急性胸痛急诊超声应用专家共识（2026版）

急性胸痛急诊超声应用专家共识（2026版）一、前言急性胸痛是急诊临床工作中最常见的急症之一，其病因复杂，病情跨度极大，从良性的胸壁肌肉疼痛到危及生命的急性心肌梗死、主动脉夹层或肺栓塞等。在“时间就是心肌，时间就是生命”的急诊理念下，快速、准确地识别高危胸痛患者，对于降低死亡率、改善预后至关重要。随着超声技术的便携化与智能化，急诊床旁超声已成为急诊医师手中的“听诊器”，它具有实时、动态、无创、可重复检查等优势，能够迅速在床旁排查循环衰竭的原因，为急性胸痛的快速诊断与鉴别诊断提供关键影像学依据。为了进一步规范急诊超声在急性胸痛中的应用流程，提升急诊医师的超声技能与诊断水平，促进多学科协作，特制定本专家共识。本共识在既往版本的基础上，结合最新的临床研究证据与技术进展，重点更新了针对急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等致命性胸痛的超声检查路径、判读标准及临床决策建议，旨在为急诊临床提供更加科学、可操作的指导。二、基本原则与适应症1.应用原则急诊超声在急性胸痛中的应用应遵循“focused”（聚焦）原则。即检查必须具有明确的目的性，针对危及生命的急症进行targetedassessment，而非全面的系统性超声扫查。检查过程不应延误必要的抢救措施（如溶栓、抗凝或急诊手术准备），应与临床病史采集、体格检查、心电图及心肌损伤标志物检测同步进行或互为补充。2.适应症本共识推荐对于以下急性胸痛患者优先进行急诊床旁超声检查：生命体征不稳定：包括低血压、休克、血氧饱和度低、意识障碍等。生命体征不稳定：包括低血压、休克、血氧饱和度低、意识障碍等。疑似高危心血管急症：如急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞、急性肺栓塞、张力性气胸等。疑似高危心血管急症：如急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞、急性肺栓塞、张力性气胸等。需要快速鉴别心源性与非心源性胸痛：特别是在心电图表现不典型或心肌酶谱结果未回报前的窗口期。需要快速鉴别心源性与非心源性胸痛：特别是在心电图表现不典型或心肌酶谱结果未回报前的窗口期。病情突然变化：对于住院或留观期间突发胸痛的患者，用于评估新发的心包积液、室壁运动异常或气胸。病情突然变化：对于住院或留观期间突发胸痛的患者，用于评估新发的心包积液、室壁运动异常或气胸。3.设备与人员要求设备：建议使用具备高穿透力、良好灰阶分辨率及彩色多普勒功能的便携式或推车式超声诊断仪。需配备相控阵探头（心脏检查首选）及凸阵或线阵探头（血管、肺部检查）。设备：建议使用具备高穿透力、良好灰阶分辨率及彩色多普勒功能的便携式或推车式超声诊断仪。需配备相控阵探头（心脏检查首选）及凸阵或线阵探头（血管、肺部检查）。人员：操作者应接受正规急诊超声培训，掌握心脏切面获取、肺部超声征象识别及血管超声基础，具备独立判读图像的能力，并能识别伪像。人员：操作者应接受正规急诊超声培训，掌握心脏切面获取、肺部超声征象识别及血管超声基础，具备独立判读图像的能力，并能识别伪像。三、标准化检查方案（急诊胸痛超声流程）针对急性胸痛患者，推荐采用“RUSH”方案的改良版或“心脏-肺-血管”联合扫查策略。1.