儿童白血病合并营养不良管理专家共识（2026版）

儿童白血病合并营养不良管理专家共识（2026版）随着儿童肿瘤治疗技术的不断进步，尤其是靶向治疗和免疫治疗的广泛应用，儿童白血病的长期生存率显著提高。然而，高强度的化疗方案在杀伤肿瘤细胞的同时，也对机体正常组织造成了严重的损伤，其中营养不良是儿童白血病患者最常见的并发症之一。营养不良不仅影响患儿的生长发育，还会降低化疗耐受性，增加感染风险，延长住院时间，甚至影响远期生存率。为了进一步规范儿童白血病合并营养不良的临床诊疗行为，改善患儿预后，由相关领域权威专家组成的共识制定委员会，在充分查阅国内外最新循证医学证据的基础上，结合临床实践经验，特制定本管理共识。本共识旨在为临床医师、营养师、护士及药师等多学科团队提供具有可操作性的指导建议，内容涵盖营养风险筛查、营养评估、营养支持途径的选择、营养制剂的配比以及特殊并发症的营养管理等关键环节。一、流行病学与临床影响流行病学数据显示，儿童白血病在确诊时营养不良的发生率在不同地区和病理类型间存在差异，急性淋巴细胞白血病（ALL）患儿确诊时的营养不良发生率约为10%至20%，而急性髓系白血病（AML）及高危、复发患儿的发生率则更高，可达30%以上。在治疗过程中，由于化疗药物引起的消化道反应（如恶心、呕吐、口腔黏膜炎）、代谢改变（如高分解代谢状态）以及心理因素，营养不良的发生率呈动态上升趋势，部分研究报告显示在诱导缓解期，重度营养不良的发生率甚至可超过40%。营养不良对儿童白血病患者的负面影响是多维度的。首先，营养不良会导致机体蛋白质储备耗竭，引起肌肉量减少，进而降低化疗药物的代谢清除能力，增加药物毒性反应，迫使临床医师降低化疗药物剂量或延迟治疗，直接影响抗肿瘤疗效。其次，营养不良会严重损害免疫系统功能，导致淋巴细胞计数减少，免疫球蛋白合成受阻，显著增加败血症、重症肺炎等感染性并发症的发生率和死亡率。此外，对于处于生长发育关键期的儿童而言，长期的营养摄入不足会导致生长迟缓、青春期延迟、认知功能受损以及骨密度降低，严重影响其生存质量。研究证实，低白蛋白血症和低体块指数（BMI）是独立的预后不良因素，因此，早期识别并干预营养不良已成为儿童白血病综合治疗的重要组成部分。二、病理生理机制儿童白血病合并营养不良的发病机制复杂，涉及肿瘤本身、治疗副作用以及机体代谢异常等多个方面。1.肿瘤导致的代谢异常白血病细胞通过释放多种炎症介质（如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6等），引起机体全身性炎症反应。这些细胞因子可作用于下丘脑，调节食欲中枢，导致厌食；同时，它们还能促进骨骼肌蛋白质分解，抑制蛋白质合成，导致胰岛素抵抗和脂质代谢异常，呈现恶液质特征。此外，肿瘤细胞的增殖消耗了大量的葡萄糖、氨基酸和微量元素，进一步加剧了宿主的营养匮乏。2.治疗相关的消化道毒性化疗药物（如甲氨蝶呤、阿糖胞苷、蒽环类药物）在快速分裂的胃肠道黏膜细胞中具有高度细胞毒性。这不仅直接损伤黏膜屏障，引起口腔黏膜炎、腹泻、腹痛和消化道出血，还会通过刺激延髓呕吐中枢化学感受区，引起剧烈且持续的恶心呕吐，导致经口摄入量急剧减少。糖皮质激素作为白血病治疗的基础药物，虽然能改善食欲，但其引起的蛋白质异生作用和水钠潴留往往掩盖了真实的营养状况，且长期应用会增加蛋白质分解和胰岛素抵抗的风险。3.心理与社会因素确诊白血病对患儿及其家庭是巨大的心理创伤。焦虑、抑郁、疼痛以及对食物的厌恶感（尤其是住院期间）均会导致进食行为异常。此外，家庭经济状况、照顾者的营养知识水平以及饮食文化习惯，也在一定程度上制约了患儿的营养摄入。三、营养风险筛查与综合评估营养风险筛查与综合评估是实施营养支持的前提。所有白血病患儿在确诊时、每个治疗周期开始前以及病情变化时，均应进行规范的营养评估。1.营风险筛查工具推荐使用STRONGkids（ScreeningToolforRiskonNutritionalStatusandGrowth）作为住院患儿的初步筛查工具。