耳鼻喉科操作技术规范与临床操作规程

耳鼻喉科操作技术规范与临床操作规程前鼻镜检查时患者取坐位，上身稍前倾，头位随检查需要调整。检查者左手持前鼻镜，拇指置于镜柄关节处，其余四指握于柄上，将闭合的镜页前端轻轻插入鼻前庭（不超过鼻阈），缓慢张开镜页，依次观察下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部；随后将患者头部后仰30°，观察中鼻甲、中鼻道及嗅裂；再后仰至60°，检查鼻中隔上部、中鼻甲前端及鼻丘。操作中需注意动作轻柔，避免损伤鼻前庭皮肤，若患者鼻毛较多或鼻前庭狭窄，可适当调整镜页角度。观察内容包括黏膜色泽（正常为淡红色，充血提示炎症）、鼻甲大小（肿胀或萎缩）、分泌物性质（清涕、脓涕、血性）及位置（下鼻道多为鼻炎，中鼻道多为鼻窦炎）、鼻中隔是否偏曲或穿孔，有无新生物（息肉、乳头状瘤）等。儿童患者检查时需家长协助固定头部，镜页插入深度应更浅，避免引起疼痛或抗拒。间接喉镜检查要求患者端坐，头稍后仰，张口伸舌。检查者用无菌纱布包裹患者舌前1/3，右手持间接喉镜（先在酒精灯上预热防雾，测试温度避免烫伤），镜面朝向前下方，轻置于悬雍垂根部，嘱患者发“咿”音，使会厌上抬。通过调整镜面角度，依次观察会厌舌面、喉面，杓会厌襞，杓间区，室带，声带（正常为白色，运动对称），梨状窝（有无积液或新生物）。操作中若患者恶心反射明显，可指导其缓慢深呼吸，必要时用1%丁卡因表面麻醉咽后壁及舌根。需注意镜面勿接触咽后壁，以免引发呕吐；观察声带时需嘱患者做深呼吸及发高音，评估运动功能；若会厌过度卷曲遮挡声门，可让患者用力伸舌或改用纤维喉镜检查。外耳道冲洗适用于耵聍栓塞（质地较软者）或微小异物（无棱角）。操作前需确认外耳道无急性炎症、皮肤破损及鼓膜穿孔（禁忌证），询问患者有无眩晕史。患者取侧坐位，患耳稍向下，颈前围治疗巾，弯盘置于耳下接冲洗液。冲洗液选用37℃左右生理盐水（温度过低可诱发眩晕），使用20ml注射器连接钝头冲洗针，将针头置于外耳道后上壁与耵聍之间，缓慢推注冲洗液，利用水流冲击将耵聍或异物冲出。冲洗过程中密切观察患者反应，若出现耳痛、眩晕或冲洗液回流不畅（可能为耵聍阻塞过紧），立即停止操作。冲洗后用干棉签轻拭外耳道，检查是否清理干净，必要时重复冲洗。术后嘱患者24小时内避免耳内进水，若有耳闷、听力下降需复查。鼓膜穿刺术用于分泌性中耳炎鼓室积液的诊断与治疗。术前需确认鼓膜完整（充血或内陷），无急性上呼吸道感染，凝血功能正常（血小板＞100×10⁹/L，PT/APTT正常）。患者取坐位，患耳朝向操作者，用75%酒精消毒外耳道及鼓膜表面，以1%丁卡因棉片贴附鼓膜表面麻醉5-10分钟。操作者左手固定患者头部，右手持5号长针头（斜面短于1mm），于鼓膜前下象限（避开光锥，此处无血管及听小骨）与鼓膜呈45°角刺入，深度以穿透鼓膜为度（约1mm），避免过深损伤鼓室结构。刺入后连接2ml注射器，缓慢回抽积液，记录量及性质（浆液性、黏液性、血性）。抽净后可注入地塞米松5mg+α-糜蛋白酶4000U混合液（需确认无配伍禁忌），注药时观察患者是否出现眩晕（提示药物刺激内耳）。术后用无菌棉球轻塞外耳道，嘱患者24小时内避免耳内进水，勿用力擤鼻，3日内复诊评估疗效。若一次穿刺未愈，可间隔7-10日重复操作，最多3次；若反复积液，需考虑鼓膜置管。鼻腔填塞术用于鼻出血的止血治疗。前鼻孔填塞时，选择无菌凡士林纱条（或膨胀海绵），操作前先用1%麻黄碱棉片收缩鼻腔黏膜，明确出血部位。将纱条一端反折成短段（约5cm）置于鼻腔后上部（接近中鼻甲前端），然后将纱条呈叠瓦状逐层填塞，下份填塞于下鼻道，中份覆盖鼻中隔，上份贴附中鼻甲，确保紧密接触出血点。填塞深度不超过鼻阈（约3cm），避免损伤筛板。填塞后检查口咽部是否有血液流出（提示填塞不彻底），若仍有出血，需调整填塞位置。膨胀海绵填塞时需先用水或生理盐水浸湿，使其缓慢膨胀压迫止血，操作更简便但需注意压力均匀。前鼻孔填塞时间一般不超过48小时（凡士林纱条）或72小时（含抗生素纱条），长期填塞易致鼻窦炎或真菌感染。后鼻孔填塞适用于前鼻孔填塞失败的后段鼻出血，先用1%丁卡因表面麻醉鼻咽部，将导尿管从出血侧鼻腔插入至口咽部，用血管钳拉出，将预制的锥形纱球（直径约2.5cm，系双丝线）缚于导尿管前端，回拉导尿管将纱球送入后鼻孔，紧抵鼻咽部，再行前鼻孔填塞。纱球丝线固定于前鼻孔外，另一条线经口引出，便于取出。后鼻孔填塞时间不超过24-48小时，期间需密切观察患者呼吸（避免纱球脱落阻塞气道），给予抗生素预防感染，必要时吸氧。咽部检查使用压舌板时，患者端坐，张口发“啊”音，检查者手持压舌板（前端1/3）轻压舌前2/3处，避免过深（超过舌中1/3易引发恶心）。观察内容包括：软腭运动（双侧是否对称）、悬雍垂是否偏斜、腭舌弓及腭咽弓是否充血（急性扁桃体炎时充血明显）、扁桃体大小（分度：Ⅰ度不超过腭咽弓，Ⅱ度超过腭咽弓，Ⅲ度接近中线）、隐窝有无分泌物（白色点状为急性炎症，干酪样为