医学26年：社区CKD管理模式 查房课件

1社区CKD管理的背景与必要性演讲人2026-05-02

社区CKD管理的背景与必要性01实践成效与现存问题02规范化社区CKD管理模式的核心架构03社区CKD管理模式的未来优化方向04目录

医学26年：社区CKD管理模式查房课件各位全科医学、肾内科同仁，今天我们开展医联体联合教学查房，本次查房的核心主题是我从业26年来，在慢性肾脏病（CKD）分级诊疗实践中逐步摸索成型的社区CKD管理模式。接下来我将从背景、架构、实践成效、优化方向四个部分展开讲解，最后做总结讨论。作为一名从三级医院临床一线逐步参与基层慢病管理的肾内科医师，我亲眼见过太多因早期未发现、未规范管理，一步步进展到终末期肾病的患者，也亲眼见过规范社区管理给早期CKD患者带来的实实在在的获益，因此今天我把这套经过实践验证的管理模式分享给大家。01ONE社区CKD管理的背景与必要性

1我国CKD防控的严峻现状根据《中国慢性肾脏病流行病学调查》结果，我国18岁以上人群CKD患病率约为10.8%，推算患病人数超过1亿，而整体人群CKD知晓率仅为12.5%，治疗率不足30%，终末期肾病的年发病率超过100/100万人，每年相关医疗支出超过千亿元，给国家医保和患者家庭都带来了沉重负担。我上个月在专家门诊接诊了一位52岁的2型糖尿病患者，因双下肢水肿来诊，检查发现估算肾小球滤过率（eGFR）仅18ml/min1.73m²，已经进入CKD4期；追问病史得知，他患糖尿病12年，每年只监测空腹血糖，从来没有查过尿常规和肾功能，社区也未给他安排过肾脏病相关筛查，如果早5年发现微量白蛋白尿，规范控糖控压，根本不会进展到这个程度。这个病例也让我更坚定了要把社区CKD管理网织密织牢的决心。

2分级诊疗体系下社区管理的核心价值2.1三级医院的功能定位目前我国三级医院的核心任务是疑难危重症救治、肾脏替代治疗方案制定、有创检查操作开展，门诊、病房长期处于负荷饱和状态，没有足够的人力物力，对数量庞大的稳定期CKD患者进行长期连续的随访管理，很难满足慢性病防控的连续性要求。

2分级诊疗体系下社区管理的核心价值2.2社区卫生服务机构的天然优势社区医疗机构扎根辖区，距离居民近，可及性高，而且承担着辖区居民慢性病契约管理的职能，能够实现对CKD患者的长期连续跟踪，完全符合慢性病防控“早筛查、早诊断、早治疗、长期随访”的核心要求。

2分级诊疗体系下社区管理的核心价值2.3紧密型医联体的协同支撑价值近年来我国紧密型医联体建设不断推进，三级医院的技术、人才资源能够常态化下沉到社区，从技术层面解决了基层专业能力不足的问题，让CKD分级管理落地成为可能。

3当前我国社区CKD管理的普遍短板3.1基层医师专业能力不足我们刚启动项目时做过基线调研，辖区8家社区卫生服务中心中，能正确计算eGFR、能正确解读尿白蛋白/肌酐比值（ACR）的社区医师不到40%，对CKD危险分层的掌握率更低；多数社区仅把肾脏病的关注点放在已经确诊的尿毒症患者上，对早期CKD的筛查意识严重不足。

3当前我国社区CKD管理的普遍短板3.2居民认知水平偏低很多居民甚至部分基层医师都存在认知误区，认为“没症状就是没肾病，肾病就是腰酸水肿”，大量40岁以上的高危人群从来不主动做肾脏病筛查，导致超过八成的早期CKD病例漏诊。

3当前我国社区CKD管理的普遍短板3.3管理模式不规范多数社区没有建立标准化的CKD管理档案，随访时间、随访内容不统一，双向转诊指征模糊，经常出现稳定期患者长期占用三级医院门诊资源，而需要上级医院处理的进展期患者不能及时转诊的混乱情况；信息不通畅也是普遍问题，社区看不到上级医院的诊疗记录，上级医院也不掌握患者社区随访的情况，管理断档的问题非常突出。通过对上述背景和现存问题的梳理，我们可以明确：构建一套符合我国基层实际、可复制可推广的规范化社区CKD管理模式，是当前CKD防控领域最迫切的需求。近5年来，我中心联合辖区8家社区卫生服务中心开展了连续的实践探索，逐步构建了成熟的三位一体社区CKD管理模式，接下来我就具体讲解该模式的核心架构。02ONE规范化社区CKD管理模式的核心架构