该工具评分简单，包含主观临床评估、高风险疾病、食物摄入情况及体重丢失或增长不良四个维度。根据评分结果将患儿分为低风险、中风险和高风险。对于筛查出的中高风险患儿，应在24小时内由专业的营养师进行详细的营养评估。2.人体测量学指标人体测量是营养评估的基础。体重与身高：应测量空腹体重，对于有水肿、腹水的患儿，应结合干体重变化趋势进行判断。身高（或身长）用于评估生长状况。建议使用Z评分法，以世界卫生组织（WHO）儿童生长标准为参照，计算年龄别体重Z评分（WAZ）、年龄别身高Z评分（HAZ）和身高别体重Z评分（WHZ）。WAZ或HAZ<-2提示低体重或生长迟缓。上臂围（MAC）与三头肌皮褶厚度（TSF）：这两项指标能反映体内的脂肪和肌肉储备，受水肿影响较小，更适合评估短期营养变化。MAC<第5百分位提示上臂肌群消耗，TSF减少提示脂肪储备不足。体成分分析：有条件的单位建议采用生物电阻抗分析法（BIA）或双能X线吸收法（DXA）测定去脂体重（LBM）和体脂率，以更精准地评估肌肉量，及时发现肌少症。3.实验室指标生化指标可反映机体的代谢和内脏蛋白状况。内脏蛋白：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）是常用的评估指标。白蛋白半衰期较长（约20天），适用于评估长期营养状况；前白蛋白半衰期短（约2天），对营养支持反应敏感，能更及时地反映近期营养摄入变化。需注意，炎症状态和肝功能异常会显著影响这些指标的水平。微量元素与维生素：应常规监测血清铁蛋白、锌、硒、维生素D（25-OH-D）、维生素B12和叶酸水平。白血病患儿常伴有维生素D缺乏，这与骨代谢异常和免疫抑制密切相关。炎症指标：C反应蛋白（CRP）和白细胞介素-6（IL-）6水平有助于鉴别营养不良类型，区分单纯性饥饿还是炎症相关性恶液质。下表总结了主要的营养评估指标及其临床意义：评估维度具体指标判断标准（提示营养不良）特点与注意事项人体测量年龄别体重Z评分(WAZ)<-2反映总体营养状况，受水分影响大年龄别身高Z评分(HAZ)<-2反映长期慢性营养状况，不可逆身高别体重Z评分(WHZ)<-2反映急性营养状况上臂围(MAC)<同年龄同性别第5百分位反映肌肉储备，受水肿影响小三头肌皮褶厚度(TSF)<同年龄同性别第5百分位反映脂肪储备实验室检查白蛋白(ALB)<35g/L半衰期长，受肝功能、炎症影响前白蛋白(PA)<100mg/L(视年龄而定)半衰期短，敏感指标，负性急性时相蛋白视黄醇结合蛋白(RBP)降低极敏感，受肾功能影响维生素D(25-OH-D)<20ng/mL(缺乏)与骨健康、免疫相关，需常规补充综合评分PG-SGA评分≥4分量化评估，主观与客观结合，适合肿瘤患儿四、营养支持目标与能量需求计算1.营养支持目标儿童白血病合并营养支持的目标并非单纯追求体重的增加，而是维持或改善营养状况，保障抗肿瘤治疗的顺利进行，促进机体康复，改善生长发育远期预后。具体目标包括：纠正负氮平衡，增加瘦体重（肌肉量）。纠正负氮平衡，增加瘦体重（肌肉量）。维持正常的血浆蛋白水平。维持正常的血浆蛋白水平。纠正微量元素和维生素缺乏。纠正微量元素和维生素缺乏。维持水电解质及酸碱平衡。维持水电解质及酸碱平衡。改善生活质量，减少治疗相关并发症。改善生活质量，减少治疗相关并发症。2.能量需求计算准确计算能量需求是避免营养支持不足或过度（如再喂养综合征、脂肪沉积）的关键。基础能量消耗（BEE）：推荐使用Schofield-Harris公式或世界卫生组织（WHO）推荐的公式计算患儿的静息能量消耗（REE）。总能量消耗（TEE）：考虑到白血病患儿处于高代谢状态，存在发热、感染或应激，应在BEE基础上乘以活动系数和应激系数。卧床患儿：能量目标=BEE×1.2~1.3卧床患儿：能量目标=BEE×1.2~1.3活动患儿：能量目标=BEE×1.5~1.7活动患儿：能量目标=BEE×1.5~1.7严重感染、大手术后或骨髓移植期：能量目标=BEE×1.5~1.6严重感染、大手术后或骨髓移植期：能量目标=BEE×1.5~1.6间接能量测定法（IC）：对于病情复杂、长期依赖营养支持的患儿，有条件时应使用代谢车测定实际静息能量消耗，以此制定个体化的能量供给方案。