急性缺血性卒中合并高血脂管理专家共识（2026版）

急性缺血性卒中合并高血脂管理专家共识（2026版）前言急性缺血性卒中作为我国成年人致死、致残的首要病因，其病理生理机制复杂多样，其中动脉粥样硬化是最主要的病因。而高血脂，特别是低密度脂蛋白胆固醇的升高，是动脉粥样硬化发生发展的核心驱动因素。近年来，随着循证医学证据的不断积累，血脂管理在缺血性卒中全程管理中的地位日益凸显。为了进一步规范临床实践，整合最新研究成果，针对急性缺血性卒中合并高血脂患者的评估、急性期处理及二级预防策略，本共识在既往版本基础上进行了更新与修订，旨在为神经科医师提供更具操作性、更精准的指导建议。本共识强调“早期启动、强化降脂、长期管理”的理念，特别关注特殊人群及新型降脂药物的应用，以期最大程度降低卒中复发风险，改善患者预后。一、病理生理机制与血脂异常的关联急性缺血性卒中与血脂异常之间存在密切的生物学联系。高血脂通过促进动脉内膜下的脂质沉积、泡沫细胞形成及斑块增生，导致血管狭窄。更重要的是，血脂异常直接影响斑块的稳定性。富含脂质的核心、薄纤维帽以及局部炎症反应是易损斑块的特征，此类斑块极易破裂，暴露内皮下成分，迅速激活血小板和凝血系统，形成血栓，阻塞血管导致急性卒中发生。除低密度脂蛋白胆固醇外，甘油三酯及其残粒脂蛋白的升高同样通过促进内皮功能障碍、加剧炎症反应以及产生促凝物质，增加卒中风险。脂蛋白作为一类具有致动脉粥样硬化作用的脂蛋白，其水平升高与动脉粥样硬化性卒中的发生呈独立正相关，且往往具有遗传倾向。此外，氧化型低密度脂蛋白能够诱导内皮细胞凋亡，加剧氧化应激，在卒中急性期缺血再灌注损伤中亦扮演重要角色。因此，理解血脂异常在卒中发病中的多重机制，是制定科学管理策略的基础。二、临床评估与血脂检测规范对于疑似或确诊的急性缺血性卒中患者，血脂状况的准确评估至关重要。然而，卒中急性期本身作为一种应激状态，可能会对血脂水平产生一过性影响。通常情况下，入院后24小时内检测的血脂水平可能偏低，这是由于机体在应激反应下脂质代谢重新分布所致。因此，临床医师在解读急性期血脂化验单时需保持谨慎。建议对所有急性缺血性卒中患者在入院后24小时内进行空腹血脂谱检测，包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。若患者入院时已超过24小时或处于非空腹状态，应尽早检测，并在病情稳定后（通常为出院后2-4周或卒中发生后4-12周）复查空腹血脂谱，以获取患者的基础血脂水平，作为制定降脂治疗目标的基准。除常规血脂项目外，对于存在早发性动脉粥样硬化性卒中家族史、家族性高脂血症病史或经他汀类药物规范治疗后低密度脂蛋白胆固醇仍无法达标的患者，建议检测载脂蛋白B和脂蛋白。载脂蛋白B能够更精准地反映致动脉粥样硬化颗粒的总数，而脂蛋白水平的升高是卒中复发和预后不良的独立危险因素。对于高危患者，还可考虑进行基因检测，以筛查家族性高胆固醇血症等遗传性疾病，从而指导个体化治疗方案的制定。三、急性期血脂管理策略急性缺血性卒中发作后的早期阶段，不仅是脑组织损伤修复的关键期，也是预防卒中进展和早期复发的窗口期。关于急性期是否立即启动高强度他汀治疗，既往虽有争议，但目前的循证医学证据倾向于支持早期干预。对于既往未服用他汀类药物的急性缺血性卒中患者，若病因考虑为动脉粥样硬化源性（如大动脉粥样硬化型），且无他汀类药物使用的绝对禁忌证，建议在入院后尽早启动他汀类药物治疗。早期启动他汀治疗不仅有助于稳定斑块、改善血管内皮功能，还可能通过其抗炎、抗氧化等“多效性”作用，减轻缺血再灌注损伤。对于发病前已经长期服用他汀类药物的患者，在急性期应继续服用原剂量或更高剂量的他汀类药物，切勿因急性病情而停药。研究表明，急性期停用他汀可能导致斑块不稳定及炎症反应反弹，增加卒中进展或复发的风险。在药物选择上，推荐使用耐受性较好的强效他汀，如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。急性期应重点关注药物的安全性及相互作用，特别是对于合并使用其他药物（如某些抗心律失常药、抗真菌药）的患者，需注意避免发生严重的不良反应。若患者存在吞咽困难，可暂时通过鼻饲管给予碾碎后的他汀类药物（需确认药物剂型允许碾碎），或待吞咽功能恢复后尽快改为口服。四、二级预防：降脂目标与强化治疗急性缺血性卒中进入恢复期及二级预防阶段后，血脂管理的核心目标是将致动脉粥样硬化性胆固醇水平降低至足以逆转或稳定斑块的程度。