颈部淋巴结肿大评估专家共识（2026版）

颈部淋巴结肿大评估专家共识（2026版）前言颈部淋巴结肿大是临床实践中极其常见的体征，涉及耳鼻咽喉头颈外科、普通内科、感染科、肿瘤科及影像科等多个学科。其病因复杂，涵盖了从良性反应性增生、感染性疾病到恶性肿瘤转移或原发淋巴瘤的广泛谱系。随着医学影像技术的进步、病理诊断标准的细化以及精准医疗理念的深入，对颈部淋巴结肿大的评估策略在过去十年间发生了显著变化。为了进一步规范临床评估流程，提高诊断的准确性与时效性，避免过度检查或延误诊治，特制定本专家共识。本共识基于循证医学证据，结合2024年至2025年间发布的最新临床研究数据，旨在为各级医疗机构医师提供一套科学、系统且可操作的颈部淋巴结肿大评估指导方案。一、颈部淋巴结的解剖学分区与引流规律精准的定位是病因诊断的第一步。临床医师必须熟练掌握颈部淋巴结的解剖分区，这直接关系到对原发病灶的溯源判断。本共识推荐采用美国耳鼻咽喉头颈外科基金会（AAO-HNS）2013年修订的颈部淋巴结分区标准，并结合影像学描述进行统一。1.1临床解剖分区详解I区（LevelI）：颏下及下颌下淋巴结组此区包含颏下淋巴结（IA区）和下颌下淋巴结（IB区）。IA区引流舌尖、下切牙、下唇前部和口底前部的淋巴；IB区引流下颌牙齿、牙龈、口底、舌前2/3、扁桃体及下唇后部的淋巴。该区域淋巴结肿大常提示口腔、前庭及唾液腺源的炎症或肿瘤。II区（LevelII）：上颈淋巴结组即颈内静脉上组淋巴结，位于颅底至颈动脉分叉或舌骨水平之间。以副神经为界，分为IIA区（副神经前下方）和IIB区（副神经后上方）。此区主要引流鼻咽、口咽、腭扁桃体及腮腺的淋巴。临床上，鼻咽癌的首发转移常位于II区。III区（LevelIII）：中颈淋巴结组位于颈动脉分叉至舌骨水平（或肩胛舌骨肌-颈动脉交叉平面）之间。主要引流咽下部、喉、甲状腺、气管及食管的部分淋巴。IV区（LevelIV）：下颈淋巴结组位于肩胛舌骨肌-颈动脉交叉平面至锁骨水平之间。引流甲状腺、下咽、颈段食管及锁骨下区域的淋巴。IV区淋巴结肿大在甲状腺癌及下咽癌中较为常见。V区（LevelV）：颈后三角淋巴结组包含锁骨上淋巴结。以脊神经为界，分为VA区（脊神经上方）和VB区（脊神经下方及锁骨上区）。引流枕部、耳后、肩背部的皮肤及乳腺、肺、胃肠道等腹盆腔脏器的淋巴（通过右胸导管）。VB区淋巴结肿大（Virchow淋巴结）常提示胃、食管等远端部位的恶性肿瘤。VI区（LevelVI）：颈前中央区淋巴结位于环状软骨下缘至胸骨上切迹之间，两侧界为颈总动脉内缘。包含喉前、气管前、气管旁及甲状腺旁淋巴结。主要引流甲状腺、喉、下咽及气管的淋巴。此区是甲状腺癌最常见的前哨淋巴结区域。VII区（LevelVII）：上纵隔淋巴结位于胸骨上切迹以下，通常在胸腺水平。作为颈部淋巴结分区的延伸，主要见于甲状腺癌向下纵隔转移。1.2淋巴结的引流规律与临床意义淋巴结的引流遵循区域性原则，但也存在交叉引流和跳跃性转移（如鼻咽癌跳跃至IV区）。在评估时，若发现某一区域淋巴结肿大，应优先排查该区域引流范围内的原发病灶。例如，发现II区淋巴结肿大，必须详查鼻咽部和口咽部；发现VI区肿大，则需重点评估甲状腺。二、病因学分类与流行病学特征颈部淋巴结肿大的病因繁多，归纳起来主要分为三大类：反应性/增生性、肿瘤性（原发与转移）及感染性。2.1反应性与非特异性增生这是儿童和青少年最常见的病因。