微创外科时代炎症性肠病围手术期治疗策略的现状与进展总结2026

微创外科时代炎症性肠病围手术期治疗策略的现状与进展总结2026炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）主要包括溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）和克罗恩病（Crohn′sdisease，CD），治疗方式以药物治疗为主。近20年来，生物制剂和其他新型药物的广泛应用，改善了IBD的治疗结局，但仍有部分患者需要手术治疗。流行病学资料显示，2000年以后UC和CD患者10年累计腹部手术率分别为10%和30%［1］。需要强调的是，手术治疗并不意味着内科治疗失败，而是IBD全程管理与多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）协作中的关键治疗手段之一，在“达标治疗”中发挥重要作用。随着结直肠外科技术的迭代，以腹腔镜与机器人辅助手术为代表的微创手术（minimallyinvasivesurgery，MIS）已成为现代腹部外科的重要治疗手段。与传统开放手术相比，MIS能减轻手术创伤与应激反应，减少腹腔粘连和切口并发症，并有利于加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）路径的实施［2］。MIS在IBD外科治疗中占据核心地位，欧洲克罗恩病与结肠炎组织指南及美国结直肠外科医师学会相关指南均建议在具备经验与条件的中心优先采用MIS作为IBD外科治疗手段［34］。需要手术治疗的IBD患者常合并营养不良、免疫力下降、细菌或病毒感染、中重度活动性炎症等手术并发症风险因素。持续的肠道炎症及其引发的全身炎症反应与免疫功能异常、病变肠段局部的组织及结构改变是IBD的核心病理学特征，并非所有IBD患者均适合采用MIS，复发病变、肠瘘合并脓肿、肠系膜肥厚、病变范围广泛等均是微创IBD手术中转开放的主要原因［5］。筛查手术并发症风险因素，制订并落实相应的术前优化方案，待风险因素消除后再进行手术，称为预康复［6］。在IBD的腹部手术中，预康复具有重要临床价值，可显著改善患者的营养与功能状态，降低手术并发症发生率，提高MIS的可行性，使患者获益［7］。本文对UC和CD的围手术期治疗策略的现状和进展进行阐述。一、UCUC是发生在结直肠的慢性非特异性炎症。手术指征包括肠道并发症（如难以控制的大出血、穿孔、狭窄、癌变或高级别异型增生等）及内科治疗失效等［7］。由于UC的病变仅局限于结直肠，手术切除结直肠可实现“永久性治愈”或“根治”UC的目标。因此，在无法实现“达标治疗”及出现肠道相关并发症时，应积极行手术治疗。（一）准确把握手术时机多数UC患者可通过规范的内科治疗控制病情，但部分病情进展迅速的患者会出现急性重症溃疡性结肠炎（acutesevereulcerativecolitis，ASUC）或中毒性巨结肠，部分病变范围广而药物控制不佳的患者会出现结肠狭窄、高级别异型增生甚至癌变［89］。在临床实践中，如果在ASUC等危重情况下不能准确把握手术时机，或者对病程长的慢性复发型中重度UC疏于监测，会使手术并发症风险显著增加并影响远期结局。因此，及时进行外科评估、准确把握手术指征与时机，是UC全程管理中面临的重要挑战。ASUC患者病情危重，进展迅速，需在发病早期即有经验丰富的IBD外科专家参与治疗决策，以便准确把握手术时机而改善预后。有研究结果表明，对强化类固醇治疗无效的ASUC，早期手术（发病5~7d内）能显著改善患者预后，减少并发症的发生［10］。对挽救治疗效果不佳的患者，早期手术（入院48h内）能降低手术并发症发生率和病死率［11］。在部分病情进展极迅速的ASUC患者中，应提前进行手术干预以避免不良结局。ASUC合并中毒性巨结肠是外科急症，应按急诊手术处理，以降低手术并发症发生率和病死率。