医学26年：狼疮性肾炎指南更新 查房课件

1本次指南更新的背景与核心动因演讲人2026-05-02

本次指南更新的背景与核心动因01指南更新的临床实践应用：3床病例分析02本次指南更新的核心内容梳理03总结04目录

医学26年：狼疮性肾炎指南更新查房课件各位老师、住院医师、进修医师，大家好。今天我们针对3床新入院的狼疮性肾炎患者开展教学查房，核心内容围绕2026年最新发布的《中国狼疮性肾炎诊疗指南》更新要点展开讨论。系统性红斑狼疮是我国青年女性高发的自身免疫病，超过60%的患者会出现肾脏受累，狼疮性肾炎也是导致我国中青年人群终末期肾病的常见病因之一。近5年领域内循证医学证据快速积累，本次指南更新对临床中长期存在争议的诸多问题给出了明确推荐，对日常诊疗的指导性极强。接下来我将从背景、核心更新、临床应用三个层面逐层展开，最后做总结梳理。01ONE本次指南更新的背景与核心动因

本次指南更新的背景与核心动因任何指南更新都离不开临床需求的推动和循证证据的积累，本次更新也不例外，我作为肾内科临床医师，在日常工作中也切实感受到了旧版指南的局限和更新的必要性。

1旧版指南临床实践的痛点2019版我国指南以及2021版KDIGO指南发布后，确实大幅规范了我国狼疮性肾炎的诊疗，但临床应用中仍然存在几个突出痛点：第一，预后分层不够精细，相同病理分型的患者治疗反应差异极大，旧指南没有给出明确的分层治疗依据；第二，传统诱导方案的完全缓解率不足50%，难治性病例缺乏明确的推荐方案；第三，激素长期大剂量使用带来的感染、股骨头坏死、骨质疏松等副作用居高不下，年轻患者生活质量受影响很大；第四，妊娠、儿童、终末期肾病等特殊人群的管理推荐模糊，很多情况下我们只能靠经验决策。我2年前曾经接诊过1例24岁的IV型狼疮性肾炎患者，按旧指南方案用环磷酰胺诱导后，虽然病情缓解，但出现了卵巢早衰，对患者后续的生育计划造成了不可逆的影响，这个病例也让我一直期待更优化的方案推荐。

2近年循证医学证据的积累近5年，全球多个多中心RCT研究以及我国本土的大样本队列研究结果陆续公布，为指南更新提供了充分的证据基础：包括贝利尤单抗、泰它西普在内的生物制剂联合传统免疫抑制剂的诱导治疗方案，其12个月完全缓解率较传统方案提升15%~20%，且安全性相当；伏环孢素等新型钙调磷酸酶抑制剂的长期预后数据也明确了其在膜型狼疮性肾炎中的获益；大样本队列也证实了长期维持治疗对降低远期复发、保护肾功能的价值，特殊人群的管理数据也更加充分。基于这些新证据，中华医学会肾脏病学分会启动了本次指南更新，最终形成了更贴合我国临床实际的推荐方案。梳理完更新的背景后，接下来我们具体展开本次指南更新的核心内容，这也是本次查房的重点。02ONE本次指南更新的核心内容梳理

本次指南更新的核心内容梳理本次指南更新覆盖诊断、治疗、全程管理全流程，核心更新可以分为四个部分：

1诊断与预后分层体系的优化诊断与分层是治疗的基础，本次指南对分层体系做了明确的优化调整：

1诊断与预后分层体系的优化1.1肾脏损伤评估指标的更新第一，明确推荐对于病情稳定的随访期患者，可用尿蛋白肌酐比（UPCR）替代24小时尿蛋白定量，且将UPCR<0.5g/g作为完全缓解的诊断界值。我在临床中遇到过不下10例因留取24小时尿不规范，导致尿蛋白定量误差超过30%的病例，这个调整确实解决了临床的实际痛点，也方便患者长期随访。第二，优化了疾病活动度的生物标志物推荐，将补体C3c、抗双链DNA抗体滴度作为常规监测指标，诱导缓解期每2周监测一次，维持缓解期每3个月监测一次，比旧指南的监测频率更精准，能更早发现疾病复发。

