除及局部晚期胰腺癌，MDT决策尤为重要，需权衡转化治疗的可行性。2026版共识强调，MDT决策应形成书面记录，并贯穿于患者诊疗的全过程，避免因个人经验差异导致的过度治疗或治疗不足。1.2影像学评估与可切除性判定高质量的薄层多排螺旋CT（MDCT）三维重建是评估胰腺癌可切除性的金标准。MRI及MRCP可作为补充检查，尤其对于CT碘造影剂过敏或需更好显示胰管扩张的患者。超声内镜（EUS）对于评估肿瘤是否侵犯血管及获取组织病理学证据具有独特优势。在判定可切除性时，需严格遵循最新的影像学标准：可切除胰腺癌：无远处转移；肠系膜上静脉（SMV）和门静脉（PV）通畅，或有接触但允许安全切除重建；腹腔干（CA）、肝动脉（HA）和肠系膜上动脉（SMA）无肿瘤接触。边界可切除胰腺癌：肿瘤实性接触SMA>180°但未累及腹腔干干；肿瘤实性接触CA>180°；存在可重建的SMV/PV闭塞；或虽存在变异动脉解剖但可切除。局部晚期胰腺癌：肿瘤侵犯SMA>180°或累及腹腔干干导致无法切除；或SMV/PV闭塞且无法重建。共识建议，影像学报告应由经验丰富的腹部放射科医师出具，明确描述肿瘤大小、位置、血管侵犯程度及淋巴结情况，为外科决策提供精准依据。1.3术前体能状态与营养风险评估胰腺癌患者常因梗阻性黄疸、胰外分泌功能不全及肿瘤消耗导致严重的营养不良和免疫功能抑制。术前必须进行全面的营养风险评估。推荐使用营养不良风险筛查2002（NRS2002）或患者主观整体评估（PG-SGA）作为首选工具。对于评分提示存在营养不良风险的患者，应进行营养支持治疗。对于重度营养不良患者，术前营养支持时间建议持续7-14天，甚至更长，以改善手术耐受性。此外，需对患者心肺功能、肝肾功能及凝血功能进行细致评估。对于合并有严重心肺基础疾病的高龄患者，应邀请相关科室进行术前优化，控制血压、血糖，改善心肺功能储备。第二章术前优化与准备2.1术前减黄策略对于伴有梗阻性黄疸且拟行根治性切除的患者，术前是否减黄及减黄方式的选择一直是临床争议焦点。2026版共识基于最新循证医学证据提出以下建议：减黄指征：对于血清总胆红素（TBil）>300μmol/L（或17.5mg/d）的患者，强烈推荐术前减黄；对于TBil在250-300μmol/L之间且伴有明显胆管炎或发热、营养不良、高龄等情况的患者，建议减黄；对于TBil<250μmol/L且无胆管炎的患者，不建议常规术前减黄，以免延误手术时机或增加置管相关并发症。减黄方式：首选内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）置入塑料支架或金属支架。对于ERCP失败或不适用的患者，可考虑经皮经肝胆管引流（PTCD）。相比于PTCD，ERCP更符合生理，且对术后手术操作影响较小。术前减黄持续时间建议维持在2周左右，待黄疸消退、肝功能改善后尽快手术。2.2新辅助治疗的应用随着化疗药物的进步及手术安全性的提高，新辅助治疗在胰腺癌治疗中的地位日益提升。共识建议，对于影像学评估为“边界可切除”及部分高危“可切除”胰腺癌患者（如CA19-9显著升高、肿瘤较大、有区域淋巴结肿大或明显疼痛症状），应常规考虑行新辅助治疗。推荐方案包括改良FOLFIRINOX方案或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇（AG方案）。新辅助治疗一般进行2-4个周期，治疗后需重新进行影像学评估及肿瘤标志物检测，由MDT团队评估疗效后决定是否转为手术治疗。对于新辅助治疗后病情进展的患者，应及时转为姑息化疗或二线治疗。