医学26年：CKD高血糖管理要点 查房课件

1正确认知CKD合并高血糖的临床意义演讲人2026-05-0201.02.03.04.05.目录正确认知CKD合并高血糖的临床意义CKD合并高血糖的规范临床评估CKD高血糖的分层控制目标设定CKD高血糖的降糖药物选择要点特殊CKD人群的高血糖管理要点医学26年：CKD高血糖管理要点查房课件我从事肾内科临床工作正好26年，今天早上教学查房，我们管床的第5床患者给我们提供了一个非常好的教学案例：66岁男性，2型糖尿病12年，发现CKD3b期2年，本次入院调整血糖，管床医生给出的方案是二甲双胍0.5gtid联合格列本脲2.5mgbid，复查糖化血红蛋白为7.1%，看起来已经达标，但患者近一周反复出现晨起心慌出汗，监测空腹血糖最低到3.2mmol/L，属于明确的症状性低血糖。当时查房时就有不少实习同学和年轻医生提问：为什么糖化达标了还会出严重问题？CKD合并高血糖的管理到底和普通糖尿病有什么区别？正好今天我们就借这个病例，系统梳理CKD高血糖管理的核心要点，接下来我会从疾病认知、临床评估、目标设定、药物选择、特殊人群管理几个维度逐步展开。01正确认知CKD合并高血糖的临床意义ONE1CKD合并高血糖的流行病学现状我1997年刚参加工作的时候，我们科维持性血液透析患者中，糖尿病肾病占原发病的比例还不到15%；去年我们中心统计新进入透析的患者，糖尿病肾病占比已经达到42%，超过慢性肾小球肾炎，成为我国终末期肾病的第一位原发病。国内大型流调数据也显示，我国2型糖尿病患者中，合并CKD的比例超过30%，也就是说每3个糖尿病患者就有1例合并肾损伤，这个疾病负担逐年升高，是我们肾内科和内分泌科临床最常遇到的问题，必须熟练掌握管理要点。2高血糖与慢性肾脏病的双向影响2.1高血糖对CKD进展的驱动作用持续高血糖通过糖毒性、激活RAAS系统、氧化应激、损伤肾小球内皮细胞与足细胞、促进肾间质纤维化等多个通路，是驱动CKD从早期进展至终末期肾病的核心危险因素。多项大型临床研究已经证实，早期CKD严格控制血糖，可以降低30%以上的终末期肾病发生风险，这个获益是明确的。2高血糖与慢性肾脏病的双向影响2.2CKD对糖代谢的反向影响很多年轻医生容易忽略这一点：CKD患者肾功能下降后，会出现胰岛素抵抗加重、肾脏对胰岛素的清除能力下降，同时肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进还会影响红细胞寿命和糖代谢稳定，最终导致CKD患者的血糖波动更大，低血糖风险比非CKD糖尿病患者高2-3倍。我工作26年遇到的严重低血糖昏迷，超过七成发生在CKD3期以上的患者，这个风险必须时刻警惕。做好基础认知后，我们接下来进入临床实践的第一步——CKD合并高血糖的规范评估，只有评估到位，后续的管理方案才能精准。02CKD合并高血糖的规范临床评估ONE1肾功能与糖代谢状态的联合评估1.1准确分期肾功能是所有管理的基础临床上很多年轻医生习惯只看血肌酐的数值，肌酐正常就默认肾功能没问题，这是非常常见的误区。CKD的分期是基于估算肾小球滤过率（eGFR）联合尿白蛋白/肌酐比值（UACR）划分的，比如我上周遇到一个62岁肥胖糖尿病患者，血肌酐才82μmol/L，看起来完全正常，但计算eGFR已经降到41ml/min/1.73m²，实际已经是CKD3b期。因此所有糖尿病合并肾损伤的患者，第一步必须常规计算eGFR、检测尿白蛋白，准确分期后才能谈后续管理，这一步绝对不能省略。1肾功能与糖代谢状态的联合评估1.2合理选择血糖监测指标这里我要重点强调糖化血红蛋白（HbA1c）的局限性：HbA1c是普通糖尿病血糖控制的金标准，但对于CKD3期以上的患者，因为常合并肾性贫血、促红素应用、红细胞寿命缩短、慢性失血等问题，HbA1c会出现明显偏差，要么高估要么低估真实血糖。我上个月就遇到一个CKD4期合并肾性贫血的患者，查HbA1c才6.2%，看起来完美达标，结果做持续葡萄糖监测（CGM）发现平均血糖达到8.6mmol/L，一天内还有超过4小时的血糖低于3.9mmol/L，隐匿性低血糖非常严重。因此我个人的临床经验是：CKD3期以上的患者，不能单靠HbA1c评估血糖，要联合糖化白蛋白（GA）、三餐前后指尖血糖谱监测，血糖波动大的患者优先推荐CGM，才能真实反映血糖情况，发现隐匿性低血糖。