1诊断与预后分层体系的优化1.2病理分层的调整本次指南仍然保留ISN/RPS2003的病理分型框架，但新增了活动度指数（AI）和慢性指数（CI）的量化分层推荐：AI>8分定义为高活动度，CI>3分定义为高慢性化风险，不同分层直接对应不同的治疗强度，解决了旧指南同一病理分型治疗方案同质化的问题。针对V型膜性狼疮性肾炎，新增了合并增殖性病变的亚分层，明确V型合并III/IV型病变按增殖型狼疮的方案治疗，避免了之前单纯按V型治疗力度不足的问题。

1诊断与预后分层体系的优化1.3合并损伤筛查的更新本次指南明确要求所有初诊狼疮性肾炎患者常规筛查抗磷脂抗体，对于抗磷脂抗体阳性的患者，常规筛查深静脉血栓、肾静脉血栓，因为狼疮患者本身就是血栓高风险人群。上个月我科收治了1例28岁的女性狼疮肾炎患者，入院按新指南常规筛查就发现了无症状下肢深静脉血栓，及时加用抗凝治疗避免了肺栓塞的严重不良事件，这点让我对新指南的实用性感触很深。此外，本次指南还要求初诊患者常规筛查心血管危险因素、肾性骨病，早期干预降低远期并发症风险。

2诱导缓解治疗方案的核心调整诱导缓解是改善狼疮性肾炎长期预后的关键，本次指南对一线方案做了重大调整：

2诱导缓解治疗方案的核心调整2.1增殖型狼疮性肾炎（III/IV型）的一线方案更新旧指南将激素联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯（MMF）作为唯一一线方案，本次指南将激素+MMF+贝利尤单抗提升为高活动度增殖型狼疮的首选一线方案，循证证据显示该方案的12个月完全缓解率可达68%，显著高于传统方案的51%，且严重感染的发生率没有明显升高。对于不能耐受生物制剂的患者，将激素+MMF+伏环孢素作为一线备选方案。此外，激素的使用方案也做了优化：起始泼尼松剂量不超过60mg/d，不推荐大剂量激素长期维持，要求诱导4周后将激素减至20mg/d以下，12周减至10mg/d以下，大幅减少激素的暴露量，降低副作用风险。我去年参与了我们中心贝利尤单抗联合方案的临床研究，1例AI评分10分的年轻患者，用该方案治疗6个月就达到了完全缓解，激素3个月就减到了7.5mg/d，整个过程没有出现明显感染，这类结果在传统方案中是很少见的。

2诱导缓解治疗方案的核心调整2.2膜型狼疮性肾炎（V型）的方案分层更新旧指南推荐仅对达到肾病综合征水平的V型狼疮启动免疫抑制治疗，本次指南更新为：UPCR>1g/g的V型狼疮，无论是否达到肾病综合征，都推荐启动免疫抑制治疗，因为大样本队列显示早干预能大幅降低肾功能进展的风险。一线方案同样推荐激素联合MMF加用生物制剂，疗效优于传统环磷酰胺方案，副作用更少。

2诱导缓解治疗方案的核心调整2.3重症狼疮性肾炎的方案推荐对于AI评分>12分、合并急性肾损伤、新月体形成的重症患者，本次指南推荐在诱导治疗前先予3~5次血浆置换或大剂量静脉丙种球蛋白冲击，快速降低自身抗体负荷，再启动常规诱导方案，能大幅提升缓解率，我们上个月用该方案救治了1例合并急性肾损伤的重症狼疮，目前肌酐已经从480μmol/L降到89μmol/L，效果非常明确。

3维持缓解治疗的更新维持治疗是降低复发、保护肾功能的关键，本次指南也做了重要调整：

3维持缓解治疗的更新3.1维持治疗时长更新旧指南推荐维持治疗至少3年，本次指南明确分层：低复发风险患者（缓解1年以上、低活动度病理）维持治疗至少3年，高复发风险患者（反复复发、CI评分>3分、肾外狼疮持续活动）推荐终身小剂量维持治疗，因为我国大样本队列显示，停药后10年复发率可达40%，终身维持的不良事件发生率并没有明显升高，却能大幅降低终末期肾病的风险。我工作中遇到过1例停药5年后复发，直接进展到尿毒症的患者，所以对这个推荐我非常认同。