通常建议“允许性低热量”喂养，初期可按目标能量的80%供给，逐步过渡到全量，避免过度喂养加重代谢负担。3.宏量营养素配比蛋白质：蛋白质供给对于组织修复和免疫功能至关重要。推荐摄入量为1.5~2.0g/(kg·d)。对于伴有高分解代谢、严重蛋白丢失或伤口愈合不良的患儿，可增加至2.5~3.0g/(kg·d)。应优先提供优质蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白、鸡蛋蛋白）。碳水化合物：提供总能量的50%~60%。应优先选择中链甘油三酯（MCT）或低血糖指数（GI）的碳水化合物，避免血糖剧烈波动。对于伴有高血糖的患儿，需加强血糖监测，必要时使用胰岛素治疗。脂肪：提供总能量的30%~35%。推荐提高长链多不饱和脂肪酸（尤其是ω-3脂肪酸）的比例，因其具有抗炎、调节免疫的作用，有助于减轻化疗引起的炎症反应。ω-3与ω-6脂肪酸的比例建议控制在1:2至1:4之间。五、营养支持途径的选择与实施营养支持途径的选择遵循“肠道优先”的原则，即只要胃肠道存在功能（或有部分功能），且能安全使用，首选肠内营养（EN）。只有当肠道功能严重衰竭、肠内营养无法实施或无法满足机体需求时，才考虑肠外营养（PN）。1.肠内营养（EN）肠内营养符合生理特点，有助于维持肠道黏膜屏障完整性，防止细菌移位，且费用相对低廉。口服营养补充（ONS）：对于能够经口进食但摄入量不足（低于推荐量60%）的患儿，应首选高能量、高蛋白的口服营养制剂（ONS）作为加餐。建议在两餐之间给予，每日3~4次，总量400~600kcal/d。应选择患儿口味接受的制剂，以提高依从性。管饲营养：对于经口进食严重不足、无法经口进食或伴有严重口腔黏膜炎的患儿，应尽早启动管饲喂养。途径选择：预计短期使用（<4周）者，首选鼻胃管（NGT）；若存在胃排空障碍、高位肠梗阻或高误吸风险，可选择鼻空肠管（NJT）。预计长期需要营养支持（>4周）者，建议行胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。输注方式：建议采用间歇输注法（如每次推注100~150ml，每日4~6次），模拟正常进食节律，有利于血糖控制和胃肠激素释放，增加患儿的活动自由度。对于不耐受间歇输注者，可采用持续输注法（泵入），初始速度宜慢（20~30ml/h），根据耐受情况逐渐增加。制剂选择：婴儿首选母乳或标准婴儿配方奶；儿童首选聚合物制剂（整蛋白制剂）。对于消化功能受损者，可选用短肽类要素膳或预消化配方；对于伴有胰腺炎或脂肪吸收不良者，选用低脂或含MCT的配方。2.肠外营养（PN）肠外营养是肠内营养不足的重要补充。在白血病强化疗期，尤其是合并严重胃肠道黏膜炎、严重呕吐、腹泻、肠梗阻或重症胰腺炎时，PN是维持生命的必要手段。适应症：肠内营养摄入不足超过5~7天，且存在胃肠道功能障碍；或存在高流量肠皮瘘等禁忌症。输注途径：预计输注时间超过1~2周或渗透压>900mOsm/L时，必须经中心静脉导管（CVC或PICC）输注；短期（<2周）且渗透压较低者，可经周围静脉输注，但需严密监测静脉炎。处方配制：采用“全营养混合液”（TNA）方式输注。糖脂比通常为1:1至2:1。必须补充足量的电解质、微量元素和维生素（水溶性和脂溶性）。特别要注意钙磷乘积，避免发生沉淀。监测与并发症预防：严格监测血糖、血脂、肝肾功能及电解质变化。预防导管相关血流感染（CRBSI）是关键，需严格执行无菌操作。警惕再喂养综合征，对于重度营养不良患儿，开始PN前应补充磷、钾、镁及维生素B1，并从小剂量开始逐步增加能量。六、特殊并发症的营养管理1.化疗相关恶心呕吐恶心呕吐是导致摄入不足的首要原因。