2低血糖风险分层评估CKD患者低血糖风险远高于普通人群，因此评估时第一步就要分层：eGFR<45ml/min/1.73m²、年龄≥65岁、糖尿病病程超过10年、既往有低血糖发作史、联合应用β受体阻滞剂掩盖低血糖症状的，都属于低血糖高危人群，这类人群后续的目标设定和药物选择都必须做针对性调整。3心血管合并症评估CKD本身就是心血管疾病的极高危人群，合并高血糖后心血管风险进一步升高2倍以上，因此我们在设定血糖目标和选择药物时，必须把心血管和肾脏获益放在优先位置，不能只关注血糖数值达标。完成规范评估后，接下来大家最关心的就是血糖控制目标如何设定，很多同学习惯一刀切，所有患者都降到7%以下，这个思路其实是错误的，我们必须坚持分层管理的原则。03CKD高血糖的分层控制目标设定ONE1分层管理的核心原则我做了26年临床最深的体会就是：CKD高血糖管理绝对不能照搬普通糖尿病的控制目标，核心原则是平衡血糖获益与低血糖风险——年轻身体状态好的患者，严格控糖获益更大，可以适当严格；老年肾功能差、低血糖风险高的患者，严重低血糖的危害远大于轻度高血糖，一定要放宽目标。2不同人群的具体控制目标3.2.1早期CKD（CKD1-2期，eGFR≥60ml/min/1.73m²）、年轻、无严重并发症、低血糖低危患者这类人群严格控糖的获益远大于风险，目标可以设定为HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，严格控制血糖可以有效延缓CKD进展，降低终末期肾病风险。3.2.2CKD3-4期（eGFR15-59ml/min/1.73m²）、中老年、合并至少一种严重心血管并发症、低血糖中高危患者这类人群要适当放宽目标，HbA1c控制在7.0%-8.0%，空腹血糖控制在5.0-8.0mmol/L，非空腹血糖不超过11.1mmol/L就足够。我10年前遇到过一个78岁的老太太，CKD4期，之前为了把糖化降到7%以下，2不同人群的具体控制目标用了大剂量预混胰岛素，反复出现夜间无症状低血糖，一次严重低血糖直接诱发急性心梗，住了半个月ICU才抢救过来；后来我们把目标放宽到7.5%-8%，调整了降糖方案，再也没有发生过低血糖，现在老太太肾功能稳定，生活质量很好。这个病例给我的印象非常深，也让我一直坚持对这类人群放宽目标的原则。3.2.3CKD5期（含透析患者）、终末期肾病、一般情况差、预期寿命小于10年的患者这类人群目标要进一步放宽，HbA1c控制在7.5%-8.5%就完全可以，只要不出现高渗性高血糖综合征等急性并发症，轻度高血糖的危害远低于严重低血糖。3特殊场景的目标调整围手术期的CKD糖尿病患者，血糖控制在空腹7.8-10.0mmol/L，随机血糖不超过12mmol/L就可以，不需要追求完全正常的血糖，避免低血糖增加手术风险。目标设定完成后，接下来就是临床最核心的环节——降糖药物的选择，这也是最容易出错的地方，我结合最新指南和自己的临床经验，给大家梳理各类药物的应用要点。04CKD高血糖的降糖药物选择要点ONE1药物选择的基本原则我总结了四个核心原则：第一，必须根据eGFR调整药物剂量或决定是否应用；第二，优先选择有明确肾保护证据、不增加低血糖风险的药物；第三，尽量减少药物的肾脏负担；第四，兼顾心血管获益。2各类常用降糖药物的临床应用要点2.1双胍类（二甲双胍）二甲双胍是2型糖尿病的一线基础用药，之前旧指南认为eGFR<30ml/min/1.73m²必须禁用，最新的中国2型糖尿病防治指南和2024年KDIGOCKD指南已经放宽了指征：eGFR≥30ml/min/1.73m²可以常规剂量应用，eGFR15-30ml/min/1.73m²可以小剂量应用，只要没有缺氧、严重心衰、乳酸酸中毒的禁忌，密切监测肾功能和乳酸就可以。我临床上现在对于eGFR20-30ml/min/1.73m²、耐受性好的患者，都会给500mg每日一次，比胰岛素促泌剂安全很多。2各类常用降糖药物的临床应用要点2.2磺脲类胰岛素促泌剂这类药物最突出的问题就是低血糖风险高，我在这里明确给大家说：格列本脲绝对不能用于CKD3期以上的患者，格列本脲半衰期长，主要经肾脏排泄，肾功能下降后非常容易蓄积，诱发持续严重低血糖。我刚工作第一年就遇到过1例格列本脲导致的低血糖昏迷，抢救了3天才醒，这个教训我一直记到现在。