2026年压疮诊疗及护理规范

2026年压疮诊疗及护理规范前言压疮，作为长期卧床、行动不便或因疾病导致活动受限患者常见的并发症，其防治一直是临床护理工作的重点与难点。随着医疗技术的进步与整体护理理念的深化，对压疮的认识已从单纯的局部皮肤问题提升至涉及多学科协作、全程管理的系统工程。为进一步规范压疮诊疗及护理行为，提升医疗服务质量，保障患者安全，改善患者预后，特制定本规范。本规范旨在为各级医疗机构及相关从业人员提供基于当前最佳证据的实践指导，强调预防为主、精准评估、分级诊疗、科学护理及持续质量改进的原则。一、概述（一）定义与分期压疮，国际上更倾向于使用“压力性损伤”这一术语，特指由于压力或压力联合剪切力作用于皮肤和/或皮下组织，导致局部组织缺血、缺氧、营养不良而引起的皮肤破损和坏死。其好发于骨隆突处，如骶尾部、足跟、髋部等。本规范采用国际通用的压力性损伤分期系统，将其分为以下几期：*Ⅰ期：局部皮肤完整，出现压之不变白的红斑，通常位于骨隆突处。与周围组织相比，该区域可能疼痛、发硬、柔软、发凉或发热。肤色较深者难以识别红斑，可表现为肤色变化或感觉异常。*Ⅱ期：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤提示可能存在深部组织损伤）。*Ⅲ期：全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱或肌肉尚未外露。可见腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可有窦道或潜行。深度按解剖位置而异：脂肪多的区域会发展成深部伤口。相反，脂肪少的区域（如鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部）可能表现为浅表溃疡。骨隆突处可能有皮下组织明显坏死。*Ⅳ期：全层组织缺失，并带有骨、肌腱或肌肉的外露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道或潜行。深度按解剖位置而异。*不可分期压疮：全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或棕色）。只有彻底清创后才能确定真正的深度和分期。稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无红斑或波动感）在足部或足跟部可作为人体自然的（生物学的）覆盖，不应去除。*深部组织损伤：局部皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，在骨隆突处出现紫色或褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、皮温升高或降低。肤色较深者可能难以识别深部组织损伤。此期可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能迅速发展为深层组织的破溃。（二）流行病学特点与危害压疮在全球医疗机构中均有较高的发生率，尤其多见于老年患者、长期卧床者、脊髓损伤患者及危重症患者。其发生不仅增加患者的痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，更可能引发感染、败血症等严重并发症，甚至威胁生命，是衡量医疗护理质量的重要指标之一，对患者安全和医疗资源造成显著影响。二、压疮的风险评估与预防（一）风险评估压疮的预防重于治疗，而科学的风险评估是有效预防的前提。1.评估时机：所有入院患者应在24小时内完成首次压疮风险评估。对于高风险患者（如评分≤18分，具体分值依所选用工具而定），应根据病情变化动态评估，如手术后、病情加重、使用镇静镇痛药物后等。2.评估工具：推荐使用经过信效度检验的标准化评估工具，如Braden量表、Norton量表等。临床实践中应根据患者群体特点选择适宜的工具，并确保评估人员经过专业培训，以保证评估结果的准确性。3.评估内容：除量表评分外，还应综合考虑患者的年龄、营养状况、皮肤状况、活动能力、感知能力、循环状况、moisture/失禁情况、摩擦力和剪切力等个体因素。（二）预防措施预防是降低压疮发生率的关键环节，应贯穿于患者治疗与护理的全过程。1.减轻局部压力与剪切力：*体位管理：定时翻身是预防压疮最基本、最重要的措施。根据患者病情及皮肤状况，合理确定翻身间隔时间，一般每2小时翻身一次，必要时缩短至每1小时。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床头抬高角度不超过30°（特殊医疗情况除外），以减少骶尾部剪切力。*减压设备的应用：对高风险患者，应根据其风险程度和身体状况，选择合适的减压床垫（如气垫床、泡沫床垫等）和椅垫。骨隆突处可使用凝胶垫、软枕等进行局部减压，但需注意避免使用环形或圈形器械，以免造成新的压力点。2.皮肤护理：*保持皮肤清洁干燥，尤其注意易出汗部位及皮肤皱褶处。使用温和的清洁剂，避免用力擦拭。*大小便失禁患者应及时清洁皮肤，必要时使用皮肤保护剂（如含氧化锌或凡士林的软膏），预防浸渍。*避免局部皮肤长期受压或摩擦，衣物及床单位应柔软、平整、清洁、无碎屑。3.营养支持：*对存在营养风险的患者，应由营养师进行专业评估，制定个体化营养支持方案。*保证每日足够的热量、蛋白质、维生素及矿物质摄入。鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食。*对于经口进食不足或无法经口进食者，应遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。4.健康教育：*向患者及家属普及压疮的危害、发生原因及预防知识，提高其自我照护意识和能力。*指导患者及家属正确进行体位变换、皮肤观察和简单的皮肤护理方法。三、压疮的诊疗原则（一）全面评估与诊断1.详细病史采集：包括压疮发生的时间、部位、发展过程、有无诱因（如长时间未翻身、大小便失禁等）、既往治疗情况以及患者基础疾病史、用药史、过敏史等。2.体格检查：重点检查压疮的部位、大小（长×宽×深，以厘米计）、潜行/窦道、创面组织类型（如腐肉、肉芽组织、上皮组织）、渗出液的量、颜色、气味，以及创面周围皮肤情况（如红肿、硬结、温度、有无卫星灶）。同时评估患者的整体营养状况、精神状态、活动能力及感知能力。3.辅助检查：*实验室检查：根据患者情况，可进行血常规、血生化（肝肾功能、电解质、白蛋白、前白蛋白等）、凝血功能、创面分泌物培养及药敏试验等，以评估感染情况、营养状况及全身情况。*影像学检查：对于深部组织损伤、可疑骨髓炎或伴有窦道、潜行的复杂压疮，可考虑行X线、超声、CT或MRI检查，以明确病变范围和深度。（二）治疗原则压疮的治疗应遵循个体化原则，根据压疮分期、创面情况、患者全身状况及合并症制定综合治疗方案。1.解除压迫：这是所有压疮治疗的基础。必须持续、有效地解除创面局部的压力和剪切力，避免进一步损伤。2.清创：对于存在腐肉、坏死组织或焦痂的压疮（除稳定的足跟焦痂外），应进行清创，以去除感染源，促进肉芽组织生长。清创方法包括外科清创、机械清创（如湿-干敷料）、酶学清创、自溶清创等。临床应根据患者情况和创面特点选择合适的清创方式。3.控制感染：*局部感染：表现为创面渗出增多、红肿、疼痛加剧，或有脓性分泌物。可局部使用抗菌敷料或外用抗菌药物。*全身感染/败血症：当创面出现蜂窝织炎、伴有发热或其他全身感染征象时，应考虑全身应用抗生素，并根据创面分泌物培养及药敏试验结果调整用药。4.促进创面愈合：在创面坏死组织清除、感染控制后，应创造适宜的创面微环境，促进肉芽组织生长和上皮爬行。*选择合适的敷料：根据创面渗出量、深度及所处愈合阶段选择，如透明贴、水胶体敷料、泡沫敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料、生长因子类产品等。*湿性愈合理论：目前公认湿性环境更有利于创面愈合，应避免创面干燥结痂。5.纠正全身状况：积极治疗基础疾病，改善营养状况，维持水、电解质及酸碱平衡，纠正贫血、低蛋白血症等。6.手术治疗：对于Ⅲ期、Ⅳ期压疮，经规范保守治疗效果不佳，或创面深大、有较多潜行窦道、骨外露、反复感染，严重影响患者生活质量或存在全身感染风险时，可考虑手术治疗。手术方式包括清创术、皮瓣移植术、肌皮瓣移植术等。手术前需进行全面评估，确保患者能耐受手术。四、压疮的护理要点（一）创面护理1.清创护理：根据清创方式的不同，采取相应的护理措施。外科清创后需注意观察创面出血情况；自溶清创时需保持敷料湿润，避免创面干燥。2.换药技术：*严格无菌操作，防止交叉感染。*换药前评估创面情况，包括渗出液量、组织生长情况等，以调整换药频率和敷料类型。*轻柔操作，避免损伤新生肉芽组织和上皮组织。*对于疼痛明显的患者，可在换药前遵医嘱使用镇痛药物。3.渗出液管理：选择能有效吸收渗出液并保持创面适度湿润的敷料，避免渗出液过多导致周围皮肤浸渍，或渗出液过少导致创面干燥。4.疼痛管理：评估患者的疼痛程度，遵医嘱给予合适的镇痛药物，并观察疗效及不良反应。非药物镇痛方法如放松疗法、音乐疗法等也可作为辅助手段。（二）体位管理与减压同预防措施，但对于已发生压疮的患者，体位摆放需更加谨慎，避免创面受压。可使用特制的翻身枕或支架，使创面悬空。（三）营养支持与心理护理1.营养支持：同预防措施，但对于压疮患者，营养需求更高，尤其是蛋白质的补充。应鼓励患者多进食富含优质蛋白的食物，必要时给予营养制剂或肠内/肠外营养支持，促进创面愈合。2.心理护理：压疮患者常因疼痛、病程长、外观改变等产生焦虑、抑郁、自卑等不良情绪。护理人员应加强与患者的沟通，给予心理疏导和情感支持，帮助患者建立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。（四）并发症的观察与护理密切观察有无创面感染、蜂窝织炎、骨髓炎、败血症、低蛋白血症、贫血等并发症的发生。一旦发现异常，及时报告医生并配合处理。五、质量控制与持续改进（一）建立压疮管理体系医疗机构应建立由医疗、护理、营养、康复等多学科人员组成的压疮管理小组，明确各部门及人员职责，制定压疮预防与治疗的工作流程和质量标准。（二）监测与上报制度1.建立压疮上报制度，对院内发生的压疮（包括带入压疮和新发压疮）进行及时、准确上报。2.定期对压疮发生率、治愈率、治疗护理效果等数据进行收集、统计、分析，找出存在的问题，为质量改进提供依据。（三）培训与考核定期组织医护人员进行压疮相关知识与技能的培训，包括风险评估、预防措施、分期识别、治疗原则、护理操作等，并进行考核，确保人人掌握。（四）持续质量改进根据监测数据和临床实践反馈，定期对压疮诊疗及护理规范进行回顾和修订，不断优化流程，改进措施，持续提升压疮防治水平。六、结语压疮的诊疗与护理是一项系统工程，需要医护人员具备高度的责任心、扎