通常由局部或全身性的急性、慢性炎症刺激引起。淋巴结质地通常偏软或韧，有触痛，活动度好，大小通常在1.0-1.5cm以内。常见原因包括上呼吸道感染、皮肤损伤、疫苗接种反应等。2.2感染性疾病细菌性感染：如金黄色葡萄球菌或链球菌引起的急性化脓性淋巴结炎，常伴有明显的红、肿、热、痛。猫抓病（汉塞巴尔通体感染）常引起腋窝或颈部淋巴结肿大。结核性淋巴结炎（瘰疬）在我国仍不少见，常表现为单侧、串珠状、粘连成块的淋巴结，晚期可形成冷脓肿。病毒性感染：EB病毒（EBV）引起的传染性单核细胞增多症是引起颈部广泛淋巴结肿大的重要原因，常伴有发热、咽痛和肝脾肿大。巨细胞病毒（CMV）、HIV急性感染期也可表现为颈部淋巴结肿大。2.3肿瘤性疾病原发性淋巴瘤：霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。颈部是无痛性、进行性淋巴结肿大的重要部位。淋巴结质地坚韧如橡皮，早期活动度尚可，后期可融合固定。转移性肿瘤：约占颈部恶性肿瘤的80%。头颈部鳞状细胞癌（SCC）常转移至II、III、IV区；甲状腺癌常转移至VI、III、IV区及侧颈；乳腺癌、肺癌、胃癌等锁骨上转移也较为常见。三、临床评估策略3.1病史采集：精准诊断的基石病史采集应遵循“由简入繁，抓主要矛盾”的原则，重点关注以下维度：年龄与性别：儿童及青少年多考虑感染性或反应性增生；中老年患者则需高度警惕恶性肿瘤。女性患者需排查乳腺癌转移及甲状腺相关疾病。病程与进展速度：急性起病（数天至数周）多提示感染；慢性进行性肿大（数月）多提示肿瘤；时大时小的淋巴结多见于反应性增生或淋巴结核。伴随症状（B症状）：是否伴有不明原因的发热（>38℃）、盗汗、体重下降（半年内>10%），这是淋巴瘤或全身性恶性肿瘤的重要线索。局部症状：有无咽痛、牙痛、鼻塞、涕中带血、声嘶、吞咽困难等头颈部原发灶症状。既往史与暴露史：是否有结核病史或接触史；有无宠物接触史（猫抓病）；不洁性生活史（梅毒、HIV）；既往肿瘤病史。用药史：某些药物（如苯妥英钠、卡马西平）可引起药物性淋巴结增生。3.2体格检查：规范化的触诊技巧触诊是评估颈部淋巴结最直接的方法。建议按照一定的顺序进行，通常从锁骨上区开始，向上检查至颏下区，最后检查乳突及枕后区。触诊要点记录（SCAT原则）：Size（大小）：测量淋巴结的最大径。通常认为>1.0cm即为异常，但在锁骨上区，即使<1.0cm也应高度怀疑；颏下区>1.5cm才有临床意义。Consistency（质地）：质软多见于正常或反应性；质韧偏硬见于淋巴瘤；坚硬如石见于转移癌；触诊有波动感提示脓肿形成。Adhesion（粘连与活动度）：淋巴结活动度好，与周围组织无粘连，多为良性；固定、推之不移，多为恶性肿瘤侵犯周围筋膜或淋巴结融合。Tenderness（压痛）：急性炎症常有明显压痛；淋巴瘤和转移癌通常无痛。伴随体征：局部皮肤有无红肿、破溃、瘘管形成；是否伴有其他区域浅表淋巴结肿大（如腋窝、腹股沟）；肝脾是否肿大。四、影像学评估优选方案影像学检查不仅用于发现临床触诊阴性的隐匿淋巴结，还用于通过形态学特征鉴别良恶性，并指导穿刺活检。4.1高频超声检查超声是评估颈部淋巴结的首选影像学手段，具有无创、实时、便捷及高分辨率的特点。