心脏评估（核心步骤）心脏评估是急性胸痛超声检查的重中之重，主要目的是评估泵功能、右室负荷、室壁运动及心包状况。获取切面：剑突下四腔心切面：患者平卧，探头置于剑突下，指向左肩。此切面在呼吸机辅助通气或患者无法平卧时尤为重要，用于评估心包积液、右室大小及整体心脏收缩力。胸骨旁长轴切面：探头置于胸骨左缘第3-4肋间。用于观察左室大小、室壁运动（特别是前壁、室间隔）、主动脉根部及瓣膜运动。胸骨旁短轴切面：在长轴基础上旋转90度。重点观察左室各节段的收缩运动（呈同心圆运动），评估右室大小（D字征）。心尖四腔心切面：探头置于心尖搏动最强处。用于评估左右心室比例、二尖瓣反流情况及心尖部室壁运动。关键观察指标：左室整体收缩功能（EF）：采用目测法，评估心肌增厚率及向心运动幅度。室壁运动异常（RWMA）：观察是否存在节段性室壁运动减低、消失或矛盾运动。右室扩大与压力过负荷：右室直径/左室直径（RV/LV）比值，右室游离壁运动情况。心包积液：评估积液量及有无心脏压塞征象（右房/右室舒张期塌陷）。2.主动脉评估对于突发撕裂样胸痛（尤其是背痛）患者，必须进行主动脉的快速筛查。胸主动脉长轴：在胸骨旁长轴切面基础上，将探头深压并指向脊柱，观察升主动脉及主动脉弓内径，寻找内膜片、真假腔及主动脉瓣反流。腹主动脉：使用凸阵探头，沿腹正中及侧方扫查腹主动脉，观察内径是否扩张（>3cm），有无内膜片延伸至腹主动脉。注意：超声对主动脉全貌的显示有限，阴性结果不能完全排除主动脉夹层，但阳性结果可确诊并引导急诊手术决策。3.肺部评估肺部超声主要用于快速排除气胸和识别肺水肿，辅助鉴别呼吸困难原因。气胸检查（肺点征）：使用线阵探头，在胸壁前外侧壁进行滑动征检查。若存在“肺点”（正常肺滑动征与气胸恒定征的交界点），可确诊气胸。肺间质综合征（B线）：在蓝斑背景下观察是否存在垂直于胸膜、放射状延伸至屏幕边缘的B线。双侧弥漫性B线提示肺水肿（心源性）；单侧或局灶性B线提示肺炎。胸膜线与A线：正常肺脏可见水平走行的A线及随呼吸滑动的胸膜线。4.深静脉评估（下肢DVT筛查）对于疑似肺栓塞的患者，应常规进行下肢深静脉超声检查，寻找血栓源头。检查部位：双侧股总静脉、股深静脉、腘静脉。加压法：观察静脉管腔在探头加压下是否完全塌陷。若管腔不塌陷且可见实性回声，提示血栓形成。多普勒：配合彩色多普勒观察血流充盈情况及呼吸相位的血流频谱变化。四、常见高危胸痛疾病的超声特征与临床决策1.急性冠脉综合征（ACS）ACS包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。超声虽不能直接诊断冠脉狭窄，但能通过评估心肌缺血引起的病理生理改变提供间接证据。超声特征：节段性室壁运动异常（RWMA）：这是ACS最敏感的超声征象。缺血心肌表现为收缩期增厚率减低及向心运动幅度下降。LAD闭塞：前壁、室间隔、心尖部运动异常。LAD闭塞：前壁、室间隔、心尖部运动异常。LCX闭塞：侧壁、后壁运动异常。LCX闭塞：侧壁、后壁运动异常。RCA闭塞：下壁、后间隔运动异常。RCA闭塞：下壁、后间隔运动异常。并发症识别：乳头肌断裂：二尖瓣重度反流，可见连枷样回声。室间隔穿孔：室间隔连续性中断，可见穿隔血流。室壁瘤：心尖部向外膨出，运动呈矛盾运动，内有血栓风险。左室血栓：心尖部可见附壁实性回声，不随心肌收缩活动。临床决策：对于ECG不典型但超声发现典型RWMA的患者，应高度怀疑ACS，立即启动抗缺血治疗并联系导管室。