1分层分级的动态人群管理体系我们基于KDIGO指南和中国CKD防治指南，结合基层实际操作条件，对辖区筛查发现的人群按照危险程度分为四类，实行差异化动态管理：

1分层分级的动态人群管理体系1.1低危人群管理低危人群指存在CKD高危因素（高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、肾脏病家族史）但未出现肾损伤，eGFR正常、尿ACR正常的人群。这部分人群的管理主体是社区慢病医师，核心内容是健康教育和危险因素控制，每半年开展一次肾损伤指标筛查，指导患者调整生活方式，把血压、血糖、体重控制在达标范围内。

1分层分级的动态人群管理体系1.2中危人群管理中危人群指确诊CKD1-2期，eGFR≥60ml/min1.73m²，尿ACR<30mg/g，无严重并发症的患者。管理主体为社区慢病医师，三级医院肾内科医师每半年下沉社区开展一次联合评估；社区每月监测患者血压、血糖，每3个月检测一次eGFR和尿ACR，根据三级医院制定的方案调整用药。

1分层分级的动态人群管理体系1.3高危/极高危人群管理高危人群指CKD3期，或尿ACR30-300mg/g，合并心血管疾病的患者；极高危人群指CKD4-5期，或尿ACR>300mg/g的患者。这部分人群实行“三级医院定方案、社区执行随访”的联合管理模式：三级医院每1-3个月对患者进行一次全面评估，调整治疗方案；社区每月随访，监测各项指标，一旦出现肾功能快速进展、并发症控制不佳的情况，立即启动向上转诊。

1分层分级的动态人群管理体系1.4维持治疗期终末期CKD管理对于病情稳定的维持性血液透析、腹膜透析以及肾移植术后患者，在三级医院制定维持治疗方案后，转回社区进行日常管理：社区负责常规生化指标检测、血压管理、用药调整、透析通路日常护理评估，每3个月转回三级医院进行全面评估。我们辖区有一位68岁的维持性腹膜透析患者王阿姨，转回社区管理已经3年，原来每周都要往返三级医院查生化，现在血常规、肝肾功能、电解质这些常规检查都在社区做，腹膜透析换液的操作指导也由社区护士上门完成，只有每三个月的全面评估才来我中心，王阿姨说这三年出门折腾的时间少了一半，生活质量提高了很多，这就是社区管理给患者带来的实实在在的获益。

2标准化的筛查与双向转诊流程2.1分层筛查策略我们采用“机会性筛查+重点人群筛查”相结合的模式：机会性筛查要求社区门诊对所有40岁以上就诊患者常规测量血压，开展尿常规检测；重点人群筛查要求对所有已经确诊高血压、糖尿病、心血管疾病、有肾脏病家族史的人群，每年常规检测一次eGFR和尿ACR，不漏过早期肾损伤的信号。

2标准化的筛查与双向转诊流程2.2明确统一的转诊指征向上转诊指征明确界定为：①新发急性肾损伤；②CKD患者1年内eGFR下降超过15ml/min，或3个月内下降超过5ml/min；③蛋白尿持续>1g/24h，病因未明需要肾活检；④严重并发症（如高钾血症、难治性高血压、重度贫血）社区无法处理；⑤需要调整肾脏替代治疗方案。向下转诊指征明确界定为：①所有病情稳定的1-4期CKD患者；②病情稳定的维持性透析、肾移植术后患者。清晰的转诊指征避免了无序转诊，大幅提高了管理效率。

2标准化的筛查与双向转诊流程2.3医联体信息化互联互通我们搭建了医联体统一的CKD管理信息平台，所有社区的CKD患者档案、随访记录、检验结果都同步上传到平台，三级医院医师可以实时调阅患者的社区随访数据，社区医师也可以实时查看三级医院的诊疗方案，彻底解决了之前信息断档的问题。

3常态化的基层能力提升体系3.1每月固定下沉带教我们中心每个月安排2名肾内科医师下沉到社区，开展教学查房、病例讨论，今天我们开展的这种联合教学查房，就是我们常态化培训的一部分；带教过程中我们坚持“在实践中教”，带社区医师一起接诊患者、解读报告、调整方案，快速提升实操能力。