颈部淋巴结良恶性鉴别的超声特征如下表所示：评估指标良性特征（倾向）恶性特征（倾向）形态（纵横比L/T）L/T>2（扁平或长椭圆形）L/T<2（类圆形或圆形）边界清晰、锐利模糊、不规则、微小分叶回声呈中等偏低的均匀回声，髓质清晰呈极低回声，分布不均，髓质消失或偏心淋巴门宽大、居中、清晰狭窄、偏心、变形或消失内部坏死无坏死可见局灶性无回声区（液化坏死）钙化无钙化可见粗大钙化或微小沙砾样钙化（常见于甲状腺乳头状癌转移）血流信号淋巴门型血流（规则放射状）混合型或周边型血流（杂乱、穿支性）阻力指数（RI）RI<0.6RI>0.7融合征单发，散在多个淋巴结融合成团块状4.2增强CT与MRI当病变范围较深、超声评估受限（如咽后间隙、纵隔淋巴结）或需要进行肿瘤分期时，应行增强CT或MRI检查。CT：对钙化、骨皮质破坏及肺部评估有优势。恶性淋巴结常表现为环形强化（中央坏死），边缘模糊。MRI：软组织分辨率优于CT，对判断淋巴结与血管、神经的关系及原发灶的浸润范围更有价值。DWI（扩散加权成像）序列中，恶性淋巴结通常表现为高信号，ADC值降低。4.3PET-CT正电子发射断层扫描（PET-CT）不作为常规初筛手段。主要用于：已知恶性肿瘤患者的分期与再分期。已知恶性肿瘤患者的分期与再分期。原发灶不明的颈部转移癌（CUP）寻找隐匿原发灶。原发灶不明的颈部转移癌（CUP）寻找隐匿原发灶。评估淋巴瘤的化疗疗效及监测复发。评估淋巴瘤的化疗疗效及监测复发。鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发。鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发。五、实验室检查与生物标志物实验室检查虽无特异性，但能提供重要的辅助诊断线索。血常规与血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示化脓性细菌感染；淋巴细胞比例升高伴异型淋巴细胞提示病毒感染（如EBV）；ESR和CRP显著升高可见于活动性结核、淋巴瘤或恶性肿瘤。感染性指标：EBV-VCA-IgM/IgG：用于诊断传染性单核细胞增多症。EBV-VCA-IgM/IgG：用于诊断传染性单核细胞增多症。PPD试验或T-SPOT.TB：用于诊断结核感染。PPD试验或T-SPOT.TB：用于诊断结核感染。梅毒血清学试验（RPR、TPPA）：排除梅毒引起的淋巴结肿大。梅毒血清学试验（RPR、TPPA）：排除梅毒引起的淋巴结肿大。肿瘤标志物：甲状腺球蛋白：监测甲状腺癌转移。甲状腺球蛋白：监测甲状腺癌转移。SCC-Ag：鳞状细胞癌抗原，升高提示鼻咽癌、肺癌、食管癌等鳞癌可能。SCC-Ag：鳞状细胞癌抗原，升高提示鼻咽癌、肺癌、食管癌等鳞癌可能。CYFRA21-1：非小细胞肺癌标志物。CYFRA21-1：非小细胞肺癌标志物。LDH（乳酸脱氢酶）：在淋巴瘤患者中常升高，且与肿瘤负荷及预后相关。LDH（乳酸脱氢酶）：在淋巴瘤患者中常升高，且与肿瘤负荷及预后相关。六、病理学诊断：金标准的实施对于不明原因的、持续存在的、或影像学高度怀疑恶性的颈部淋巴结肿大，组织病理学检查是确诊的唯一途径。6.1细针穿刺细胞学检查（FNAC）FNAC具有微创、简便、费用低的优点，是首选的病理诊断方法。适应证：所有实性或囊实性、可触及的、疑似肿瘤或结核的淋巴结。局限性：取材组织少，难以观察淋巴结结构，对于淋巴瘤的分型诊断困难，且可能存在假阴性（约10%-15%）。改进技术：超声引导下细针穿刺（US-FNA）能显著提高准确率，特别是针对深在或小淋巴结。