儿科常见疾病诊疗指南

儿科常见疾病诊疗指南第一章儿科诊疗基本原则与病史采集规范儿科医学不仅仅是成人医学的缩小版，儿童在生长发育、解剖结构、生理生化以及疾病谱方面均具有显著的特殊性。在开展常见疾病诊疗前，必须建立严谨的临床思维模式，遵循“首先考虑急危重症、优先排除器质性疾病、区分感染性与非感染性”的三大核心原则。一、病史采集的核心要素病史采集是诊断的基石。对于婴幼儿及无法准确表达主诉的患儿，代诉人（通常是家长）的描述至关重要。临床医生需通过引导式提问获取以下关键信息：1.主诉与现病史：明确症状的起病时间、发作频率、持续时间、性质（如咳嗽是干咳还是有痰）、严重程度以及演变过程。需特别注意“前驱症状”，如发热前是否有流涕、皮疹前是否有用药史等。对于发热患儿，必须准确记录热峰、热型及对退热药物的反应。2.既往史：重点询问出生史（足月/早产、出生体重、窒息史）、喂养史（母乳/配方粉、辅食添加情况）、生长发育史（大运动及精细运动达标情况）、过敏史（药物及食物过敏）以及既往重大疾病史。3.个人史与家族史：居住环境是否有被动吸烟、近期是否有传染病接触史（幼儿园/学校聚集性发病）。家族中是否有遗传代谢病、哮喘或特应性体质病史。二、体格检查的特殊技巧儿科查体遵循“由轻到重、由非侵入性到侵入性”的顺序，先检查心肺听诊等关键部位，最后检查咽部及疼痛部位，以免因患儿哭闹干扰听诊。1.一般状态评估：通过观察患儿意识状态、面色、呼吸频率、体位及对周围环境的反应力，初步判断病情的危重程度（即“望诊”）。2.生命体征测量：儿童呼吸频率、心率及血压正常值随年龄变化差异大，必须对照相应年龄标准进行评估。3.系统查体重点：皮肤：观察皮疹形态（斑丘疹、疱疹、瘀点瘀斑）、出血点及苍白程度。淋巴结：检查肿大淋巴结的部位、大小、质地、活动度及有无触痛。肺部：注意呼吸节律，有无三凹征、鼻扇，听诊区分哮鸣音、湿啰音及喘鸣音。腹部：观察有无蠕动波，触诊检查肿块及肝脾大小，听诊肠鸣音。第二章呼吸系统常见疾病诊疗规范呼吸系统疾病是儿科门诊发病率最高的疾病类别，其中急性上呼吸道感染、支气管炎及肺炎是临床管理的重点。一、急性上呼吸道感染（AURI）急性上呼吸道感染主要累及鼻、鼻咽和咽部，病原体以病毒为主（占90%以上），如鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等，少数由细菌引起。1.诊断要点临床表现：局部症状为主，包括流涕、鼻塞、喷嚏、干咳、咽部不适或咽痛。全身症状可有发热、烦躁不安、头痛、全身不适等。婴幼儿可伴有呕吐、腹泻，甚至热性惊厥。体征：咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大且有触痛。肺部听诊呼吸音粗糙或正常。并发症：中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、支气管炎及肺炎。2.鉴别诊断需与流行性感冒（全身中毒症状重，常呈流行性）、过敏性鼻炎（无发热，常有过敏史）、急性传染病早期（如麻疹、猩红热，需观察皮疹及特殊体征）相鉴别。3.治疗方案一般治疗：休息、多饮水、保持室内空气流通及适宜的温湿度。对症治疗：退热：体温>38.5℃且伴有明显不适时，可使用布洛芬（5-10mg/kg/次）或对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次）口服，间隔4-6小时一次，每日不超过4次。严禁使用阿司匹林（Reye综合征风险）。缓解鼻塞：生理盐水滴鼻或海盐水喷雾清洗鼻腔。镇咳祛痰：一般不推荐使用强力镇咳药（婴幼儿禁用含可待因药物）。痰液粘稠时可使用氨溴索等祛痰药。抗感染治疗：单纯病毒感染无需使用抗生素。若合并细菌感染（如白细胞升高、CRP显著增高、化脓性扁桃体炎）或并发中耳炎，可酌情使用青霉素类或头孢菌素类抗生素。二、小儿社区获得性肺炎（CAP）肺炎是导致5岁以下儿童死亡的主要原因之一。临床需准确判断病情严重程度，规范使用抗生素。1.