食管癌术后营养支持专家共识（2026版）

食管癌术后营养支持专家共识（2026版）前言食管癌是我国高发的消化道恶性肿瘤，手术切除是目前实现根治的主要手段。然而，食管癌患者术前常伴有不同程度的进食梗阻和体重下降，术后由于手术创伤、应激反应及消化道解剖结构的改变，使得营养不良和代谢紊乱成为术后最常见的并发症之一。营养不良不仅严重影响患者的伤口愈合、增加感染风险，还会延长住院时间，降低生活质量，甚至影响远期生存率。随着加速康复外科（ERAS）理念的深入和临床营养学的飞速发展，营养支持在食管癌围手术期管理中的地位日益凸显。为了进一步规范食管癌术后营养支持的临床实践，提高诊疗水平，改善患者预后，特组织国内相关领域专家，在循证医学基础上，结合最新临床研究成果，制定本共识。本共识旨在为临床医师、营养师、护理人员提供具有科学性、可操作性的营养支持指导方案。一、营养风险筛查与综合评估营养风险筛查是实施营养支持的第一步，应贯穿于患者入院至出院的全过程。对于食管癌术后患者，不能仅凭体质量指数（BMI）或体重下降幅度单一指标判断，必须采用多维度、综合性的评估体系。1.营养风险筛查工具目前推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）作为住院患者首选的筛查工具。该工具通过结合疾病严重程度、营养受损状况和年龄，能够有效预测患者的临床结局。对于NRS2002评分≥3分的患者，应制定正式的营养支持计划；评分<3分者，建议在住院期间每周重复筛查。此外，对于老年食管癌患者，推荐联合使用微型营养评定简表（MNA-SF），以更敏锐地捕捉潜在的营养不良风险。2.营养状况综合评定确诊存在营养风险或营养不良的患者，需进行进一步的综合性评定。（1）人体测量：包括动态监测体重变化（术后每周至少1-2次）、三头肌皮褶厚度、上臂围等，以此反映体内脂肪和肌肉储备情况。（2）实验室指标：常规检测血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及淋巴细胞计数。需注意，白蛋白半衰期较长（约20天），受炎症因素影响大，不能作为短期营养效果的唯敏感指标，前白蛋白（半衰期约2天）在监测短期营养支持效果方面更具参考价值。（3）人体成分分析：有条件的单位建议应用生物电阻抗分析法（BIA）或双能X线吸收法（DEXA），测定患者的去脂体重（LBM）、骨骼肌量及相位角，精确评估机体肌肉衰减症（Sarcopenia）的情况，这对于制定个体化的能量与蛋白质目标供给量至关重要。3.吞咽功能与胃肠道耐受性评估食管癌术后，由于食管胃吻合口的存在、迷走神经切断以及胃容量的改变，患者的吞咽功能和胃肠动力会发生显著变化。术后应常规评估患者的吞咽困难程度（采用吞咽困难分级量表）及误吸风险。对于恢复经口进食的患者，需密切关注有无反流、烧心、饱胀感等症状，以此调整食物的性状和进食策略。二、围手术期代谢特征与营养需求目标食管癌术后机体处于高分解代谢状态，蛋白质分解加速，糖异生增加，胰岛素抵抗明显。因此，营养支持的目标并非单纯补充热量，而是维护机体细胞代谢、支持器官功能、调节免疫反应及促进组织修复。1.能量需求目标术后总能量供给应遵循“允许性低热量”原则，避免过度喂养导致的代谢负担加重。推荐目标能量控制在25-30kcal/(kg·d)（实际体重或理想体重，取较高者）。对于高龄、卧床或严重肥胖患者，可适当下调至20-25kcal/(kg·d)。有条件的单位，建议通过间接能量测定仪（IC）测定静息能量消耗（REE），以此作为精准供给的能量基础，通常目标供给量为REE的1.1-1.3倍。2.蛋白质需求目标蛋白质是伤口愈合和免疫功能恢复的基石。食管癌术后患者蛋白质需求量显著高于健康人。推荐蛋白质供给量为1.2-2.0g/(kg·d)。对于重度营养不良、大范围手术切除或伴有并发症的患者，建议供给量提升至2.0g/(kg·d)以上。在补充剂的选择上，应优先考虑高生物效价的乳清蛋白或整蛋白制剂，并监测氮平衡指标，以评估蛋白质利用效率。3.碳水化合物与脂肪供能比例推荐碳水化合物与脂肪提供能量比例分别为50%-60%和30%-40%。鉴于术后常存在胰岛素抵抗，应适当限制葡萄糖的输注速度，不超过4-5mg/(kg·min)，并加强血糖监测，将空腹血糖控制在7.0-10.0mmol/L范围内，避免高血糖加重感染风险。脂肪乳剂推荐使用中长链脂肪乳（MCT/LCT）或橄榄油/鱼油复合制剂，以减轻炎症反应和脂质过氧化。