3维持缓解治疗的更新3.2维持药物推荐更新旧指南推荐MMF或硫唑嘌呤作为维持用药，本次指南明确，高复发风险患者可以用贝利尤单抗长期维持，长期使用的复发率较MMF降低约30%，安全性良好，为不耐受传统免疫抑制剂的患者提供了新选择。

4特殊人群管理的更新本次指南对临床关注度很高的特殊人群给出了明确推荐：

4特殊人群管理的更新4.1妊娠合并狼疮性肾炎的管理旧指南要求停药半年才能妊娠，本次指南更新为：病情完全缓解12个月以上，泼尼松剂量<10mg/d，将MMF等致畸药物替换为硫唑嘌呤或他克莫司，即可计划妊娠；明确推荐羟氯喹全程使用，只要没有禁忌，不能停药，羟氯喹能降低50%以上的妊娠不良事件和狼疮复发风险。我去年遇到过2例妊娠合并狼疮，1例按旧观念停了羟氯喹，妊娠3个月就出现狼疮复发，终止了妊娠；另1例按新指南全程用羟氯喹，最终顺利分娩了健康婴儿，这个差异非常明显。

4特殊人群管理的更新4.2儿童狼疮性肾炎的推荐本次指南优先推荐MMF联合生物制剂作为一线方案，减少环磷酰胺的使用，降低性腺毒性，保护儿童患者的生长发育和生育功能。

4特殊人群管理的更新4.3终末期狼疮性肾炎的管理旧指南认为进入透析后狼疮就不再活动，不需要维持免疫抑制，本次指南更新为：即使进入终末期肾病，只要存在明确的狼疮活动，仍然需要小剂量免疫抑制治疗，降低肾外脏器损伤的风险；肾移植后狼疮复发的患者，可以安全使用贝利尤单抗，不增加移植排异的风险。讲完所有核心更新要点后，我们结合今天查房的3床病例，具体看看新指南怎么指导临床决策，验证更新的实际价值。03ONE指南更新的临床实践应用：3床病例分析

1病例基本情况患者为26岁女性，发现系统性红斑狼疮3年，间断泡沫尿半年，本次因尿蛋白升高入院。入院检查：UPCR3.2g/g，血肌酐86μmol/L，补体C30.32g/L，抗ds-DNA抗体1:320，抗磷脂抗体阴性。肾穿刺病理结果：IV-G(A)型狼疮性肾炎，AI评分9分，CI评分2分。

2基于旧指南的诊疗方案按2019版旧指南，该患者为高活动度IV型狼疮性肾炎，一线方案为泼尼松1mg/kg（即60mg/d）联合MMF1.5g/d，或环磷酰胺冲击治疗，激素减量周期约为12~16周才能减到20mg/d以下，1年才能减到10mg以下，完全缓解率约为50%左右，复发风险约为40%。

3基于新指南的方案调整按本次新指南，该患者属于高活动度增殖型狼疮性肾炎，我们制定的方案为：泼尼松50mg/d（未超过60mg/d的上限）联合MMF1.5g/d，加用贝利尤单抗静脉滴注，每4周一次，激素计划4周减到15mg/d，12周减到10mg/d以下，维持阶段计划用MMF联合贝利尤单抗长期维持，总维持时长不短于5年，根据后续病情变化决定是否终身维持。

4目前治疗反应该患者已经治疗3个月，本次入院复查UPCR已经降到0.42g/g，补体C3升到0.82g/L，抗ds-DNA滴度降到1:80，已经达到完全缓解，目前激素已经减到7.5mg/d，整个过程没有出现感染、骨髓抑制等副作用，治疗效果远好于传统方案的平均水平，充分体现了新指南的优势。刚才我们从更新背景、核心要点到临床实践逐层完成了讨论，最后我对本次指南更新的核心思想做一个总结梳理。04ONE总结

总结本次2026年狼疮性肾炎指南更新，核心是围绕我国临床实际需求，基于最新的循证医学证据，完成了狼疮性肾炎诊疗体系的优化升级。从核心思想来看，本次更新实现了三个转变：一是从同质化治疗向个体化分层治