病情严重程度评估评估指标轻度肺炎重度肺炎一般状态精神稍差，无明显脱水精神萎靡、嗜睡、烦躁、意识障碍呼吸系统呼吸增快，轻度呼吸困难，无胸凹陷呼吸急促（<2月R>60次/分；2-12月R>50次/分；1-5岁R>40次/分），明显三凹征，鼻扇，呻吟，发绀循环系统心率正常或稍快心率突然增快，面色苍白或灰暗，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间>3秒辅助检查血氧饱和度正常（海平面）血氧饱和度<92%，呼吸衰竭或代谢性酸中毒胸部影像学支气管肺炎表现（斑片影）肺段或大叶性实变，多肺叶受累，胸腔积液，肺不张2.病原学诊断思路细菌性肺炎：多由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌引起。表现为发热高、中毒症状重、白细胞及中性粒细胞升高、CRP及PCT明显升高。胸片可见肺实变或胸腔积液。病毒性肺炎：RSV、腺病毒、流感病毒等。表现为喘息明显、白细胞不高或降低、CRP正常或轻度升高。支原体肺炎：学龄期及学龄前儿童多见，发热顽固，咳嗽剧烈，肺部体征不明显而胸片显示显著实变（“症状重、体征轻”），大环内酯类抗生素治疗有效。3.治疗策略抗感染治疗：细菌性：首选青霉素G或阿莫西林。若怀疑耐药菌株或重症，可选用阿莫西林-克拉维酸钾或头孢曲松。金黄色葡萄球菌肺炎选用苯唑西林或万古霉素。支原体：首选阿奇霉素（10mg/kg/日，连用3-5天，必要时可重复）或红霉素。病毒性：以对症支持为主，流感病毒可早期（48小时内）使用奥司他韦。对症与支持治疗：氧疗：有低氧血症者给予鼻导管或面罩吸氧。气道管理：雾化吸入布地奈德、特布他林等缓解喘息和气道高反应；及时吸痰保持呼吸道通畅。液体疗法：保证液体入量，注意速度不宜过快，防止心衰。第三章消化系统常见疾病诊疗规范一、小儿腹泻病腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。治疗原则为：预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药。1.病因分类感染性：病毒（轮状病毒最常见）、细菌（大肠杆菌、沙门氏菌、空肠弯曲菌）、寄生虫。非感染性：喂养不当（过敏、辅食添加过快）、气候因素、消化酶分泌不足。2.临床表现与分型急性腹泻：病程在2周以内。迁延性腹泻：病程在2周至2个月。慢性腹泻：病程在2个月以上。脱水程度评估：通过精神状态、眼窝及前囟凹陷、口腔粘膜干燥度、皮肤弹性、尿量及哭时眼泪情况进行综合判断。3.脱水性质与液体疗法脱水程度失水量占体重%精神状态眼窝前囟口腔粘膜皮肤弹性尿量液体疗法方案（累积损失量）轻度<5%稍差稍凹稍干正常略减口服补液盐（ORS）50-80ml/kg，4小时内服完中度5%-10%萎靡烦躁明显凹陷干燥皮肤捏起回缩慢（2秒左右）明显减少ORS80-100ml/kg；或静脉滴注等张或2/3张液体重度>10%昏睡昏迷深陷极干回缩极慢（>2秒）极少或无立即扩容，20ml/kg等张液（生理盐水或2:1液）静滴，后改为2/3张液4.药物治疗补锌治疗：急性腹泻推荐补充锌制剂，6个月以下每日10mg，6个月以上每日20mg，连服10-14天，可缩短病程。微生态制剂：如双歧杆菌、乳酸菌等，有助于恢复肠道正常菌群。肠粘膜保护剂：蒙脱石散，空腹服用，吸附病原体和毒素。抗生素：仅用于细菌性腹泻（如痢疾、沙门氏菌感染、霍乱）。病毒性腹泻及非感染性腹泻无需使用抗生素，滥用抗生素可导致菌群失调加重腹泻。二、功能性便秘功能性便秘是指非全身疾病或肠道器质性疾病引起的便秘，占儿童便秘的90%以上。1.诊断标准（ROMEIV标准简化版）年龄<4岁：至少符合以下2项，持续1个月：①每周排便≤2次；②大量粪便潴留史；③排便困难或疼痛；④粗大粪便；⑤直肠内存在巨大粪块。年龄<4岁：至少符合以下2项，持续1个月：①每周排便≤2次；②大量粪便潴留史；③排便困难或疼痛；④粗大粪便；⑤直肠内存在巨大粪块。排除器质性疾病（如巨结肠、甲状腺功能减退、肛门狭窄）。