4.微量营养素与电解质术后需重点补充维生素C（促进胶原蛋白合成）、B族维生素（支持能量代谢）以及锌、硒等微量元素。由于术后禁食、引流及应激反应，极易发生低钾、低镁、低磷等电解质紊乱，需每日监测并及时补充，特别是磷的缺乏可导致再喂养综合征，需在营养支持初期即予以警惕和纠正。三、营养支持途径的选择与建立营养支持途径的选择遵循“肠道首选，肠内与肠外联合应用”的原则。只要胃肠道功能存在或部分存在，应首选肠内营养（EN）。1.肠内营养（EN）途径（1）鼻饲管：包括鼻胃管（NGT）和鼻空肠管（NJT）。对于食管癌术后，为减少对吻合口的牵拉和张力，降低反流误吸风险，推荐首选鼻空肠管，尖端置于吻合口远端20-40cm处的空肠。（2）空肠造瘘管：对于预计术后需要长时间（>4周）营养支持、术前重度营养不良或高风险吻合口瘘的患者，建议术中放置空肠造瘘管（如空肠穿刺造瘘）。这不仅能提供长期营养通道，还能在发生吻合口瘘时作为减压和治疗途径。（3）口服营养补充（ONS）：对于吞咽功能恢复良好且无吻合口瘘的患者，术后应尽早过渡到经口进食。对于经口进食量不足目标能量60%的患者，推荐在两餐之间使用高能量密度的口服营养补充剂。2.肠外营养（PN）途径当EN无法实施、EN不耐受或EN供给量不足目标能量60%时，应补充或全量使用肠外营养。推荐采用“全营养混合液”（TNA）袋进行输注，以减少污染机会并优化代谢。输注途径应首选经外周静脉中心静脉置管（PICC）或中心静脉导管（CVC），避免高渗外周静脉输注导致的静脉炎。3.途径选择对比与决策比较维度肠内营养(EN)肠外营养(PN)生理功能维护肠黏膜屏障，刺激蠕动，防止细菌移位缺乏肠道刺激，易致肠黏膜萎缩，屏障功能受损并发症腹泻、腹胀、误吸、导管相关感染较少导管相关感染、代谢紊乱（高血糖、肝损）风险较高费用相对低廉较高适用场景胃肠道功能存在或部分存在胃肠道功能丧失、严重梗阻、高流量瘘、EN不足时补充四、围手术期营养支持的具体实施策略1.术前预康复（Prehabilitation）对于拟行食管癌根治术的患者，若存在重度营养不良，建议术前进行7-14天的营养支持。对于可经口进食者，给予高蛋白口服营养补充剂；对于存在严重梗阻者，首选鼻空肠管或空肠造瘘进行EN。术前营养支持可显著降低术后并发症发生率。2.术后早期肠内营养（EEN）术后早期肠内营养（EEN）是ERAS的核心环节。推荐在术后24-48小时内启动肠内营养，只要血流动力学稳定、无活动性出血，即可开始。（1）启动方式：建议采用输注泵持续滴注，初期速度控制在20-40ml/h，根据患者耐受情况（有无腹痛、腹胀、腹泻）逐日递增，通常每12-24小时增加10-20ml/h，直至达到目标喂养量。（2）制剂选择：初期推荐使用短肽类或要素型制剂，因其更易消化吸收，对术后消化液分泌不足的患者耐受性更好；待胃肠功能适应后，可过渡到整蛋白制剂。（3）耐受性管理：在输注过程中，应将患者床头抬高30°-45°。若出现腹泻，应分析原因（如速度过快、温度过低、制剂污染、抗生素使用或低蛋白血症），并针对性处理，而非盲目停止EN。3.免疫营养与药理营养对于食管癌这类恶性肿瘤患者，围手术期应用免疫营养制剂具有明确获益。推荐在术前5-7天和术后5-7天使用含有精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸和核苷酸的免疫增强型肠内营养制剂。这有助于调节炎症反应，降低感染性并发症发生率，并可能缩短住院时间。对于无法使用免疫EN制剂的患者，建议在PN中添加ω-3鱼油脂肪乳。4.过渡期饮食管理术后肠内营养实施的同时，应评估患者肠道功能恢复情况（如排气、排便）。一旦确认吻合口愈合良好（通常术后7-10天），可开始尝试清流质，逐渐过渡到浓流质、半流质，最后恢复软食及普食。（1）少食多餐：由于胃容积缩小或代胃功能受限，患者应采用每日6-8餐的进食频率。（2）细嚼慢咽：每一口食物应咀嚼20-30次，利用唾液初步消化，并形成食团顺利通过吻合口。（3）体位管理：餐后应保持直立位或坐位至少30-60分钟，避免平卧，以防夜间反流。五、术后常见消化道并发症的营养干预1.吻合口瘘吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一。一旦确诊，应立即暂停经口进食。（1）营养途径：首选空肠造瘘管或鼻空肠管进行远端空肠喂养，以维持肠道屏障和提供充足营养。