除常规使用5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂等止吐药物外，饮食上建议：避免强迫进食，采取少量多餐，每日6~8餐。避免强迫进食，采取少量多餐，每日6~8餐。避免过热、过冷、油腻或有强烈气味的食物。避免过热、过冷、油腻或有强烈气味的食物。进食前后避免剧烈运动，饭后保持半卧位。进食前后避免剧烈运动，饭后保持半卧位。提供清淡、易消化的干性食物（如烤面包片、苏打饼干），有助于缓解恶心感。提供清淡、易消化的干性食物（如烤面包片、苏打饼干），有助于缓解恶心感。2.口腔黏膜炎黏膜炎会导致剧烈疼痛，严重阻碍经口进食。疼痛管理：进食前30分钟可局部使用利多卡因凝胶或含漱液，必要时全身使用镇痛药。食物性状调整：选择流质或半流质饮食，如肉泥、果泥、布丁、酸奶等。避免粗糙、干硬、带刺、酸性或辛辣的食物。温度控制：提供室温或冷的食物，冷食具有局部麻醉作用，可减轻疼痛。卫生护理：保持口腔清洁，使用软毛牙刷或棉签，进食后漱口。3.腹泻化疗（特别是甲氨蝶呤）和放疗可引起肠道黏膜损伤和菌群失调，导致腹泻。饮食调整：采用低渣、低脂饮食。限制粗纤维（如蔬菜、水果、全谷物）摄入。水分补充：重点预防脱水，口服补液盐（ORS）是首选。营养支持：腹泻严重时，应暂停肠内营养或改用短肽类要素膳，必要时暂禁食，给予全肠外营养。微生态制剂：可试用益生菌（如布拉氏酵母菌、双歧杆菌）调节肠道菌群，但需注意免疫功能低下患儿有发生益生菌脓毒症的潜在风险，需谨慎评估。4.移植物抗宿主病（GVHD）异基因造血干细胞移植后发生的肠道GVHD是严重的营养挑战。急性期：常伴有严重腹泻、血便和腹痛。此时肠道功能严重受损，通常需要全肠外营养支持，以使肠道充分休息。恢复期：随着腹泻控制，应逐步尝试恢复肠内营养。从要素膳开始，缓慢过渡到整蛋白制剂。长期肠道GVHD患儿可能存在维生素B12、胆盐和脂肪吸收不良，需额外补充。5.高尿酸血症与肿瘤溶解综合征在肿瘤负荷大、化疗敏感的患儿中，易发生急性肿瘤溶解综合征，导致高尿酸、高钾、高磷及低钙血症。水化：充分补液是预防核心。饮食限制：限制高嘌呤食物（如动物内脏、浓肉汤、海鲜）的摄入，限制钾、磷的摄入。营养支持：在急性期，应暂缓高蛋白、高能量的营养支持，待代谢紊乱纠正后再逐步加强。七、特殊营养素的应用除了宏量营养素外，某些特定的微量营养素和生物活性物质在儿童白血病的辅助治疗中显示出潜在价值。1.谷氨酰胺谷氨酰胺是肠道黏膜细胞和免疫细胞的主要能量来源。研究表明，补充谷氨酰胺（如丙氨酰谷氨酰胺双肽）有助于减轻化疗引起的口腔黏膜炎严重程度，缩短黏膜炎持续时间，并可能降低感染发生率。推荐剂量为0.3~0.5g/(kg·d)，加入肠外营养液中输注或口服。2.ω-3多不饱和脂肪酸作为免疫营养素，ω-3脂肪酸（EPA和DHA）具有调节炎症介质释放、抑制肿瘤细胞增殖的作用。对于接受大剂量化疗的患儿，补充富含ω-3脂肪酸的鱼油或肠内营养制剂，有助于减轻炎症反应，维持体重。建议EPA+DHA摄入量为1.5~2.0g/d。3.维生素D维生素D缺乏在白血病患儿中普遍存在，且与骨骼健康和免疫调节密切相关。建议常规监测血清25-OH-D水平。对于缺乏者，给予补充治疗，常用剂量为1000~2000IU/d，目标是将血清水平维持在30ng/mL以上。对于伴有骨量减少或骨质疏松的患儿，需联合钙剂及双膦酸盐治疗。4.益生菌虽然益生菌在维持肠道稳态方面作用明确，但对于中性粒细胞减少的血液肿瘤患儿，益生菌的安全性仍有争议。共识建议：对于严重粒细胞缺乏（ANC<0.5×10^9/L）且伴有黏膜屏障受损的患儿，应避免使用活菌制剂，以防发生机会性感染。在粒细胞恢复期或非粒细胞缺乏期，可酌情使用。八、居家营养管理与随访白血病治疗是一个漫长的过程，大部分维持治疗期及间歇期患儿需要在家庭中度过，因此居家营养管理至关重要。1.饮食指导向家长及患儿普及均衡膳食的知识。推荐“彩虹饮食法”，保证每日摄入足量的谷物、蔬菜、水果、肉蛋奶及豆制品。纠正“发物”、“忌口”等错误的饮食观念，在保证卫生的前提下，鼓励食物多样化