排除器质性疾病（如巨结肠、甲状腺功能减退、肛门狭窄）。2.治疗方案基础治疗：排便训练：每日定时（餐后）坐便盆，养成习惯。饮食调整：增加膳食纤维摄入（蔬菜、水果、粗粮），保证足量饮水。药物治疗：渗透性泻剂：乳果糖（不被吸收，增加肠腔渗透压），安全有效，可作为维持治疗。润滑剂：开塞露（甘油栓），用于急性嵌塞粪便的软化，不宜长期依赖。心理疏导：消除患儿对排便疼痛的恐惧感。第四章常见传染性疾病诊疗规范一、手足口病手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型、EV71型多见）引起的急性传染病，多发生于5岁以下儿童。1.临床分期与表现第一期（出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀部出现斑丘疹或疱疹。疱疹周围有红晕，疱内液体较少，不痛不痒，通常在1周内自愈。第二期（神经系统受累期）：少数患儿在病程1-5天内出现中枢神经系统症状，如精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等。此期为重症预警信号。第三期（心肺功能衰竭前期）：心率、呼吸增快，出冷汗，末梢循环不良。第四期（心肺功能衰竭期）：呼吸困难、发绀、粉红色泡沫痰、休克等，危及生命。2.诊断与鉴别根据流行病学史、典型皮疹特征可临床诊断。需与疱疹性咽峡炎（仅咽部疱疹）、水痘（向心性分布，头皮面部躯干多见）、丘疹性荨麻疹鉴别。3.治疗与隔离隔离：直至体温正常、皮疹消退及水疱结痂，一般需隔离2周。普通病例：居家隔离，对症治疗，口腔护理（使用西瓜霜、开喉剑等），皮肤护理。重症病例（EV71感染高危）：一旦出现神经系统受累表现，必须立即住院治疗。早期使用甘露醇降颅压，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）调节免疫，必要时使用糖皮质激素及呼吸机支持。二、猩红热猩红热是由A组乙型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。1.典型临床表现发热：骤起高热，伴咽痛。咽峡炎：咽部充血，扁桃体肿大，可有脓性分泌物。皮疹：发热24小时内出疹，始于耳后、颈部、上胸部，迅速蔓延全身。典型皮疹为弥漫充血性针尖大小的丘疹，压之褪色，伴有“帕氏线”（皮肤皱褶处皮疹密集）、“口周苍白圈”及“杨梅舌”。恢复期：皮疹按出疹顺序消退，伴有脱屑（手足呈片状或套状脱皮）。2.治疗抗生素治疗：首选青霉素，疗程10天。青霉素过敏者可选用头孢菌素或大环内酯类（如阿奇霉素）。早期彻底治疗可预防风湿热及急性肾小球肾炎等并发症。第五章过敏性与免疫性疾病诊疗规范一、支气管哮喘哮喘是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病，是一种气道慢性炎症性疾病，具有可逆性气流受限特征。1.诊断标准反复发作：喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时：双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。除外其他疾病：如支气管异物、先天性气道畸形、胃食管反流等。抗哮喘治疗有效：支气管舒张剂或糖皮质激素治疗有效。辅助检查：肺功能检查（FEV1/FVC降低，支气管舒张试验阳性）。2.哮喘控制水平分级评估项目完全控制部分控制未控制日间症状无（或≤2次/周）>2次/周任意一周出现部分控制特征≥3项夜间症状/憋醒无任意1次应急缓解药使用无（或≤2次/周）>2次/周活动受限无有3.长期治疗方案（阶梯式治疗）持续期治疗：根据控制水平调整级别。第1级：按需吸入速效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）。第2级：低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）。