根据患者危险分层，设定不同的降脂目标是降低复发风险的关键。极高风险人群的定义包括：既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史，且合并以下至少一项危险因素：颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄（≥50%）、既往有心肌梗死或外周动脉疾病史、糖尿病、慢性肾脏病（3/4期）、或存在多种危险因素（如吸烟、高血压、高龄等）。对于此类极高危的缺血性卒中患者，推荐将低密度脂蛋白胆固醇目标值设定为<1.4mmol/L（55mg/dL），且较基线水平降幅至少≥50%。若患者属于非极高危的其他动脉粥样硬化性卒中患者，低密度脂蛋白胆固醇目标值应<1.8mmol/L（70mg/dL），且较基线水平降幅至少≥50%。对于无法直接计算降幅的患者（如基线水平未知），则直接以目标值为准。为了达到上述严格的降脂目标，单纯依赖中等强度他汀治疗往往不足。本共识推荐“强化降脂”策略，即首选高强度他汀类药物。若高强度他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇仍未达标，或患者无法耐受高强度他汀，建议联合应用非他汀类降脂药物。五、降脂药物的合理应用与联合治疗1.他汀类药物他汀类药物是缺血性卒中血脂治疗的基石。常用的药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等。高强度他汀通常指能够将低密度脂蛋白胆固醇降低≥50%的剂量，例如阿托伐他汀40-80mg/日，瑞舒伐他汀20mg/日。在临床应用中，需根据亚洲人群的药代动力学特点及个体耐受情况调整剂量，避免盲目追求大剂量而导致不良反应增加。2.胆固醇吸收抑制剂依折麦布是肠道胆固醇吸收抑制剂，单药使用降脂幅度约为15%-25%。当他汀类药物单药治疗无法达标，或患者因肌病、转氨酶升高等不良反应无法耐受他汀剂量时，推荐联合使用依折麦布。他汀与依折麦布联合具有协同作用，安全性良好，是临床最常用的联合治疗方案。3.前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9抑制剂PCSK9抑制剂包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗等皮下注射制剂。此类药物能够显著降低低密度脂蛋白胆固醇水平（降幅可达50%-60%），且具有明确的抗炎和稳定斑块作用。对于极高危缺血性卒中患者，经他汀联合依折麦布治疗后低密度脂蛋白胆固醇仍不达标，或患者属于家族性高胆固醇血症，或不耐受他汀类药物者，强烈建议联合使用PCSK9抑制剂。ODYSSEYOUTCOMES等研究证实，PCSK9抑制剂能进一步降低心脑血管事件风险，且不增加出血性卒中风险。4.小干扰RNA药物英克司兰钠作为新型降脂药物，通过抑制PCSK9蛋白的合成发挥作用，具有给药频率低（每6个月皮下注射一次）的优势。这对于长期依从性较差的患者是极佳的选择。本共识建议，对于需要长期强化降脂但依从性不佳，或因频繁注射不便的患者，可考虑使用英克司兰钠替代或联合其他降脂药物。5.贝特类药物与高纯度鱼油对于甘油三酯水平严重升高（≥5.6mmol/L）的患者，为预防急性胰腺炎，应首先使用贝特类药物（如非诺贝特）。对于甘油三酯轻中度升高（1.7-5.6mmol/L）且在低密度脂蛋白胆固醇达标后仍存在心血管残留风险的缺血性卒中患者，可考虑联用高纯度Omega-3脂肪酸或贝特类药物，但需密切监测肌酶及肝功能，警惕联合用药的不良反应。药物类别代表药物降脂幅度(LDL-C)推荐适用人群使用注意事项他汀类阿托伐他汀、瑞舒伐他汀30%-50%(随剂量增加)所有ASCVD患者的一线用药监测肝酶、肌酸激酶，注意药物相互作用胆固醇吸收抑制剂依折麦布15%-25%他汀单药不达标或不能耐受时联合他汀使用，安全性良好PCSK9抑制剂依洛尤单抗、阿利西尤单抗50%-60%极高危、家族性高胆固醇血症、他汀不耐受皮下注射，需注意注射部位反应siRNA药物英克司兰钠40%-50%长期管理、依从性差的患者每6个月一次，初始需叠加治疗贝特类非诺贝特对TG降低显著高甘油三酯血症（尤其是TG≥5.6mmol/L）避免与他汀大剂量联用，监测肌酶六、特殊人群的血脂管理1.颅内大动脉粥样硬化狭窄（ICAS）患者亚洲人群缺血性卒中患者中，颅内大动脉粥样硬化狭窄的比例较高。