推荐同时进行液基细胞学检查和细胞块制作，以便进行免疫组化染色。6.2粗针穿刺组织活检（CNB）在超声或CT引导下，使用切割针获取条状组织。优势：能够保留淋巴结的组织结构，提供足够的组织进行免疫组化及分子遗传学检测，显著提高了淋巴瘤诊断的准确率。适应证：FNAC诊断不明确、临床高度怀疑淋巴瘤、或需要分子分型的病例。风险：略高于FNAC，有出血、种植转移的极低风险，但在颈部淋巴结中发生率极低。6.3切除性淋巴结活检当FNAC和CNB均无法确诊，或临床怀疑淋巴瘤但穿刺结果阴性时，应行完整切除活检。注意事项：应选择最具代表性的淋巴结（通常是最大的、超声提示异常特征最明显的）进行完整切除。避免做部分切取活检，以免破坏淋巴结结构导致病理诊断困难。对于怀疑淋巴结核的患者，手术需注意切口保护，避免形成窦道。七、鉴别诊断流程与决策路径为了提高临床效率，本共识提出以下标准化的评估路径。7.1急性期淋巴结肿大（病程<2周）特征：伴有疼痛、红肿、发热，近期有上呼吸道感染或牙痛史。处理：首选经验性抗生素治疗或针对病毒的对症支持治疗。随访：观察2-4周。若淋巴结消退，无需进一步检查；若持续存在或增大，进入慢性评估流程。7.2亚急性/慢性淋巴结肿大（病程>2-4周）第一步：详细的病史与体格检查。若发现明显的原发灶（如扁桃体脓肿），针对原发病灶治疗。第二步：超声检查。若超声提示典型良性特征（如长径<1cm，L/T>2，淋巴门清晰），可观察随访（3-6个月）。若超声提示典型良性特征（如长径<1cm，L/T>2，淋巴门清晰），可观察随访（3-6个月）。若超声提示恶性特征（L/T<2，淋巴门消失，微钙化，坏死）或体积较大（>1.5cm），需进入第三步。若超声提示恶性特征（L/T<2，淋巴门消失，微钙化，坏死）或体积较大（>1.5cm），需进入第三步。第三步：实验室初筛（血常规、ESR、CRP、传染病指标）。若提示结核或特异性感染（如猫抓病），行诊断性治疗或FNAC确诊。若提示结核或特异性感染（如猫抓病），行诊断性治疗或FNAC确诊。若提示肿瘤或排除感染，行US-FNA。若提示肿瘤或排除感染，行US-FNA。第四步：病理结果解读。确诊恶性：转入肿瘤专科，行全身影像学评估（CT/MRI/PET-CT）寻找原发灶及分期。确诊良性反应性：继续随访。诊断不明/怀疑淋巴瘤：行CNB或切除活检。7.3原发灶不明的颈部转移癌（CUP）对于病理证实为转移癌（通常为鳞癌或腺癌），但常规检查未发现原发灶的情况：1.全内镜检查：包括鼻咽镜、喉镜、支气管镜、食管镜及胃镜，直视下寻找微小原发灶。2.影像学重评估：重点回顾PET-CT及MRI的隐匿病灶。3.分子病理检测：利用转录组测序或基因表达谱分析预测组织起源，指导靶向治疗。4.放疗：对于颈部鳞状细胞癌CUP，常采用包括鼻咽、口咽、喉咽及下咽在内的广泛野放疗，覆盖潜在原发灶区域。八、特殊人群的评估注意事项8.1儿童患者儿童颈部淋巴结肿大绝大多数为良性（反应性或感染性）。恶性虽少见，但需警惕淋巴瘤及软组织肉瘤（如横纹肌肉瘤）。评估重点：严格避免不必要的切除活检。对于持续性、巨大的淋巴结，首选FNAC。特殊病因：需考虑川崎病、组织细胞坏死性淋巴结炎（菊池病）等少见病。8.2老年患者老年人无痛性淋巴结肿大，恶性肿瘤的概率极高。评估重点：应采取积极的排查策略，尽早进行影像学检查和病理活检。共存病：注意评估心肺功能，耐受有创检查的能力。