学生心理健康档案建设调查问卷

学生心理健康档案建设调查问卷学生基本信息1.个人信息您的姓名：__________您的性别：□男□女您的年龄：______岁您所在的年级：□小学低年级（一至三年级）□小学高年级（四至六年级）□初中□高中□大学您所在的学校名称：__________您所在的班级：__________2.家庭信息您的家庭居住地：□城市□乡镇□农村您的家庭类型：□核心家庭（父母与未婚子女）□单亲家庭□重组家庭□其他（请注明）__________您父母的职业（父亲）：__________（母亲）：__________您与父母的关系：□非常亲密□比较亲密□一般□比较疏远□非常疏远家庭经济状况：□富裕□小康□中等□困难□非常困难心理健康状况1.情绪状态在过去一周内，您感到开心的频率是：□几乎每天都开心□大部分时间开心□偶尔开心□很少开心□几乎没有开心过在过去一周内，您感到焦虑的频率是：□几乎每天都焦虑□大部分时间焦虑□偶尔焦虑□很少焦虑□几乎没有焦虑过当您遇到不开心的事情时，您通常的反应是：□大哭一场□生闷气□向朋友倾诉□找家人诉说□通过运动等方式发泄□其他（请注明）__________2.压力感受您目前面临的主要压力来源是（可多选）：□学业压力□家庭压力□人际关系压力□未来发展压力□经济压力□其他（请注明）__________您觉得当前的压力对您的影响程度是：□非常大，严重影响学习和生活□比较大，对学习和生活有一定影响□一般，偶尔会有影响□较小，基本不影响□几乎没有影响当您感到压力大时，您会采取以下哪些方式来缓解压力（可多选）：□听音乐□看电影、电视剧□运动□玩游戏□与朋友聊天□睡觉□其他（请注明）__________3.自我认知您对自己的外貌满意度是：□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意您对自己的学习能力的评价是：□非常强□比较强□一般□比较弱□非常弱您觉得自己的性格特点是（可多选）：□开朗乐观□内向腼腆□自信□自卑□勇敢□胆小□其他（请注明）__________4.睡眠情况您每天的平均睡眠时间是：□小于6小时□67小时□78小时□89小时□9小时以上您在睡眠中是否经常出现以下情况（可多选）：□入睡困难□多梦□易惊醒□打鼾□其他（请注明）__________您觉得自己的睡眠质量如何：□非常好□比较好□一般□比较差□非常差5.饮食情况您是否有挑食的习惯：□是□否您每天的饮食是否规律：□非常规律□比较规律□一般□不太规律□非常不规律在情绪不好时，您的饮食会：□食量明显增加□食量明显减少□基本不变□其他（请注明）__________人际关系状况1.与家人的关系您与父母沟通的频率是：□每天都沟通□每周23次□每月12次□很少沟通□几乎不沟通当您与父母发生矛盾时，您通常会：□主动与父母和解□等父母来和解□冷战□其他（请注明）__________您觉得父母对您的期望程度是：□非常高□比较高□一般□比较低□非常低2.与同学的关系您在班级里的朋友数量是：□很多□比较多□一般□比较少□很少您与同学相处时，是否经常发生冲突：□经常□偶尔□很少□几乎没有当您与同学发生矛盾时，您会：□主动化解矛盾□等对方来化解矛盾□不理会对方□其他（请注明）__________3.与老师的关系您是否愿意主动与老师交流：□非常愿意□比较愿意□一般□不太愿意□非常不愿意您觉得老师对您的态度是：□非常好□比较好□一般□不太好□非常不好当您在学习上遇到困难时，您是否会向老师寻求帮助：□一定会□可能会□不确定□可能不会□一定不会学习适应情况1.学习动力您学习的主要动力是（可多选）：□对知识的渴望□为了取得好成绩□为了让父母满意□为了将来有好的发展□其他（请注明）__________您对学习的兴趣程度是：□非常感兴趣□比较感兴趣□一般□不太感兴趣□非常不感兴趣2.学习方法您是否有自己的学习方法：□有，且效果很好□有，但效果一般□有一些，但不太系统□没有您在学习过程中，是否会经常总结经验教训：□经常□偶尔□很少□几乎没有3.学习压力应对当您在学习上遇到困难时，您通常会：□自己努力解决□向同学请教□向老师请教□放弃□其他（请注明）__________您觉得目前的学习任务量对您来说：□非常轻松□比较轻松□适中□比较重□非常重心理问题经历及应对1.心理问题经历您是否曾经有过以下心理问题（可多选）：□抑郁症□焦虑症□强迫症□恐惧症□其他（请注明）__________如果有，问题持续的时间是：□小于1个月□13个月□36个月□6个月1年□1年以上2.应对方式当您出现心理问题时，您采取了以下哪些应对方式（可多选）：□自己调节□向朋友倾诉□向家人倾诉□寻求专业心理咨询师的帮助□其他（请注明）__________您觉得这些应对方式的效果如何：□非常有效□比较有效□一般□不太有效□非常无效对心理健康服务的需求1.对心理健康知识的了解您获取心理健康知识的途径有哪些（可多选）：□学校心理健康课程□心理健康讲座□网络媒体□书籍杂志□其他（请注明）__________您对心理健康知识的了解程度是：□非常了解□比较了解□一般□不太了解□非常不了解2.对心理健康服务的需求您是否希望学校提供更多的心理健康服务：□非常希望□比较希望□一般□不太希望□非常不希望您希望学校提供哪些心理健康服务（可多选）：□心理健康课程□心理咨询服务□心理健康讲座□心理测评□团体心理辅导□其他（请注明）__________3.对心理咨询的态度您是否愿意接受心理咨询服务：□非常愿意□比较愿意□一般□不太愿意□非常不愿意您