对于ECG不典型但超声发现典型RWMA的患者，应高度怀疑ACS，立即启动抗缺血治疗并联系导管室。超声发现机械并发症（如穿孔、断裂）是急诊外科手术的绝对指征。超声发现机械并发症（如穿孔、断裂）是急诊外科手术的绝对指征。2.主动脉夹层主动脉夹层是极其凶险的血管急症，误诊率极高。超声特征：主动脉内径增宽：升主动脉内径>40mm，或腹主动脉内径>25mm（需结合体型）。内膜片：主动脉腔内可见飘动的线状强回声，将管腔分为真假两腔。真假腔血流：彩色多普勒显示真假腔内血流信号不同步，真腔流速快，假腔流速慢或有涡流。主动脉瓣反流：夹层累及根部导致瓣环扩张或瓣叶脱垂，引起重度反流。心包积液/心脏压塞：主动脉夹层破裂入心包。临床决策：一旦超声发现主动脉内膜片或典型的真假腔结构，即可临床确诊主动脉夹层。一旦超声发现主动脉内膜片或典型的真假腔结构，即可临床确诊主动脉夹层。立即给予控制心率、降压治疗（β受体阻滞剂为主），降低剪切力。立即给予控制心率、降压治疗（β受体阻滞剂为主），降低剪切力。禁止抗凝治疗。禁止抗凝治疗。紧急联系心胸外科或血管外科，准备CTA明确分型及手术。紧急联系心胸外科或血管外科，准备CTA明确分型及手术。3.急性肺栓塞大面积肺栓塞可引起血流动力学崩溃，早期识别右室负荷过重是关键。超声特征：右室扩大：心尖四腔心切面显示右室直径>左室直径（RV/LV>1.0）。室间隔矛盾运动：由于右室高压，室间隔在舒张期向左室侧膨出（D字征）。McConnell征：右室游离壁运动减弱，而心尖部运动保留（特异性较高）。肺动脉高压：三尖瓣反流速度增快，估测肺动脉收缩压（PASP）升高。下肢深静脉血栓：发现下肢DVT支持PE的诊断。临床决策：对于休克+右室负荷过重的患者，若无抗凝禁忌，应启动溶栓流程。对于休克+右室负荷过重的患者，若无抗凝禁忌，应启动溶栓流程。超声发现下肢DVT且临床高度怀疑PE，在无法行CTPA时，可作为临床确诊的重要依据启动抗凝治疗。超声发现下肢DVT且临床高度怀疑PE，在无法行CTPA时，可作为临床确诊的重要依据启动抗凝治疗。4.心脏压塞心脏压塞导致静脉回流受阻，心输出量急剧下降。超声特征：心包积液：环绕心脏的液性暗区。右房/右室舒张期塌陷：右房塌陷发生在舒张早期，右室塌陷发生在舒张末期，是诊断压塞的敏感征象。下腔静脉变异度消失：吸气时下腔静脉塌陷率<50%，提示右房压力增高。二尖瓣/三尖瓣流速随呼吸变异度增大：二尖瓣E峰吸气变化>25%，提示心脏压塞生理改变。临床决策：确诊心脏压塞且伴有血流动力学障碍（低血压、心动过速），应立即行超声引导下心包穿刺引流术。确诊心脏压塞且伴有血流动力学障碍（低血压、心动过速），应立即行超声引导下心包穿刺引流术。五、技巧与伪像识别急诊环境复杂，图像获取常受患者体位、伤口、监护设备干扰，操作者需熟练掌握技巧并识别常见伪像。1.图像优化技巧深度调节：不宜过深，聚焦目标区域，保证帧频。增益调节：适当降低增益以减少噪声，使心肌与血液边界清晰。谐波成像：开启谐波技术可显著改善心内膜显示，提高EF评估准确性。M超应用：在二尖瓣水平测量室壁运动幅度，辅助判断RWMA。2.常见伪像及规避侧方声影：肋骨遮挡，可通过调整探头角度或利用肋间声窗规避。镜像伪像：常在升主动脉前方出现，易被误诊为内膜片或肿块。多角度观察可识别。肺滑动征假阴性：肺气肿或胸壁皮下气肿时，即使无气胸也可能看不到肺滑动。