随着UC病程的延长，结直肠癌的发生风险显著增加［12］。研究表明，UC相关癌变的同时性和异时性癌发病率均约为17%，高于散发性结直肠癌的发生率［1314］。UC的癌变和高级别异型增生常呈多灶性和浸润性生长，即使用高清内镜或色素内镜检查并多点活检，也有可能漏检或无法准确评估异型增生的程度。因此，对UC癌变和异型增生的评估应仔细全面，尤其对病程长、合并结肠狭窄、药物治疗效果不佳导致炎症迁延不愈、病变范围广或合并原发性硬化性胆管炎等不良预后因素的患者，以及已经证实有癌变或高级别异型增生者，在与患者及家属充分沟通达成共识的基础上，建议尽早行全结肠直肠切除术，不能心存侥幸，仅进行局部病变或节段性结直肠切除。（二）手术方式及要点1.手术方式：UC手术分为急诊手术、限期手术和择期手术三类。急诊手术主要针对UC急性加重或并发症危及生命的患者，以挽救生命为首要目标。手术过程应简化操作，避免时间过长。由急性炎症导致的结肠水肿和由慢性炎症造成的解剖层次不清，不是MIS的绝对禁忌，但会增加操作难度，应综合评估后选择MIS或开放手术。同时遵循损伤控制外科理念，建议行分期手术。一期手术进行结肠次全切除及远端结直肠旷置，结肠残端尽量保留至腹膜反折以上，为避免结肠残端因活动性炎症术后裂开引起盆腔感染或出血，可将残端埋置在皮下或外置造口。间隔3~6个月后，根据患者的恢复情况实施改良二期或三期手术，切除远端结直肠，构建回肠储袋；对肛门功能不全或不追求经肛排便的患者，行远端结直肠切除肛管闭合及永久性回肠造口术。行保护性造口的患者需行三期手术关闭回肠造口。限期手术通常在几天或数周内进行，主要针对药物治疗无效的急性加重、肠道狭窄或重大并发症的患者。择期手术通常在UC病情稳定时进行，如预防癌变、疾病控制不佳选择手术治疗等。择期手术的患者，术前应全面评估，糖皮质激素和营养不良是UC手术并发症的常见危险因素，可通过预康复来消除危险因素［15］。目前，腹腔镜和机器人辅助全结肠直肠切除联合回肠储袋肛管吻合（ilealpouchanalanastomosis，IPAA）（简称IPAA手术）是UC择期手术的首选方案。IPAA手术复杂，创伤大，条件理想者可以一期完成，但大部分患者手术处于UC病程后期，手术并发症风险高，建议分期进行。手术低风险者，推荐行传统二期手术；中高风险者，推荐行改良二期或三期手术。2.IPAA手术操作要点：腹腔镜和机器人辅助手术在IPAA手术中具有明显优势，与开放手术相比，其游离直肠过程对盆腔神经丛创伤更小，更易达到盆底肌水平。在齿线上方2cm处（肛肠环平面）离断肠管能够避免直肠残端过长引发的封套炎，保留肛管移行区有助于保留术后精细的控便功能。如果回肠系膜长度不够，在腹腔镜下充分游离小肠系膜根部或进行小肠系膜血管弓裁剪处理。构建回肠储袋是IPAA手术的关键步骤之一。根据回肠储袋的形状不同，可分为J型、D型、S型、H型和W型等。其中J型储袋因结构简单、制作方便、术后并发症少为首选类型。根据笔者团队经验，储袋长度应达15~20cm，手术过程中要对储袋容量进行测量，120~150ml为宜，术中采用三排钉直线吻合器制作储袋以减少吻合口出血。D型储袋虽操作稍复杂，但能够减少因储袋残端缺血导致肠管末端漏的风险。对2个月内使用过抗TNF制剂的患者，首次手术制作储袋时失败的风险较大，建议留待二期再行储袋手术［16］。储袋肛管吻合是IPAA手术的另一个关键步骤。采用“双钉合技术”不但操作方便，而且有助于减少吻合口相关并发症（如吻合口狭窄、储袋失败等）的发生率。直肠黏膜剥离和储袋肛管套入式吻合术虽然思路上有其合理性，但在临床实践中发现，直肠肛管处因为反复的炎症刺激，黏膜剥除操作困难，易造成黏膜残留，尤其在直肠远端或肛管黏膜有异型增生或癌变可能的情况下，黏膜残留有可能导致灾难性后果。3.术后管理：ERAS已成为结直肠手术后的标准化管理方案，同样适用于UC患者的术后管理［1718］。