白内障超声乳化手术专家共识（2026版）

白内障超声乳化手术专家共识（2026版）随着眼科显微手术技术的飞速发展，白内障超声乳化手术已成为目前全球范围内恢复视力的主要手段。为了进一步规范手术操作，提高手术安全性及术后视觉质量，结合近年来在设备更新、人工晶状体设计及围手术期管理等方面的最新研究成果，特制定本专家共识。本共识旨在为眼科临床医师提供具有前瞻性及可操作性的指导原则，推动白内障手术向更精准、更安全的方向发展。一、手术适应症与禁忌症（一）适应症白内障超声乳化手术的适应症已从传统的复明手术向屈光性白内障手术转变。凡晶状体混浊导致视力下降，影响工作、学习及生活，且光学矫正无法改善者，均属于手术适应症。具体包括但不限于：1.视力低于0.5或因对比敏感度下降导致视功能受损，影响生活质量。2.晶状体混浊导致屈光参差、单眼复视或多视。3.晶状体混浊合并其他眼部疾病，如青光眼（晶状体膨胀期或皮质溶解性）、葡萄膜炎等，需通过手术解除病因或便于后续治疗。4.晶状体半脱位或脱位（需联合囊袋张力环或玻璃体手术处理）。5.患者因职业或特殊需求对视觉质量有极高要求，即便视力尚可，但存在明显眩光或色觉改变。（二）禁忌症禁忌症分为绝对禁忌症和相对禁忌症。随着微创技术的进步，部分相对禁忌症已转化为可谨慎处理的适应症。1.绝对禁忌症：（1）患者全身状况极差，无法耐受平卧位或因严重心脑血管疾病无法耐受局部或全身麻醉。（2）眼部或周围组织存在活动性感染，如结膜炎、角膜炎、眼内炎等，需感染完全控制后方可手术。（3）严重的干眼症或眼表疾病导致无法有效暴露手术视野。2.相对禁忌症：（1）晶状体核硬度极高（如V级核），且超声乳化设备能量不足或术者经验欠缺，建议转为囊外摘除术。（2）伴有严重的眼底病变，预计术后视力提升不显著，但若手术能便于眼底病变治疗（如玻璃体腔注药或激光），仍可考虑。（3）角膜内皮细胞密度严重低下（如低于500个/mm²），需极度谨慎评估风险，必要时考虑转诊或采用特殊保护措施。二、术前评估与准备（一）眼部专项检查1.视功能评估：除常规远、近视力外，应包含对比敏感度、眩光测试及潜在视功能检查。2.生物测量：必须采用光学测量法（如IOLMaster、Lenstar）或接触式A超进行眼轴长度测量。对于长眼轴或短眼轴患者，建议多种测量方式结合，并使用针对特殊眼轴优化的公式进行计算。3.角膜形态分析：常规进行角膜地形图检查，以排除圆锥角膜、角膜散光及不规则散光。对于拟植入散光型人工晶状体（ToricIOL）的患者，需结合角膜曲率和屈光状态精确计算轴位。4.角膜内皮检查：必查项目。对于糖尿病患者、青光眼患者及高龄患者，需重点关注内皮细胞密度及形态变异。5.眼底检查：散瞳下详细检查眼底，记录黄斑区及视网膜周边状态。对于屈光介质混浊影响眼底观察者，术前应进行眼科B超检查。（二）人工晶状体测算与选择1.计算公式选择：（1）常规眼轴（22.0-24.5mm）：推荐使用第三代公式（如HofferQ,SRK/T）或BarrettUniversalII。（2）长眼轴（>24.5mm）：推荐使用Haigis、Olsen或BarrettUniversalII公式。（3）短眼轴（<22.0mm）：推荐使用HofferQ或Haigis公式。（4）对于屈光性白内障手术，建议使用基于光线追踪或人工智能的先进公式（如Kane、HillRBF）以提升预测准确性。2.目标屈光度设定：需结合患者对侧眼屈光度、用眼习惯及职业需求。对于高度屈光参差患者，应考虑双眼融像功能，避免产生严重的影像不等。（三）术前准备1.停用抗凝药物：对于服用阿司匹林等抗凝药物的患者，除非有严重出血倾向，一般无需停药，但术中需特别注意止血。2.抗生素滴眼液：术前3天常规使用广谱抗生素滴眼液，或术前频次点眼以结膜囊灭菌。3.散瞳：术前使用复方托吡卡胺或去氧肾上腺素进行充分散瞳，确保瞳孔直径至少达到6.0mm以上，以保证手术操作空间。三、手术操作规范（一）麻醉与软化眼球推荐采用表面麻醉，必要时联合前房内麻醉。对于配合度差的患者可采用球周或球后麻醉。术前可指压法软化眼球，降低眼内压，以减少术中切口漏水和后囊膜破裂的风险。（二）切口构建1.