2.3术前肠道准备与禁食禁饮遵循现代ERAS理念，胰腺癌手术前无需常规进行机械性肠道准备。对于未合并结肠梗阻的患者，不建议使用泻药或灌肠，以减少患者不适感和水电解质紊乱。在禁食禁饮方面，摒弃传统的“午夜后禁食禁水”原则。共识推荐：术前6小时禁食固体食物。术前6小时禁食固体食物。术前2小时禁食清流质（如无渣果汁、碳水化合物饮料）。术前2小时禁食清流质（如无渣果汁、碳水化合物饮料）。麻醉前2小时可口服含碳水化合物的清饮料（如麦芽糊精饮料），总量不超过400ml。此举可减轻患者口渴、焦虑感，减少术后胰岛素抵抗，维持机体正氮平衡。麻醉前2小时可口服含碳水化合物的清饮料（如麦芽糊精饮料），总量不超过400ml。此举可减轻患者口渴、焦虑感，减少术后胰岛素抵抗，维持机体正氮平衡。2.4预防性抗血栓与抗生素使用胰腺癌患者本身处于高凝状态，加之腹部大手术和卧床，术后静脉血栓栓塞（VTE）风险极高。除非有抗凝禁忌，否则所有患者均应接受机械性预防（如梯度压力弹力袜）和药物性预防（如低分子肝素）。药物预防应于术前12小时或术后尽早开始，并持续至出院后甚至术后4周，特别是对于高危患者。预防性抗生素的使用应在切开皮肤前30-60分钟静脉滴注，推荐使用头孢二代或头孢三代联合甲硝唑。若手术时间超过3小时或术中失血量超过1500ml，应术中追加一剂。对于术前已行ERCP操作的患者，若存在胆管炎，需根据药敏结果调整抗生素，确保术中覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌。第三章术中精细化管理3.1麻醉管理与液体治疗麻醉管理的目标是维持术中血流动力学稳定，保证重要脏器灌注，同时促进术后快速苏醒。推荐采用全身麻醉联合硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞技术，后者可提供完善的术中及术后镇痛，减少全麻药物用量，抑制应激反应，促进肠道功能恢复。液体治疗推荐采用“目标导向液体治疗（GDFT）”策略。避免液体超负荷导致的肺水肿、组织水肿及胃肠功能恢复延迟，同时也需防止容量不足导致的肾灌注损害。术中应监测每搏变异系数（SVV）、脉压变异度（PPV）或通过经食道超声心动图（TEE）评估容量状态，以此指导补液量和补液速度。晶体液与胶体液的比例建议维持在2:1至3:1之间。3.2手术入路与切除范围手术入路的选择应基于肿瘤位置、术者经验及医院设备条件。目前，开腹手术仍是标准术式。随着腹腔镜及机器人手术系统的成熟，微创胰十二指肠切除术（MIPD）在大型中心已得到广泛应用。2026版共识指出，对于位于胰头、钩突部的肿瘤，在经验丰富的中心（年手术量>50例），MIPD在肿瘤根治性、R0切除率及安全性方面不劣于开腹手术，且具有术后恢复快的优势。对于胰体尾癌，腹腔镜或机器人胰体尾癌根治术（LPD/DP-CAR）已成为首选术式。术中应严格执行标准的淋巴结清扫范围。胰十二指肠切除术应清扫胰头前后、肠系膜上动脉右侧、肝十二指肠韧带、腹主动脉旁等区域的淋巴结。对于联合血管切除重建，共识强调应遵循“整块切除”原则，且血管切除长度不宜过长，首选端端吻合或人工血管移植。3.3消化道重建技术胰消化道重建是胰十二指肠切除术中最关键、最易出现并发症的环节。常用的吻合方式包括胰肠吻合和胰胃吻合。胰肠吻合：临床应用最广泛。包括导管对黏膜吻合、套入式吻合（Blumgart法、Peng法等）。共识推荐采用导管对黏膜吻合，因其能最大程度保留胰管通畅性，减少胰瘘发生率。对于胰管细小（<3mm）或胰腺质地软的患者，建议使用改良的套入式吻合或强行置入胰管支架支撑。