（2）能量目标：由于感染和高代谢，能量需求可适当增加至30-35kcal/(kg·d)，蛋白质供给量提升至2.0-2.5g/(kg·d)，以促进瘘口愈合。（3）引流液管理：若存在高位瘘且引流量大，可考虑将引流出的消化液经空肠营养管回输，以防止消化液和电解质的丢失。2.胃排空延迟（DGE）术后胃排空延迟常表现为腹胀、呕吐、胃潴留。（1）营养途径：必须严格禁食禁水，通过空肠营养管进行喂养，越过梗阻部位。（2）药物辅助：可联合使用促胃肠动力药物（如甲氧氯普胺、红霉素、多潘立酮）。（3）幽门处理：若因幽门痉挛或水肿导致，可尝试暂时的幽门球囊扩张或保守治疗，多数患者可在3-4周内恢复。3.倾倒综合征倾倒综合征分为早期（餐后30分钟内）和晚期（餐后2-3小时）。（1）饮食调整：严格限制高糖食物，尤其是流质甜食。推荐食用高蛋白、高脂肪、高纤维饮食。碳水化合物宜选用低升糖指数（GI）的复合碳水。（2）进食方式：避免饮用液体汤类，建议在固体食物摄入30分钟后再饮用液体。采用干湿分离进食法。（3）药物干预：对于早期倾倒综合征，可餐前服用生长抑素类似物（如奥曲肽）；对于晚期倾倒综合征，可适当调整饮食结构或使用抗胆碱能药物。4.反流性食管炎由于抗反流结构的破坏，术后反流极为常见。（1）体位与生活方式：严格戒烟酒，睡前3小时不进食，睡眠时垫高枕头或抬高床头15°-30°。（2）药物干预：常规使用质子泵抑制剂（PPI）抑酸，可联合使用胃黏膜保护剂和促动力药。六、出院后家庭营养管理与长期随访食管癌术后营养支持是一个长期的过程，出院并不代表营养治疗的终结。1.出院前营养评估与教育在患者出院前，应再次进行营养风险筛查和人体成分分析。制定详尽的个体化饮食指导手册，明确每日餐次、食物种类、烹饪方式及禁忌。向患者及家属演示正确的管饲操作流程（如带管出院者）及并发症应急处理。2.家庭肠内营养（HEN）对于出院时经口进食量仍不足目标量60%的患者，建议继续开展家庭肠内营养。可利用口服营养补充剂（ONS）或家庭管饲。推荐使用家庭肠内营养泵，保证输注的均匀性和安全性。医护人员应定期电话随访或通过互联网医疗平台监测患者的体重变化、进食情况和管饲耐受性。3.长期营养监测与并发症预防术后应建立长期随访档案，术后1年内每月复查，之后每3-6个月复查一次。（1）微量元素监测：由于胃酸分泌减少和食道改建，铁、维生素B12、钙和维生素D的吸收障碍较为常见，需定期监测血常规、铁蛋白、血钙、维生素D水平，及时补充，预防缺铁性贫血和代谢性骨病。（2）体重管理：以维持理想体重为目标，避免体重持续下降。若出现体重较出院时下降>5%，应及时干预。4.膳食指导细化食物类别推荐食物避免食物备注主食软饭、面条、馒头、粥粘性食物（年糕、汤圆）、干硬粗粮避免堵塞吻合口蛋白质鱼、虾、去皮鸡肉、豆腐、蛋羹肥肉、炸鸡、坚硬的蹄筋保证优质蛋白摄入蔬菜水果嫩叶菜、去皮瓜果、果泥粗纤维蔬菜（芹菜、竹笋）、生冷果蔬需切碎煮烂饮品清水、淡茶、稀释果汁碳酸饮料、浓咖啡、酒精餐后30分钟再饮水七、特殊人群的营养支持策略1.老年患者（≥65岁）老年食管癌患者生理机能减退，合并症多，营养不良风险极高。营养支持时应注意：（1）循序渐进：EN启动速度应更慢，加量幅度更小。（2）预防再喂养综合征：对于长期重度饥饿的老年患者，启动营养支持前需先纠正水电解质失衡，初期给予低能量，逐步增加。（3）关注肌少症：重点加强蛋白质和抗阻运动联合干预，预防肌肉进一步衰减。2.合并糖尿病患者术后应激性高血糖常见，对于合并糖尿病的患者，推荐使用糖尿病专用型肠内营养制剂（低糖、高单不饱和脂肪酸、高膳食纤维）。严密监测血糖，根据血糖波动调整胰岛素用量，避免低血糖发生。3.肥胖患者对于BMI≥30kg/m²的肥胖患者，不应盲目减重，术后急性期仍需保证必要的蛋白质和能量供给以促进愈合。推荐采用高蛋白低热量的营养支持方案，能量目标可按理想体重计算，重点关注围手术期血糖控制和伤口感染预防。八、多学科协作团队（MDT）建设食管癌术后营养支持是一项系统工程，单一学科难以完成最佳管理。建议建立包括外科医师、营养师、临床药师、专科护士、康复师和心理咨询师在内的多学科协作团队（MDT）。1.外科医师：负责评估手术创伤程度、消化道重建方式及吻合口愈合情况，决定营养支持启动时机和途径。2.临床营养师：负责营养筛查、评估，制定个体化营养处方，计算能量与宏量营养素目标，监测营养疗效。3.临床药师：参与肠外营养处方审核，监测药物与营养素的