第3级：低剂量ICS+长效β2受体激动剂（LABA）。第4-5级：中高剂量ICS+LABA，加用白三烯调节剂或抗IgE抗体。急性发作期处理：首选吸入SABA，若效果不佳，需及时加用全身糖皮质激素口服或静脉给药。健康教育：规范吸入装置使用方法，避免触发因素，制定哮喘行动计划。二、特应性皮炎（湿疹）特应性皮炎是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，常伴有家族过敏史。1.临床特点年龄分布：婴儿期多见，皮疹多在面颊、额头，严重者可蔓延全身。皮疹形态：红斑、丘疹、水疱、渗出、结痂、脱屑等多形性损害。伴有剧烈瘙痒，导致睡眠不安。慢性期：皮肤干燥、增厚、苔藓样变。2.基础治疗（“洗、润、护”三部曲）洗浴：每日或隔日温水沐浴，水温32-37℃，时间5-10分钟。使用低敏无刺激的沐浴露。润肤：这是治疗的核心。沐浴后3分钟内全身涂抹润肤剂（保湿霜），每日多次，以恢复皮肤屏障功能。润肤剂用量应≥30g/周（婴儿）。衣物与环境：穿着纯棉宽松衣物，避免羊毛、化纤直接接触皮肤。室内保持适宜温湿度，避免过热出汗。3.药物治疗局部外用糖皮质激素（TCS）：首选外用激素。根据皮疹部位和严重程度选择强度。面部及皱褶部位选用弱效激素（如氢化可的松），躯干四肢可选用中效激素（如糠酸莫米松、地奈德）。症状控制后逐渐减量停药，避免长期强效激素大面积使用。需向家长解释激素的必要性，消除“激素恐惧症”。抗组胺药：用于止痒，如西替利嗪、氯雷他定。抗感染治疗：继发细菌感染（金黄色葡萄球菌）时，外用莫匹罗星软膏或口服抗生素。第六章其他常见儿科急症与血液系统疾病一、热性惊厥热性惊厥是儿童惊厥最常见的原因，年龄多在6个月至5岁，发热初期（体温骤升期）出现。1.临床表现单纯性热性惊厥：全身性发作，持续时间<15分钟，24小时内无复发，发作后无神经系统异常。复杂性热性惊厥：局灶性发作，持续时间>15分钟，或24小时内反复发作，发作前有神经系统异常。2.诊断与鉴别需排除中枢神经系统感染（脑膜炎、脑炎）、电解质紊乱、低血糖、遗传代谢病等引起的惊厥。若惊厥持续时间长或伴有意识障碍、呕吐等，需行腰椎穿刺及脑电图检查。3.处理措施急救处理：置患儿于侧卧位，防止呕吐物误吸；解开衣领，保持呼吸道通畅；不要强行按压肢体或撬开嘴巴；记录发作时间及形式。止惊治疗：发作持续超过5分钟或反复发作，应使用止惊药物。首选地西泮（安定）静脉推注或咪达唑仑直肠/肌注。预防复发：对于频繁发作或复杂性热性惊厥，可间歇性使用短效安定或长期口服丙戊酸钠/苯巴比妥，但需权衡利弊。二、营养性缺铁性贫血缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，是小细胞低色素性贫血。1.病因先天储铁不足：早产、双胎、孕母严重缺铁。铁摄入不足：未及时添加富含铁的辅食（肉类、强化铁米粉）。生长发育过快：对铁的需求量增加。铁丢失过多：钩虫病、肠息肉、消化道畸形致慢性失血。2.临床表现一般表现：皮肤粘膜苍白（以口唇、甲床最明显）、易疲乏、不爱活动、食欲减退。非造血系统表现：精神不集中、记忆力减退（异食癖、智力发育落后）；免疫力下降，易感染；反甲（指甲变平、变脆）。3.实验室检查血常规：Hb降低，MCV（平均红细胞体积）、MCH（平均红细胞血红蛋白量）、MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）均降低。红细胞形态中央淡染区扩大。铁代谢：血清铁蛋白降低（最敏感指标），血清铁降低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低。4.治疗方案病因治疗：调整饮食结构，纠正偏食，治疗原发病。铁剂治疗：首选口服二价铁（如硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁）。剂量以元素铁计算，每日4-6mg/kg，分2-3次餐间服用（维生素C可促进吸收）。Hb正常后需继续补铁6-8周，以补足储存铁。输血治疗：仅用于