胰胃吻合：利用胃后壁与胰腺残端吻合，胃壁血供丰富、操作空间大，且胃酸环境可灭活胰酶，理论上降低胰瘘严重程度。对于特定患者（如胰腺残端过厚或空肠系膜过短），胰胃吻合是一个合理的选择。无论采用何种吻合方式，精细的手术操作、无张力的吻合口以及可靠的缝线材料是预防术后胰瘘（POPF）的核心。3.4腹腔引流管的放置关于胰腺手术后是否常规放置腹腔引流管，目前尚存争议。但考虑到胰腺癌手术的高并发症风险，2026版共识仍建议常规放置腹腔引流管。引流管应放置于胰肠吻合口后方及胆肠吻合口附近。引流管的管理策略对预防术后腹腔感染至关重要。不建议术后早期拔除引流管（如术后第1-3天），除非有明确证据表明无胰瘘风险。对于术后引流液淀粉酶升高但无感染及临床不适的患者，可采取“延迟拔管”策略，直至引流液淀粉酶降至正常或引流液量极少。第四章术后并发症的防治4.1术后胰瘘（POPF）的管理术后胰瘘是胰腺癌术后最常见且最严重的并发症，依据2016版ISGPS标准，分为生化漏（BL）、B级和C级胰瘘。预防：术中精细操作是基础。术后常规使用生长抑素及其类似物（如奥曲肽）可降低高危患者（软胰腺、胰管细小）的临床相关性胰瘘发生率。推荐持续静脉滴注或皮下注射，维持3-5天。治疗：生化漏及B级胰瘘：首选保守治疗。包括维持水电解质平衡、全肠外营养（TPN）支持、抑制胰酶分泌（生长抑素）、合理使用抗生素。保持引流管通畅是关键，必要时需在影像引导下调整引流管位置。C级胰瘘：常伴有出血、感染及器官功能障碍，需密切监护。若保守治疗无效，病情恶化，应及时行介入穿刺引流或再次手术探查。再次手术应简单有效，可行坏死组织清除、腹腔冲洗及改道手术。4.2术后出血（PPH）的处理依据ISGPS定义，术后出血分为早期出血（<24小时）和晚期出血（>24小时）。早期出血多为凝血功能障碍或术中血管结扎不牢所致；晚期出血多与胰瘘腐蚀血管（如假性动脉瘤破裂）有关。一旦发生出血，应迅速评估出血速度、血流动力学状态及凝血功能。轻度、缓慢出血：首选纠正凝血功能，使用止血药物，输注血制品。重度、快速出血：立即液体复苏，行急诊血管造影（CTA）检查。对于定位明确的动脉性出血，首选血管介入栓塞治疗，因其创伤小、止血效果确切。若介入失败或无法进行，应果断行开腹探查止血术。4.3胃排空延迟（DGE）的干预胃排空延迟是导致术后住院时间延长的重要原因。分级依据ISGPS标准。预防措施包括保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）时确保胃血供、减少对迷走神经的损伤、术后早期应用促胃肠动力药物。治疗方面，以保守治疗为主。包括：持续胃肠减压，减轻胃扩张。持续胃肠减压，减轻胃扩张。纠正低蛋白血症和电解质紊乱，维持内环境稳定。纠正低蛋白血症和电解质紊乱，维持内环境稳定。应用甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等促胃肠动力药物。应用甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等促胃肠动力药物。营养支持：DGE期间患者无法经口进食，应尽早启动肠内营养（EN），首选空肠营养管（鼻空肠管或空肠造瘘管）。若无空肠营养管，则需行全肠外营养（TPN）。营养支持：DGE期间患者无法经口进食，应尽早启动肠内营养（EN），首选空肠营养管（鼻空肠管或空肠造瘘管）。若无空肠营养管，则需行全肠外营养（TPN）。多数DGE患者可在术后4-6周内恢复，极少数保守治疗无效者需行手术干预（如胃空肠吻合术）。多数DGE患者可在术后4-6周内恢复，极少数保守治疗无效者需行手术干预（如胃空肠吻合术）。