在多模式镇痛路径下，腹壁切口常规实施腹壁平面阻滞，覆盖切口相关躯体痛，阻滞方式根据切口范围选择（如双侧腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞等），在超声引导下于目标筋膜平面分次注入局麻药物并观察扩散情况。术后按统一方案评估静息痛与活动痛评分，减少阿片类药物的使用。术后鼓励患者早期进食和下床活动，尽早拔除尿管、腹腔引流管等导管，促进肠道功能恢复。对手术切口进行严格护理，及时识别和处理术后感染迹象，如发热、腹痛、伤口渗液等。有储袋的患者术后早期应定期扩肛减少积液储留，或经肛放置引流管引流，减少储袋并发症的发生。对于结肠次全切除、远端肠管旷置后仍有脓血便者，可经肛或经乙状结肠造口给予美沙拉嗪栓控制肠道炎症。UC患者多伴有静脉血栓栓塞的危险因素，如无明显禁忌围手术期应进行规范化抗凝治疗，出院后抗凝治疗与管理也不可松懈，以防院外血栓事件的发生。对残留直肠和肛管的患者，虽然肠管被旷置，UC症状可能减轻甚至缓解，但即使结直肠黏膜残留量极少，炎症仍可能复发，而且长期慢性炎症导致癌变的风险并未因直肠旷置而降低，需要遵循UC的诊治规范，对旷置肠管进行常规监测。二、CD与UC仅在结直肠发病不同，CD可发生在从口腔至肛门的整个消化道。CD腹部手术指征包括肠道缩窄导致的肠梗阻，肠管穿透导致的肠瘘、腹腔或腹膜后脓肿，药物治疗失败以及CD癌变等。随着生物制剂的临床应用增多，CD急诊手术的比例下降，但穿透手术的比例增加［19］。CD的治疗，需在去除病灶与避免短肠综合征之间进行平衡，手术切除范围相对局限，同时药物治疗具有局限性，因此，CD易反复发作，手术率明显高于UC。CD急诊手术的风险大，并发症多，术后复发率高，应尽量避免。通过积极的有针对性的预康复治疗，结合个体化的术后管理，能提高手术成功率并降低术后复发率，实现疾病长期缓解和生活质量正常化。（一）预康复1.全面评估：CD的生物学特征、手术并发症和术后复发是决定患者预后的重要因素，因此术前应全面评估。评估内容包括患者营养状况、用药情况（尤其是糖皮质激素和其他可能影响术后感染风险的药物）、是否合并感染、腹腔结构、肠管切除范围和手术难度、既往手术史等与手术相关的内容，明确肠道病变范围和性质，评估术后剩余肠管的长度，考虑手术是否会引起短肠综合征等潜在问题。同时，吸烟史、既往CD治疗史和目前CD活动程度、是否合并肛周病变、是否具有术后复发风险因素等问题对CD术后治疗也十分关键，必须明确。针对评估过程中发现的问题，尽可能采取措施予以去除或纠正。2.营养支持：在CD患者中，中重度营养不良的比例约85.5%，而营养不良是术后不良结局的独立危险因素［2021］。术前应常规行营养风险筛查和营养状况评定，对营养不良和营养风险的患者积极进行营养支持。全肠内营养不仅可改善患者的营养状况，还可诱导活动期CD的症状缓解，目前多采用“循序渐进”的方法增至全量，24h不间断管饲输注。如存在肠腔严重狭窄或高位瘘等因素，无法通过鼻胃管途径实施肠内营养者，可通过内镜扩张、放置鼻肠管等方法建立有效的肠内营养通道。若经过3~5d的肠内营养支持后，仍未能满足患者60%以上能量及蛋白质需求，应给予补充性肠外营养，但仍建议逐步过渡至全肠内营养［22］。对于梗阻严重无法实施肠内营养者，建议给予全肠外营养。为了避免长期全肠外营养带来的相关并发症，应在全肠外营养7~14d后行手术治疗，手术的首要目标是建立肠内营养途径，停用全肠外营养，同时根据患者情况调整手术方案，以使手术获益最大化［2325］。3.药物调整：CD的治疗药物包括传统药物［如5氨基水杨酸（5ASA）、糖皮质激素、免疫抑制剂等］和生物制剂等新型药物。研究结果表明，5ASA和免疫抑制剂对术后效果无显著影响［15］。糖皮质激素是手术并发症的独立危险因素［26］。对于连续使用≥20mg/d泼尼松或等效剂量其他糖皮质激素超过6周的患者，建议在术前至少4周停用或减量至免疫抑制阈值（泼尼松≤10mg/d）以下。