主切口：建议采用透明角膜切口或巩膜隧道切口。透明角膜切口通常位于颞侧（右眼）或鼻上方（左眼），距离角膜缘1.0-1.5mm。切口构造应遵循“三平面”原则，即外口大、内口小，形成自闭性阀瓣，以保证术后水密状态。对于存在角膜散光的患者，可考虑在散光陡峭轴位构建切口以辅助矫正。2.辅助切口：通常位于主切口对侧90度或120度方位的角膜缘内，用于辅助器械操作及维持前房稳定性。（三）连续环形撕囊（CCC）CCC是超声乳化手术成功的关键步骤。建议使用撕囊镊或截囊针完成。1.直径控制：撕囊直径应控制在5.0-5.5mm之间，略小于人工晶状体光学部直径，确保IOL植入后能被囊袋完全包裹（OpticCapture），有效预防术后PCO（后发性白内障）及IOL偏位。2.居中性：撕囊应保持以瞳孔中心为中心，偏离中心的撕囊会增加悬韧带张力及囊袋皱褶风险。3.处理困难病例：对于白内障过熟、皮质液化或瞳孔难以散大的患者，可使用染色剂（如台盼蓝）辅助染色，或使用囊膜拉钩辅助暴露。（四）水分离与水分层充分的水分离与水分层是保证核块自由转动、减少超声能量对悬韧带及内皮损伤的基础。1.水分离：在囊膜下注入平衡盐溶液（BSS），使皮质与囊膜分离，转动核块确认其自由度。2.水分层：在核块深层注入液体，分离硬核与软核，使其在超声时更容易被劈裂，从而降低能量使用。（五）晶状体核超声乳化技术根据核硬度及术者习惯，选择合适的超声模式。2026版共识强调低能量、高效率的核处理原则。1.劈裂钩技术：推荐采用“分而治之”或“拦截劈裂”法。先将核块劈成小块，再逐块乳化。此法能显著减少超声能量释放时间。2.原位碎核技术：适用于软核或中等硬度核，利用超声头直接在原位蚀刻，配合高负压吸除。3.参数设置：建议采用扭动模式或横向模式，这些模式利用钛针的横向摆动切割组织，较传统纵向模式更高效，产热更少。根据核硬度调整能量线性上限、负压及流速。4.前房稳定性：术中始终保持前房深度稳定，避免浪涌现象导致的角膜内皮损伤或后囊膜破裂。建议使用具有前房压力自动维持功能的超声仪。（六）皮质抽吸（I/A）采用自动灌注抽吸系统清除残留皮质。1.顺序：先清除12点钟方位皮质，再转动囊袋清除其余象限皮质。2.注意事项：I/A头应保持朝上，贴近囊袋赤道部吸除皮质，避免直接吸引后囊膜。对于后囊膜抛光需适度，过度抛光可能损伤悬韧带。（七）人工晶状体植入1.植入方式：推荐使用推注器通过切口植入折叠式IOL，以减小切口创伤。2.位置调整：IOL植入囊袋内后，调至水平位。对于ToricIOL，需参照术前标记轴位进行精确旋转，误差控制在5度以内。3.粘弹剂清除：彻底清除前房及囊袋内粘弹剂，特别是IOL后方，以预防术后高眼压。推荐使用I/A头进行干吸。（八）切口闭合检查主切口及辅助切口的水密状态。如切口渗漏，需使用10-0尼龙线缝合或进行水化闭合。术后结膜下注射抗生素或地塞米松（视情况而定）。四、超声乳化设备与参数设置优化随着设备智能化程度的提高，参数设置应遵循“个性化、低能耗”原则。以下为不同核硬度下的参考参数设置：核硬度(LOCS分级)超声模式能量上限(%)负压流速(ml/min)爆破模式备注I-II(软核)扭动/横向30-40200-30025-30关闭重点在于流速控制，避免前房浪涌III(中等核)扭动40-60300-40028-35开启/关闭平衡能量与负压，确保劈核效率IV(硬核)纵向/扭动60-80400-50030-40开启高负压辅助核块固定，提高跟随性V(极硬核)纵向80-100500-60035-40开启警惕热量积聚，可考虑预劈核技术注：具体参数需根据不同品牌设备的流体动力学特性进行微调。五、飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）应用飞秒激光技术在白内障手术中的应用已日趋成熟，其在切口构建、撕囊及核块预劈裂方面展现出高精度优势。1.撕囊优势：FLACS能完成近乎完美的圆形、居中撕囊，其直径和圆度的精确度远超手工操作，显著降低了PCO发生率及IOL倾斜风险。2.预劈裂优势：激光将晶状体核预先切割成网格状或方块状，大幅降低了后续超声乳化所需的能量，减少了角膜内皮细胞的丢失。