对于此类患者，强化降脂治疗尤为重要。研究显示，将低密度脂蛋白胆固醇控制在极低水平（如<1.4mmol/L）有助于延缓甚至逆转颅内动脉斑块的进展，减少卒中复发。因此，对于ICAS所致的缺血性卒中患者，推荐更积极、更长期的强化降脂策略。2.合并出血性转化风险的患者临床医师常担心强化降脂会增加出血性卒中转化的风险。然而，多项大规模荟萃分析显示，他汀类药物的使用并不增加出血性卒中的发生率，反而在改善整体预后方面获益。对于存在小血管病变、脑微出血或既往有脑出血病史的缺血性卒中患者，应谨慎评估风险获益比，但若为动脉粥样硬化源性卒中，仍建议进行适度的降脂治疗，将低密度脂蛋白胆固醇控制在合理范围，避免因过度恐惧出血而放弃必要的降脂治疗。3.老年患者（≥75岁）高龄缺血性卒中患者常伴有多种合并症，肝肾功能有所减退，且服用多种药物。对于此类人群，不建议盲目追求大剂量高强度他汀。推荐从中等强度他汀起始治疗，逐步调整剂量，以实现低密度脂蛋白胆固醇达标。治疗过程中应加强对不良反应的监测，权衡生存预期与生活质量，制定个体化的降脂目标。4.卒中后合并认知功能障碍部分临床研究提示他汀类药物可能对认知功能产生双向影响。本共识认为，对于卒中后认知障碍患者，若存在明确的动脉粥样硬化证据，不应停用他汀类药物。相反，稳定的血脂控制有助于预防卒中复发，从而延缓血管性认知功能的进一步下降。若患者出现与用药时间相关的认知功能急剧恶化，可考虑调整药物种类或剂量，并进行鉴别诊断。七、安全性监测与不良反应处理血脂管理是一个长期过程，药物的安全性监测贯穿始终。1.肝功能监测他汀类药物可能导致转氨酶升高。建议在启动治疗前检测基线肝功能。若用药后丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶持续升高超过正常上限3倍，应暂停给药。待转氨酶恢复正常后，可尝试重新使用低剂量他汀或换用另一种他汀。单纯的转氨酶轻度升高（<3倍正常上限）通常无需停药，可密切观察。2.肌肉不良反应肌痛、肌无力是他汀类常见的主诉。若患者出现无法解释的肌肉酸痛、无力，且肌酸激酶升高超过正常上限10倍，应立即停药并采取水化等保护措施。若肌酸激酶正常但患者症状明显，可排除其他原因（如剧烈运动、甲减）后，尝试减量、换药或间断给药。对于有他汀相关肌病史的患者，可考虑尝试亲水性较好的他汀（如瑞舒伐他汀、普伐他汀）或完全改用非他汀类药物（如依折麦布、PCSK9抑制剂）。3.糖代谢影响他汀类药物可能引起空腹血糖轻度升高及新发糖尿病风险增加。然而，对于缺血性卒中患者，其降低心脑血管事件的获益远大于新发糖尿病的风险。因此，不应因此拒绝使用他汀。对于基线血糖异常或糖尿病高危人群，在使用他汀的同时，应加强血糖监测，并指导患者改善生活方式。八、综合干预与随访管理血脂管理不应孤立进行，必须纳入卒中整体的综合管理体系中。1.生活方式干预生活方式是血脂管理的基础。建议患者采用地中海饮食或DASH饮食模式，减少饱和脂肪酸（如动物内脏、肥肉）和反式脂肪酸的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物及不饱和脂肪酸的摄入。建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑）。严格戒烟限酒。对于超重或肥胖患者，建议在3-6个月内减轻体重5%-10%。2.随访与依从性管理建立规范的随访制度是确保治疗达标的关键。建议在启动或调整降脂药物治疗后4-6周复查血脂谱、肝功能和肌酸激酶，评估达标情况及安全性。若达标且无不良反应，可改为每3-6个月复查一次。若未达标，需分析原因（如药物剂量不足、依从性差、药物相互作用等），并调整治疗方案。利用信息化手段（如微信公众号、慢病管理APP）进行患者教育，提高患者对“血脂长期管理”重要性的认识。强调降脂治疗通常是终身性的，不可在症状消失后自行停药。九、总结与展望急性缺血性卒中合并高血脂的管理是一项系统工程，需要神经科医师在急性期果断干预，在恢复期精准设定目标，并长期坚持随访。随着新型降脂药物的普及，我们有能力将患者的低密度脂蛋白胆固醇水平控制在前所未有的低水平，从而显著逆转斑块，降低复发率。未来的研究将进一步探索血脂管理在神经保护、改善卒中后认知及功能预后方面的潜力。本共识旨在通过循证、规范的指导，推动我国急性缺血性卒中血脂管理水平的提升，最终造福广大卒中患者。附录：临床常用降脂药物剂量及等效