2026年医保知识考试试题库及答案

2026年医保知识考试试题库及答案1.单项选择题（1）2026年我国职工基本医疗保险在职职工个人账户计入规则为，个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户的比例为本人缴费基数的（）A.1%B.2%C.3%D.4%答案：B（2）参保人员跨省异地急诊抢救住院的，费用报销规则为（）A.需提前备案，执行参保地目录、参保地政策B.无需提前备案，执行就医地目录、参保地政策C.需提前备案，执行就医地目录、就医地政策D.无需提前备案，执行参保地目录、就医地政策答案：B（3）2026年纳入基本医疗保险报销范围的医用耗材实行的管理机制为（）A.定点机构自行准入B.省级统筹准入C.医保医用耗材目录准入+动态调整，集中带量采购中选产品按规定直接纳入报销范围D.按价格高低分级准入答案：C（4）职工医保普通门诊统筹起付线原则上不高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）A.1%B.3%C.5%D.10%答案：A（5）下列费用中属于基本医疗保险基金支付范围的是（）A.医保目录外自费药品费用B.符合目录规定的住院床位费C.美容整形手术费用D.养生保健费用答案：B（6）长期护理保险试点地区参保人员申请享受长护险待遇的失能等级门槛为（）A.1级（含）以上B.2级（含）以上C.3级（含）以上D.4级（含）以上答案：C（7）医保支付方式改革中，DRG的全称是（）A.按病种分值付费B.疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费答案：B（8）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人骗取医保待遇的，除责令退回骗取的医保金外，还应处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B（9）2026年我国城乡居民医保人均财政补助标准不低于（）元A.640B.670C.700D.730答案：C（10）新生儿出生后（）天内办理居民医保参保缴费的，自出生之日起享受当年居民医保待遇A.30B.60C.90D.180答案：C（11）灵活就业人员参加职工医保的，个人账户设立规则为（）A.必须设立个人账户B.不得设立个人账户C.由统筹地区结合实际确定，优先保障门诊共济待遇D.按个人缴费基数的4%划入个人账户答案：C（12）城乡居民医保的待遇享受期通常为（）A.参保缴费后次日起1年B.每年1月1日至12月31日C.参保缴费后30天起1年D.每年7月1日至次年6月30日答案：B（13）门诊慢特病费用保障的执行规则为（）A.仅可在参保地定点机构享受待遇B.纳入跨省异地就医直接结算范围C.报销比例按就医地政策执行D.不计入大病保险保障范围答案：B（14）下列人员中，参加城乡居民医保个人缴费部分可获得全额财政补贴的是（）A.低保边缘家庭成员B.返贫致贫人口C.特困人员D.农村低收入人口答案：C（15）医保电子凭证的使用规则为（）A.仅可在参保地使用B.可转借直系亲属使用C.全国通用，仅限本人使用D.仅可用于住院费用结算答案：C2.多项选择题（1）职工医保个人账户资金可用于支付的费用包括（）A.参保人本人定点医疗机构就医的个人负担医疗费用B.参保人配偶在定点零售药店购药的个人负担费用C.参保人未成年子女参加城乡居民医保的个人缴费D.参保人父母的长期护理保险个人缴费答案：ABCD（2）下列异地就医人员中，备案后报销比例与参保地本地就医一致的有（）A.异地长期居住人员B.异地转诊人员C.异地急诊抢救人员D.常驻异地工作人员答案：ACD（3）下列药品中不得纳入基本医疗保险药品目录的有（）A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.保健药品D.预防性疫苗答案：ABCD（4）定点医疗机构的下列行为中属于欺诈骗取医保基金的有（）A.虚构医药服务项目B.串换药品、医用耗材C.诱导参保人过度诊疗D.为非定点机构提供医保结算服务答案：ABCD（5）2026年我国基本医保参保人员可享受的常规待遇包括（）A.普通门诊统筹待遇B.住院统筹待遇C.门诊慢特病保障待遇D.大病保险待遇答案：ABCD（6）医保支付方式改革中，DIP付费的核心特点包括（）A.按病种分值付费B.以病种组合为核心C.按点数法付费D.完全按项目付费答案：ABC（7）下列费用中，不纳入基本医保基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD（8）职工医保门诊共济改革的内容包括（）A.单位缴纳的医保费全部计入统筹基金B.退休人员个人账户按定额从统筹基金划入C.普通门诊费用纳入统筹基金支付D.个人账户可家庭共济使用答案：ABCD（9）大病保险对困难群体的倾斜政策包括（）A.起付线降低50%B.支付比例提高5个百分点C.取消最高支付限额D.起付线提高50%答案：ABC（10）定点零售药店提供医保结算服务时，需遵守的规则包括（）A.核验参保人员医保凭证B.不得串换药品、耗材C.不得为参保人员套取个人账户资金D.不得销售非医保药品答案：ABC3.判断题（1）职工医保参保人员退休后累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医保待遇。（）答案：√（2）参保人员异地就医必须提前办理备案，否则所有异地就医费用均无法报销。（）答案：×（3）集中带量采购中选的药品和医用耗材，医保基金按规定直接予以支付，患者个人负担比例按医保政策执行。（）答案：√（4）城乡居民医保对低保对象、特困人员等困难群体的个人缴费部分，由政府按规定给予补贴。（）答案：√（5）定点零售药店可凭参保人员医保电子凭证，直接结算医保目录内非处方药品的费用。（）答案：√（6）DRG/DIP付费方式下，定点医疗机构收治患者的费用超支部分全部由医疗机构自行承担。（）答案：×（7）参保人员的医保电子凭证仅限本人使用，不得转借他人。（）答案：√（8）长期护理保险待遇仅覆盖失能人员的医疗护理费用，不覆盖生活照料费用。