4.4腹腔感染的控制腹腔感染通常继发于胰瘘或吻合口漏。临床表现包括发热、腹痛、腹部压痛反跳痛、白细胞升高及引流液浑浊。一旦怀疑腹腔感染，应立即留取引流液或血液标本进行细菌培养和药敏试验，并经验性使用广谱抗生素（如碳青霉烯类或三代头孢联合甲硝唑）。随后根据药敏结果降阶梯治疗。感染源的控制是治疗关键。应确保引流管通畅，若存在脓肿分隔或引流管位置不佳，应在B超或CT引导下行经皮穿刺置管引流（PCD）。对于严重的腹腔感染伴脓毒症休克，需转入ICU进行器官功能支持。第五章加速康复外科（ERAS）策略5.1术后镇痛与早期活动良好的术后镇痛是ERAS成功的基石。推荐实施“多模式镇痛”方案，即联合使用不同作用机制的镇痛药物，减少阿片类药物用量。方案包括：切口局部浸润麻醉（罗哌卡因）、持续硬膜外镇痛或自控静脉镇痛（PCIA）联合非甾体抗炎药（NSAIDs）。术后定期评估疼痛评分（VAS或NRS），目标是将静息痛控制在3分以下，运动痛控制在4分以下。术后长期卧床会增加肌肉萎缩、胰岛素抵抗及血栓风险。共识鼓励术后早期下床活动。具体目标为：术后第1天在床旁坐立或站立，并尝试行走；术后第2天在病房内行走，每日至少3次，每次不少于15分钟；术后第3天逐渐增加活动量。应制定详细的康复活动计划表，并由护理团队监督执行。5.2早期经口进食与营养支持传统观念认为需待肛门排气后方可进食，但ERAS理念提倡在肠道功能恢复前即可进流食。对于未发生严重并发症（如DGE、胰瘘）的患者，术后第1天即可少量多次饮用清流质；术后第2-3天过渡到半流质；术后第4-5天逐渐恢复正常饮食。术后营养支持首选口服营养补充（ONS）。对于经口摄入不足（<目标热量的60%）持续超过7天的患者，应补充肠内营养。首选途径为鼻空肠管或术中预留的空肠造瘘管。肠内营养制剂可选择短肽类或整蛋白制剂，根据患者消化吸收能力而定。若肠内营养无法实施或无法满足需求，应及时联合全肠外营养（TPN）。5.3血糖管理与导管护理胰腺手术会影响胰岛功能，加之术后应激反应，极易发生高血糖。严密监测血糖水平，目标控制在7.8-10.0mmol/L之间。避免低血糖发生，因为低血糖对脑组织的损伤更为直接和严重。对于既往无糖尿病史但术后出现持续高血糖的患者，需警惕是否全胰切除或残胰功能不足，必要时需长期胰岛素替代治疗。对于各类导管（导尿管、中心静脉导管、腹腔引流管），应每日评估留置必要性。导尿管通常在术后24-48小时拔除，除非有排尿困难或需精确监测尿量。中心静脉导管应在输液需求减少或出现导管相关感染迹象时及时拔除。拔管时应严格遵循无菌操作原则。第六章特殊人群管理与出院标准6.1高龄及高危患者管理随着人口老龄化，高龄（≥75岁）胰腺癌患者日益增多。此类患者常合并心肺储备功能下降、肌肉减少症及认知功能障碍。共识强调，对于高龄患者，不应单纯因年龄而放弃手术机会，但应严格把握手术指征。术前需进行更为详尽的老年综合评估（CGA）。术中应尽量缩短手术时间，控制液体出入量平衡。术后应转入ICU密切监护，重点防治肺部感染、心力衰竭及谵妄。对于合并严重基础疾病且预期生存期有限的患者，应加强姑息治疗理念，注重生活质量。6.2联合血管切除重建患者对于侵犯肠系膜上静脉-门静脉（SMV-PV）的胰腺癌，联合血管切除重建是获得R0切除的重要手段。此类患者手术创伤大，术中出血多，术后门静脉血栓形成风险高。术后需常规使用低分子肝素抗凝，并定期行彩超或CT检查监测血管通畅性。若出现门静脉高压相关症状（如腹水、消化道出血），需及时行介入处理（如TIPS或球囊扩张）。此类患者的胰瘘风险亦相应增加，需延长术后生长抑