3常态化的基层能力提升体系3.2年度专项技能考核我们要求所有承担CKD管理的社区医师每年参加一次专项考核，考核内容包括CKD筛查、分层、转诊、用药等核心技能，考核合格后方可继续承担管理任务，从制度上保证管理质量。

3常态化的基层能力提升体系3.3开发基层简易操作工具包我们把eGFR计算、CKD危险分层做成了标准化的电子工具包，社区医师只要输入年龄、性别、肌酐、尿ACR，就能自动得到分层结果，大幅降低了基层操作的门槛，哪怕是年资比较低的社区医师也能快速上手。

4患者自我管理赋能体系4.1常态化健康教育每个社区每月开展一次肾脏病健康教育，内容包括低盐饮食指导、用药注意事项、自我监测方法，针对性纠正患者的认知误区。

4患者自我管理赋能体系4.2患者自我管理小组每个社区选拔2-3名管理效果好、沟通能力强的老患者作为组长，带领10-15名患者组成自我管理小组，互相交流经验、监督随访，大幅提高了患者的依从性。

4患者自我管理赋能体系4.3智慧化随访提醒我们开发了配套的微信小程序，患者可以自主记录血压、血糖，系统会根据患者的危险分层自动推送随访提醒，大幅降低了漏访率。以上就是我们这套社区CKD管理模式的核心内容，经过近5年的连续实践，我们对这套模式的成效做了总结评估，也发现了目前仍然存在的一些问题，接下来我跟大家做汇报。03ONE实践成效与现存问题

1实践成效1.1早诊早治率显著提升管理开展5年来，我们辖区累计筛查40岁以上人群超过2.8万人，新检出早期CKD患者462例，早期CKD检出率从管理前的17.8%提升到了41.9%，接近翻倍。

1实践成效1.2疾病进展得到有效延缓我们对管理满3年的312例CKD3期患者做了回顾性分析，结果显示，纳入管理的患者进入终末期肾病的比例为8.9%，比未接受规范社区管理的对照组下降了26.7%，差异有统计学意义，说明规范的社区管理确实能够有效延缓CKD进展。

1实践成效1.3患者就医负担明显降低统计数据显示，纳入管理的CKD患者人均年门诊次数从11.2次下降到7.6次，人均年医疗费用降低了1300余元，患者对慢病管理的满意度从67.8%提升到了91.7%。

1实践成效1.4基层医师能力显著提升经过5年的带教培训，目前我们辖区所有承担CKD管理的社区医师对CKD核心技能的掌握率从原来的38%提升到了94%，全部能够独立完成筛查、分层、随访管理的全流程工作。

2现存问题2.1部分人群依从性不足目前我们管理的CKD患者整体失访率约为14.3%，失访人群主要是40岁以下的年轻高危人群，这类人群大多没有明显症状，对疾病的重视程度不够，不愿意花费时间定期随访。

2现存问题2.2部分基层检验资源不足我们辖区还有2家社区卫生服务中心没有开展尿ACR检测项目，只能做尿常规，对早期微量白蛋白尿的漏诊率超过30%，直接影响了早期筛查的质量。

2现存问题2.3激励机制不够完善CKD管理需要社区医师投入大量额外的时间精力，但目前多数社区的绩效考核中，慢病管理的权重偏低，额外工作量没有对应的薪酬激励，一定程度上影响了社区医师的积极性。针对目前实践中暴露出来的问题，我们也对未来社区CKD管理模式的优化方向做了梳理，进一步完善这套管理体系。04ONE社区CKD管理模式的未来优化方向

1精准科普，提升年轻高危人群依从性针对年轻高危人群，下一步我们计划结合单位体检、互联网健康科普，把CKD筛查纳入40岁以上人群常规体检项目，针对年轻人的阅读习惯制作短视频科普内容，提高年轻人群的疾病知晓率，同时推广家庭尿常规自检产品，提高筛查的便利性。

2完善基层检验资源配置依托紧密型医联体建设，推动中心医院流动检验车定期下社区，开展尿ACR等基层不能开展的项目的采集检测，同时进一步落实检验结果互认，避免不必要的重复检查，降低患者负担。

3健全激励考核机制推动将CKD管理质量、患者指标控制率纳入社区医师绩效考核，提高慢病管理的绩效占比，争取设立专项CKD管理津贴，多劳多得，充分调动社区医师的积极性。

4深化智慧化管理引入AI辅助诊断系统，自动完成危险分层、随访提醒，进一步降低基层医师的工作负担，提高管理效