（）答案：×（9）门诊慢特病病种范围由国家统一制定基础目录，各统筹地区可在此基础上适当增补。（）答案：√（10）参保人骗取医保待遇被行政处罚的，相关失信信息会纳入全国信用信息共享平台。（）答案：√（11）在职职工个人账户资金可以提取现金。（）答案：×（12）参加职工医保的灵活就业人员，同样可享受普通门诊统筹待遇。（）答案：√（13）基本医保统筹基金最高支付限额下的费用，全部由统筹基金支付，个人无需承担。（）答案：×（14）医疗救助的保障对象为低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体。（）答案：√（15）参保人员停保期间发生的医疗费用，医保基金按规定予以支付。（）答案：×4.简答题（1）简述2026年我国跨省异地就医直接结算“三地政策”的具体内容。答案：一是就医地目录，执行就医地基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录；二是参保地政策，报销起付线、报销比例、最高支付限额执行参保地政策；三是就医地管理，由就医地医保部门对异地就医的医疗服务行为、费用结算、稽核检查等进行属地管理。（2）简述职工医保门诊共济保障改革的核心内容。答案：一是调整个人账户计入方式，在职职工个人缴费全部计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。二是建立健全普通门诊统筹保障机制，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%，适当向退休人员倾斜。三是拓宽个人账户使用范围，允许个人账户用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，以及缴纳配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的个人缴费等。（3）简述定点医药机构欺诈骗取医保基金的常见情形及处罚措施。答案：常见情形包括：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；串换药品、医用耗材、诊疗项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为。处罚措施为：责令退回骗取的医疗保障基金；处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（4）简述大病保险的保障范围及待遇标准。答案：保障范围：大病保险覆盖全体城乡居民基本医保参保人员，对参保人员患大病发生的高额医疗费用，经基本医保报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。待遇标准：2026年大病保险起付线原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%确定，政策范围内支付比例不低于60%；对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体执行起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消最高支付限额的倾斜政策。（5）简述医保电子凭证的主要功能。答案：医保电子凭证是全国统一的医保身份识别电子介质，主要功能包括：医保信息查询、参保登记、异地就医备案、门诊和住院费用医保结算、定点零售药店购药结算、医保业务办理等，支持全国跨统筹地区通用。5.案例分析题（1）参保人张某为某市职工医保在职参保人员，2026年3月陪父母在异地旅游时突发急性阑尾炎，在当地二级定点医院急诊住院治疗，共发生政策范围内医疗费用12000元。张某参保地职工医保二级医院住院起付线为1000元，在职人员住院报销比例为85%，张某未提前办理异地就医备案。请问张某本次住院费用能否报销？如果可以，可报销金额为多少？请说明政策依据。答案：张某本次住院费用可以报销。政策依据：按照跨省异地就医管理相关规定，参保人员在异地突发急诊抢救住院的，无需事前办理异地就医备案，报销执行就医地目录、参保地政策，报销比例不降低。报销金额计算：（政策范围内总费用-起付线）×报销比例=（12000-1000）×85%=9350元。因此张某本次住院医保统筹基金可报销9350元。（2）某市定点零售药店2026年1月至5月期间，多次允许参保人员使用医保个人账户资金购买大米、食用油、保健品等非医保目录商品，涉及医保基金支出12万元。请问该药店的行为是否违法？医保部门应作出何种处罚？答案：该药店的行为属于欺诈骗取医疗保障基金支出的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定。医保部门应作出的处罚包括：责令该药店退回骗取的12万元医保基金；处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即24万元至60万元罚款；根据情节轻重，责令该药店暂停涉及医保基金使用的医药服务6个月以上1年以下，情节严重的解除医保服务协议。（3）参保人李某为女性，2026年1月年满55岁办理退休手续，其职工医保累计缴费年限为22年，当地职工医保最低缴费年限要求为男25年、女20年。2026年2月李某在定点医院看普通门诊，发生政策范围内费用800元，当地职工医保普通门诊统筹起付线为200元，退休人员普通门诊报销比例为60%。请问李某退休后是否需要继续缴纳职工医保费？本次门诊费用统筹基金可报销多少？答案：李某累计职工医保缴费22年，达到当地女性职工医保最低20年的缴费年限要求，退休后无需继续缴纳职工医保费，可按规定享受职工医保退休人员待遇。本次门诊费用报销金额计算：（政策范围内费用-起付线）×报销比例=（800-200）×60%=360元，因此统筹基金可报销360元。（4）参保人王某为城乡居民医保参保人员，属于低保对象，2026年因病住院发生政策范围内费用15万元，当地居民医保住院统筹基金最高支付限额为10万元，住院报销比