需结合临床。主动脉夹层假阳性：主动脉内的伪像（如重复回声）可能被误认为内膜片。必须在两个垂直切面均证实，并结合彩色多普勒血流观察。六、局限性与质量控制1.局限性操作者依赖性：诊断准确性高度依赖操作者的经验与手法。声窗限制：肥胖、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、机械通气患者往往透声窗差。视野局限：超声无法显示冠脉全貌，对远端血管病变诊断能力弱；对主动脉弓及降主动脉远端显示不佳。定性为主：对血流量、压力的定量测量不如有创监测精确。2.质量控制图像留存：关键病例必须留存静态图像及动态视频剪辑，用于复核与教学。文档记录：规范书写超声报告，不仅描述阳性发现，也应记录阴性结果（如“未见明显室壁运动异常”、“未见心包积液”）。持续培训：急诊科应建立定期超声培训机制，包括病例回顾、模拟训练及与影像科的联合读片。核查机制：对于诊断存疑或危重病例，应邀请心脏超声专科医师进行会诊复核。七、急诊胸痛超声报告书写规范高质量的超声报告是临床决策的重要依据。报告应简明扼要，结论明确。1.报告内容要素患者信息：姓名、ID、检查时间、操作者。检查项目：如急诊床旁心脏超声、急诊胸痛排查。图像描述：左室大小及收缩功能（定性：正常/减低/增强；目测EF值）。左室大小及收缩功能（定性：正常/减低/增强；目测EF值）。室壁运动：有无节段性异常，具体描述部位。室壁运动：有无节段性异常，具体描述部位。右室大小及功能：有无扩大，有无室间隔矛盾运动。右室大小及功能：有无扩大，有无室间隔矛盾运动。瓣膜形态及功能：有无反流（定性/半定量）。瓣膜形态及功能：有无反流（定性/半定量）。心包：有无积液（定量：舒张期深度），有无压塞征象。心包：有无积液（定量：舒张期深度），有无压塞征象。主动脉：根部及升主动脉内径，有无内膜片。主动脉：根部及升主动脉内径，有无内膜片。下腔静脉：内径及呼吸变异度。下腔静脉：内径及呼吸变异度。肺部：双侧肺滑动征，B线分布情况。肺部：双侧肺滑动征，B线分布情况。超声印象/结论：给出提示性诊断，如“超声所见符合急性心肌梗死改变”、“主动脉夹层可能性大”、“大量心包积液伴心脏压塞”、“未见气胸征象”等。2.结论分级建议确诊级：典型的心脏压塞、明显的主动脉内膜片、室壁穿孔。强提示级：典型的RWMA合并ECG改变、右室负荷重合并DVT。排除级：正常的心脏滑动征和肺点可排除气胸；正常的下腔静脉变异度及心脏功能可排除严重休克。八、多学科协作与未来展望1.多学科协作（MDT）急诊超声不应是孤立的。急诊医师发现阳性或可疑阳性征象后，应立即启动MDT流程：与心内科沟通：对于RWMA阳性但ECG不典型的患者，加速导管室激活。与心内科沟通：对于RWMA阳性但ECG不典型的患者，加速导管室激活。与心外科/血管外科沟通：一旦发现夹层或机械并发症，直接进行术前对接。与心外科/血管外科沟通：一旦发现夹层或机械并发症，直接进行术前对接。与影像科沟通：对于超声阴性但临床高度怀疑主动脉病变或肺栓塞的患者，优先协调CTA检查。与影像科沟通：对于超声阴性但临床高度怀疑主动脉病变或肺栓塞的患者，优先协调CTA检查。2.技术展望超声造影（CEUS）：未来急诊超声造影有望用于增强心肌显像，更精准地识别梗死区，以及提高主动脉夹层内膜片和血栓的检出率。人工智能辅助：AI辅助的EF自动计算、RWMA自动识别及图像质量优化技术，