3.适应症：特别适用于伴有轻度角膜白斑、瞳孔难以散大、Fuchs角膜内皮营养不良以及需要极高撕囊精度的ToricIOL或多焦IOL植入病例。4.局限性：成本较高，手术时间略长，需注意负压吸引环脱落风险及患者学习曲线。六、并发症预防与处理（一）术中并发症1.后囊膜破裂（PCR）：（1）预防：水分离要充分，避免转核时对悬韧带施加过大压力；超乳操作时始终保持针头朝上，避免误吸后囊。（2）处理：立即停止超声操作，向前房注入粘弹剂维持空间。若破口较小且核块已清除，可低流量I/A吸除皮质；若破口大或玻璃体脱出，需行前部玻璃体切割术（AV）。根据情况将IOL植入睫状沟或行巩膜缝线固定/虹膜夹型固定。2.悬韧带断裂：（1）预防：避免过度的水分离和剧烈的机械操作。（2）处理：范围小于90度可常规植入IOL；范围大于90度建议植入囊袋张力环（CTR）或改良型CTR（Cionniring），以稳定囊袋。3.超声乳化头烫伤切口：（1）预防：保持切口通畅，避免针头长时间在无灌注状态下高能量释放；使用良好的冷却液（BSS）。（2）处理：立即停止手术，将切口改为缝合闭合，必要时更换切口位置。（二）术后并发症1.角膜水肿：多见于术前内皮功能差、术中超声能量过高或器械损伤角膜。治疗包括局部高渗剂（5%氯化钠）、激素滴眼液及营养角膜药物。严重者需前房穿刺放液或内皮移植。2.术后眼内炎：是严重的灾难性并发症。预防措施包括术前抗生素点眼、术中严格无菌操作、结膜囊冲洗及术后抗生素预防。一旦确诊，需立即行玻璃体腔注药及玻璃体切割术。3.人工晶状体偏位或夹持：多与撕囊口不完整、悬韧带断裂或IOL大小不匹配有关。轻度偏位可观察，严重者需手术复位或更换固定方式。4.后发性白内障（PCO）：儿童及年轻患者发生率高。预防在于彻底清除皮质、保证IOL光学部边缘设计（直角边缘）及囊袋覆盖。治疗首选YAG激光后囊膜切开术。七、特殊类型白内障的处理策略（一）伴高度近视的白内障眼轴长，巩膜壁薄，玻璃体液化。术中需注意控制灌注压，预防脉络膜上腔暴发性出血。撕囊直径可适当增大，防止囊袋收缩综合征。IOL计算需注意有效晶状体位置（ELP）的预测误差。（二）伴糖尿病的白内障患者常伴有虹膜红变、瞳孔粘连及黄斑水肿风险。术前需控制血糖，术中尽量减少器械刺激虹膜，必要时使用虹膜拉钩。术后密切监测黄斑水肿及眼压变化，加强抗炎治疗。（三）伴青光眼的白内障对于合并白内障的闭角型或开角型青光眼，超声乳化联合房角分离或小梁切除术是有效手段。术中应尽量清除皮质，避免残留组织堵塞小梁网。粘弹剂应彻底清除，以防术后一过性眼压急剧升高。（四）Fuchs角膜内皮营养不良此类患者角膜内皮细胞极其脆弱。手术核心原则是“极低能量、极低灌注”。建议采用FLACS技术减少超声能量，或使用低能量参数配合高负压的“冷超声”模式。必要时考虑分期手术或联合角膜内皮移植。八、术后管理与随访（一）术后用药方案1.抗生素：常规使用左氧氟沙星或莫西沙星滴眼液，每日4次，持续1-2周。2.糖皮质激素：对于常规手术，使用泼尼松龙或地塞米松滴眼液，每日4-6次，随后逐周递减，持续3-4周。对于易发生黄斑水肿的高危患者（如糖尿病、视网膜静脉阻塞），需延长用药时间或联合非甾体抗炎药。3.非甾体抗炎药：推荐使用双氯芬酸钠或溴芬酸钠滴眼液，每日4次，持续2-4周，有助于抑制术中前列腺素释放，维持瞳孔散大及预防黄斑囊样水肿（CME）。（二）随访时间表1.术后1天：检查视力、眼压、切口愈合情况、前房反应及IOL位置。2.术后1周：检查角膜水肿消退情况、眼压及视网膜状态。3.术后1个月：评估屈光状态，如需配镜应在屈力稳定后进行。检查后囊情况。4.术后3个月：最终复查，评估视觉质量及眼底状况。九、手术质量控制与培训（一）质量控制指标医疗机构应建立白内障手术质量控制数据库，定期统计以下指标：1.脱盲率：术后最佳矫正视力≥0.5的比例。2.严重并发症发生率：如PCR、眼内炎、视网膜脱离等的发生率。3.IOL屈光度预测误差：目标屈光度与术后实际屈光度的偏差在±0.5D内的比例。4.患者满意度：针对视功能改善及生活质量提升的问卷调查。（二）医师培训体系1.模拟器