术前使用生物制剂一般不会增加CD患者术后总体并发症的风险，而小分子药物由于临床使用时间短，仍缺乏充分的围手术期安全性研究数据［27］。根据笔者团队使用生物制剂和小分子药物的临床经验，使用生物制剂者多在用药4周后进行手术，由于小分子药物的半衰期短，停药1周后进行手术。4.腹腔结构优化：腹腔结构优化能为手术方式选择和术后恢复带来益处。对严重肠梗阻患者，可根据梗阻部位，经鼻或经肛放置肠梗阻导管行有效肠管减压，提高肠内营养耐受率，避免急诊手术。腹盆腔或腹膜后脓肿是CD常见合并症，不仅会增加术后腹腔感染的发生率，而且会导致活动性CD难以缓解，需要积极干预。于对脓肿直径<3cm或不适宜引流的蜂窝织炎患者，口服抗菌药物（如甲硝唑或左氧氟沙星）联合全肠内营养能够取得满意效果。对于脓肿最大径≥3cm的患者，首选经皮置管冲洗引流，若脓腔呈多腔隙分隔、脓肿邻近重要器官或血管等情形，建议行手术放置引流管。通过8~12周或更长时间的预康复治疗，患者的营养状况改善、活动性炎症消退、糖皮质激素停用或降至安全剂量、腹腔局部解剖结构相对清晰时，提示CD预康复治疗已达标，可考虑手术治疗。满意的预康复治疗能够提高MIS成功率并降低手术中转开腹率。（二）手术策略1.非复杂CD：MIS在无手术史的回盲部病变、非穿透的肠道病变等非复杂CD手术中的优势主要体现在腹腔探查和结肠游离。气腹建立后，首要步骤是对腹腔进行全面探查，准确定位病变部位。腔镜的放大效果更易发现肠管系膜增厚、肠壁爬行脂肪及近端肠管扩张。对MIS难以确定的肠狭窄，可联合术中肠镜明确病变部位和程度，为手术决策提供依据。对于非复杂CD，MIS在结肠游离中具有明显优势，可避免腹部大切口；但其在小肠切除术中是否有优势仍有争议，系膜肥厚挛缩限制了MIS的优势，而开腹手术处理非穿透的小肠病变亦仅需小切口。但外科医师仍倾向为初次手术或粘连不重的再次手术患者选择MIS，以减轻手术创伤和术后腹腔粘连。CD小肠切除需遵循节约肠管的原则，以肉眼无病变部位作为肠管切缘。术中发现的无症状狭窄不建议一并切除，可行肠狭窄扩张。范围局限的小肠病变，可选择病变肠段切除。长段小肠病变、多节段病变或健康小肠较少的患者，可联合采用肠切除和肠管狭窄成形术，减少术后短肠综合征风险，但同时也带来病变残留的问题，术后需积极药物治疗。肠瘘的CD患者，建议切除原发灶，根据肠瘘累及的肠管或其他器官的受累程度，选择修补或切除。关于腹腔镜下肠吻合和小切口体外吻合对术后效果的影响尚无定论，临床中可根据术者经验选择术式。肠吻合建议采用吻合器在肠管的对系膜缘进行侧侧吻合，同时尽量避免肠管盲端残留过长，以免术后盲端囊状扩张导致肠内容物排空障碍。CD的炎症可导致肠系膜肥厚和系膜淋巴结肿大，切除位置越靠近系膜根部手术风险越大。一项多中心随机对照研究结果表明，切除炎症系膜和淋巴结不能降低CD复发率［28］。因此，没有必要为“根治性清扫”炎性系膜组织增加损伤系膜根部血管的风险。2.复杂CD：复杂CD包括CD合并穿透、急性梗阻、巨大炎性包块及术后复发等。MIS在复杂CD手术中具有一定难度，面临的挑战包括腹腔严重粘连、组织平面消失、肠壁增厚及暴露困难等。有腹部手术史的患者，在行MIS打孔进镜时尽量选择远离瘢痕或病变肠管处，以免因腹壁下粘连出现肠管损伤而影响后期手术操作。CD厚重的肠管在腹腔镜下很难“拎”起，应借助巧劲去“挑”，由层次清晰的位置向病变部位游离，不可直接游离病变肠管，否则易因解剖结构紊乱而出现器官损伤。由于腹腔内粘连严重，解剖结构紊乱，复杂CD的腹腔镜操作困难，手术时间明显延长，中转开腹率增加。但随着MIS经验的积累及CD预康复的实施，腹腔镜中转开腹率呈逐渐下降趋势。2023年一项研究结果显示，CD手术中腹腔镜应用比例从2013—2017年的63.7%增至2018—2022年的76.5%（P<0.001）；同期，造口率和术后并发症发生率显著下降，由30.5%分别降至15.4%和23.0%（P<0.05）［19］。MIS的核心目的是使患者受益，通过