2025高血压管理基本公共卫生服务工作计划

为积极响应国家关于慢性病防治的战略部署，切实提升辖区居民高血压防治水平，降低心脑血管疾病负担，保障人民群众身体健康，特制定本年度高血压管理基本公共卫生服务工作计划。本计划旨在通过系统化、规范化的管理措施，整合各方资源，强化基层医疗卫生机构服务能力，推动高血压防治工作向纵深发展，为构建健康中国贡献基层力量。一、指导思想与工作目标指导思想：以人民健康为中心，以《“健康中国”行动（____年）》相关要求为指引，坚持预防为主、防治结合、重心下沉、关口前移的原则。强化高血压的早期发现与综合干预，注重提升管理质量与服务效果，促进医防融合，普及健康知识，培养健康生活方式，有效遏制高血压及其并发症的发生发展，不断提高居民健康期望寿命。工作目标：到2025年底，力争实现辖区内高血压知晓率、规范管理率、治疗率及控制率的持续稳步提升；高血压患者心脑血管事件发生率得到有效控制；居民高血压防治核心知识知晓率显著提高，健康生活方式形成率逐步上升；基层医疗卫生机构高血压管理服务能力和规范化水平进一步增强，形成政府主导、部门协作、社会参与、家庭支持的高血压综合防治格局。二、主要工作任务与措施（一）强化早期筛查与健康档案建设1.扩大筛查覆盖面：结合国家基本公共卫生服务项目，针对辖区内35岁及以上常住居民，在其首次到基层医疗卫生机构就诊时测量血压。同时，利用健康体检、重点人群健康管理、家庭医生签约服务等多种途径，积极组织开展高血压机会性筛查与主动筛查，努力发现早期高血压患者和高危人群。2.规范健康档案建立与动态管理：对筛查发现的高血压患者及高危人群，及时建立统一、规范的电子健康档案，详细记录其基本信息、病史、检查结果、治疗方案及随访情况。确保档案信息的真实性、完整性和连续性，并根据患者病情变化和随访结果及时更新。（二）规范高血压患者综合管理1.落实分级分类管理：根据高血压患者的血压水平、危险因素、靶器官损害及并发症情况，进行危险分层，并实施个体化、差异化的分级管理策略。明确不同级别患者的随访频率、检查项目和干预措施，确保管理的精准性和有效性。2.加强随访评估与干预：严格按照国家规范要求，对纳入管理的高血压患者开展定期随访。随访内容包括血压测量、心率监测、用药情况询问与指导、生活方式评估与干预、症状及不良反应监测等。对于血压控制不佳或出现并发症的患者，及时调整治疗方案，并根据需要协助其转诊至上级医疗机构。3.推广规范用药与治疗：遵循高血压防治指南，优先选择安全有效、经济适宜、患者可负担的降压药物。加强对患者的用药指导，提高其服药依从性，避免不合理用药。鼓励患者参与自我血压管理，教会其正确测量血压的方法。（三）深化综合干预与健康促进1.强化生活方式干预：将生活方式干预作为高血压防治的基础措施，贯穿于管理全过程。针对患者个体情况，提供个性化的饮食指导（如低盐低脂饮食）、身体活动建议（如适量有氧运动）、戒烟限酒劝导、体重管理及心理平衡调节等服务。鼓励患者及其家属共同参与，营造健康的家庭氛围。2.开展形式多样的健康教育：利用宣传栏、健康教育讲座、健康咨询、新媒体平台等多种形式，向辖区居民普及高血压防治知识，提高居民对高血压危害的认识和自我保健能力。重点宣传高血压的早期识别、规范治疗、生活方式调整的重要性，引导居民树立“每个人是自己健康第一责任人”的理念。（四）推动医防融合与多学科协作1.加强基层与上级医院联动：建立健全基层医疗卫生机构与二级以上医院之间的双向转诊机制，确保高血压患者在病情需要时能够及时、顺畅地转诊至上级医院进行进一步诊断和治疗；上级医院应及时将诊断明确、病情稳定的患者转回基层，由基层医疗卫生机构继续进行后续管理和随访。2.促进多学科团队协作：鼓励基层医疗卫生机构内部不同专业人员（如全科医生、护士、公卫医师、营养师、康复师等）组成多学科服务团队，为高血压患者提供综合、连续、协同的健康管理服务。（五）提升服务能力与质量控制1.加强专业人员培训：定期组织基层医疗卫生机构从事高血压管理的医务人员参加专业培训，内容包括高血压诊断标准、治疗指南、药物合理应用、并发症识别与处理、健康教育技巧等，不断提升其业务素质和服务能力。2.强化技术指导与质量控制：建立健全高血压管理质量控制体系，定期对基层医疗卫生机构的高血压管理工作进行督导检查和质量评估。上级业务指导部门应加强对基层的技术支持和业务指导，及时发现并解决工作中存在的问题，持续改进服务质量。三、保障措施1.加强组织领导：各级卫生健康行政部门应将高血压管理工作纳入重要议事日程，明确职责分工，统筹协调各方资源，确保各项工作任务落到实处。2.保障经费投入：合理安排基本公共卫生服务项目经费，确保高血压管理工作所需的人员、设备、培训、宣传等经费投入，并加强经费监管，提高资金使用效益。3.强化部门协作：积极协调财政、宣传、教育、体育、民政等相关部门，以及工会、妇联、残联等社会团体，共同参与高血压防治工作，形成工作合力。4.健全考核激励机制：将高血压管理工作成效纳入基层医疗卫生机构绩效考核和家庭医生签约服务考核范围，建立健全激励约束机制，充分调动基层医务人员的工作积极性和主动性。四、工作进度安排本计划自发布之日起实施。各基层医疗卫生机构应结合实际，制定具体的实施方案和年度工作时间表，明确阶段性工作重点和责任人。上半年重点加强人员培训、宣传发动和筛查建档工作；下半年