如果必须用磺脲类，优先选择格列美脲，多途径代谢，肾排泄少，eGFR≥30ml/min可以常规用，eGFR<30要减半量，必须从小剂量起始。2各类常用降糖药物的临床应用要点2.3格列奈类瑞格列奈主要经过胆汁排泄，几乎不经过肾脏代谢，因此eGFR<15ml/min/1.73m²也可以安全应用，低血糖风险比磺脲类低很多，主要控制餐后血糖，非常适合CKD中后期以餐后高血糖为主的老年患者，我临床上这类患者用的很多，安全性非常好。2各类常用降糖药物的临床应用要点2.4GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）这类药物目前已经被KDIGO推荐为CKD合并糖尿病的一线用药，只要没有胰腺炎、甲状腺髓样癌家族史等禁忌，eGFR≥15ml/min/1.73m²就可以用，不需要调整剂量。GLP-1RA不仅可以降低血糖，还可以明确降低尿蛋白、延缓CKD进展，同时有明确的心血管获益。我们中心近5年对于没有禁忌的CKD合并糖尿病患者，都会尽早启用，我观察下来，不少患者用药后尿白蛋白下降，eGFR下降速度明显减慢，获益非常明确。2各类常用降糖药物的临床应用要点2.5SGLT2抑制剂（SGLT2i）SGLT2i是目前CKD领域证据最充分的肾保护药物，2021年KDIGO指南就已经明确将其列为CKD合并糖尿病的一线首选用药，哪怕血糖已经达标，只要eGFR≥15ml/min/1.73m²，没有禁忌都应该用。它不光可以降血糖，还可以降压、降尿蛋白、延缓肾衰进展、降低心血管事件风险。之前很多医生担心eGFR<45不能用，现在大量循证医学证据已经证实，eGFR15-45ml/min/1.73m²之间用依然有明确的肾获益。我们临床上现在只要eGFR超过15，没有酮症酸中毒、反复尿路感染的禁忌，都会常规起始，当然要注意监测生殖器真菌感染、血肌酐和酮体，起始后血肌酐轻度升高（不超过基础值的30%）不需要停药，继续观察就可以，终末期透析患者不需要应用。2各类常用降糖药物的临床应用要点2.6胰岛素CKD患者因为肾脏对胰岛素的清除能力下降，eGFR<30ml/min/1.73m²之后，胰岛素的需要量比肾功能正常时减少20%-30%，一定要从小剂量起始。优先选择速效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物，比如地特胰岛素、德谷胰岛素，低血糖风险比传统人胰岛素低，更适合CKD患者。透析患者如果需要用胰岛素，一般推荐透后给药，避免无糖透析液透析清除葡萄糖，诱发透后低血糖。讲完一般人群的药物选择，我们临床还有几类特殊的CKD人群，管理有特殊的要点，我再给大家梳理一下。05特殊CKD人群的高血糖管理要点ONE1维持性透析患者的高血糖管理维持性透析患者有两个特殊点需要注意：第一，HbA1c因为贫血、红细胞寿命改变，普遍偏低，不能作为主要的评估指标，优先选择糖化白蛋白或者每周2-3次的餐前餐后指尖血糖监测；第二，无糖透析液每次透析会丢失20-30g葡萄糖，透后低血糖风险很高，因此透析日胰岛素要适当减量，透前避免应用大剂量短效胰岛素，控制目标放宽到空腹6.1-8.3mmol/L就可以，不需要降得太低。2肾移植术后患者的高血糖管理肾移植术后因为糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂的应用，超过三分之一的患者会出现新发移植后糖尿病，这类患者优先选择GLP-1RA或者SGLT2i，只要肾功能稳定就可以用，既可以控制血糖，还可以减轻激素导致的体重增加、降低蛋白尿、保护移植肾，只需要注意SGLT2i要警惕尿路感染，因为移植患者免疫力较低，日常要做好清洁护理。3老年衰弱CKD患者的高血糖管理老年衰弱、合并认知障碍的CKD患者，一次严重低血糖就可能诱发骨折、心梗、脑梗，甚至危及生命，因此控制目标一定要放宽，哪怕糖化达到8.5%也完全可以接受，优先选择不容易发生低血糖的药物，禁用长效磺脲类，尽量简化治疗方案，提高患者依从性。今天我们从病例引入，逐步梳理了CKD高血糖管理的全流程要点，最后我再给大家做一个精炼总结。总的来说，我从事肾临床26年，最深的体会就是CKD合并高血糖不是普通糖尿病的简单合并症，而是糖代谢紊乱和肾脏损伤相互作用的复杂疾病状态，核心管理逻辑可以总结为三点：第一，评估要分层，必须准确分期肾功能，合理选择血糖监测指标，不能单靠H