医学26年：CKD冠心病管理要点 查房课件

202X演讲人2026-05-021CKD合并冠心病的基础认知：疾病特征与诊断难点目录CKD合并冠心病的基础认知：疾病特征与诊断难点01血运重建策略选择与造影剂急性肾损伤预防04长期药物治疗核心要点03个体化风险分层与评估要点02长期随访与管理要点05医学26年：CKD冠心病管理要点查房课件各位同仁、规培实习的各位同学，今天我们心内科与肾内科联合教学查房，刚刚讨论的58岁慢性肾脏病（CKD）3b期合并急性非ST段抬高型心肌梗死患者，大家对双联抗血小板疗程、ACEI的使用、造影剂肾损伤预防都存在不少疑问。我从医26年，接诊过近300例各类CKD合并冠心病的患者，踩过不少临床陷阱，也积累了不少实用的一线经验，今天结合最新国内外指南，给大家系统梳理这类患者的管理要点，我们从基础认知到临床实操逐层展开。01PARTONECKD合并冠心病的基础认知：疾病特征与诊断难点CKD合并冠心病的基础认知：疾病特征与诊断难点CKD合并冠心病不是两种疾病的简单叠加，它是一类具有独特病理生理特点的临床综合征，我们先从基础层面理清认知。1流行病学特点我刚参加工作的时候，临床对CKD合并冠心病的重视度极低，多数只有出现典型心绞痛才会安排筛查，当时我们统计维持性透析患者冠心病患病率不到30%；最近10年我们常规对CKD3期以上患者开展冠心病筛查，数据显示CKD3期冠心病患病率已经达到41.2%，CKD5期透析患者患病率超过60%，且发病年龄比普通人群早10~15年，这类患者已经成为临床非常常见的共病类型，必须提高重视。2发病机制的特殊性和单纯原发性冠心病不同，CKD合并冠心病除了传统的高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，还有CKD特异性的致病机制：包括尿毒症毒素潴留诱发的内皮损伤、慢性微炎症状态、钙磷代谢紊乱导致的冠脉内膜弥漫钙化。我工作第5年曾经遇到过1例32岁IgA肾病CKD3期患者，没有高血压糖尿病，也不吸烟，突发急性心梗，造影发现三支冠脉都存在弥漫性钙化狭窄，这个病例让我第一次深刻意识到：CKD本身就是冠心病的独立危险因素，不是传统危险因素的简单叠加。3临床诊断难点CKD患者的冠心病诊断难度远高于单纯冠心病，核心难点有两点：第一是症状不典型，CKD患者多合并自主神经病变，痛觉传导异常，超过50%的心肌缺血是无症状性的，不会出现典型的劳力性胸痛；第二是生化标记物解读困难，肌钙蛋白本身会因CKD患者肾功能清除下降，出现基线轻度升高，很难区分是慢性基线升高还是急性心梗损伤。我刚工作的时候就踩过这个坑：1例维持性血液透析患者因肺部感染入院，查肌钙蛋白0.28ng/ml，无胸痛症状，我当时想当然认为是CKD基线升高，没有进一步评估，结果入院第3天突发室颤，抢救后造影发现左主干闭塞，这个教训我一直记到现在，在此提醒大家：只要肌钙蛋白存在进行性升高，哪怕没有典型症状也要紧急排查急性冠脉综合征。梳理完基础认知我们不难发现，CKD合并冠心病和单纯冠心病存在本质差异，临床管理不能直接照搬单纯冠心病的方案，第一步必须做好精准的风险分层，这是制定个体化方案的核心基础，接下来我们来看第二部分。02PARTONE个体化风险分层与评估要点个体化风险分层与评估要点精准分层是避免过度治疗或治疗不足的前提，我们需要从三个维度完成评估：1缺血风险评估1.1无创评估的合理选择冠脉CTA对钙化病变的诊断准确性很差，弥漫钙化会导致CTA高估狭窄程度，因此不推荐作为CKD3期以上患者的常规筛查手段；运动负荷试验因多数CKD患者存在肌少症、贫血，耐受力差，阳性率也较低；目前指南推荐首选负荷超声心动图或者心肌灌注显像，对肾功能影响小，诊断准确性也能满足临床需求。1缺血风险评估1.2有创冠脉造影的指征把握急性冠脉综合征必须尽快行有创造影评估，对于稳定型CKD合并冠心病，只有无创评估提示高缺血风险，或者药物无法控制的心绞痛，才考虑行有创造影，避免不必要的有创操作损伤肾功能。2出血风险分层CKD本身就是独立的出血高风险因素：CKD患者血小板功能存在异常，凝血因子清除下降，同时多数合并高血压、消化道黏膜病变，因此所有患者都必须常规做出血风险评分，我推荐使用CRUSADE评分，计算评分的时候一定要把eGFR准确代入。我临床遇到过不少病例，医生计算CRUSADE评分时忽略了肾功能，把高危误判为中低危，用了长程双联抗血小板后出现消化道大出血，肾功能进一步恶化，这个教训一定要吸取。对于CRUSADE评分高危的患者，一定要缩短双联抗血小板治疗（DAPT）疗程，优先选择出血风险更低的方案。3肾功能分层不同分期的CKD患者治疗方案差异极大，我们常规把CKD分为四个层级管理：1~2期（eGFR≥60ml/min/1.73m²）、3a期（45≤eGFR<60）、3b期（30≤eGFR<45）、4~5期非透析（eGFR<30）、维持性透析治疗，每一层的药物剂量、治疗目标都不一样，绝对不能一概而论。完成准确的风险分层之后，接下来就是临床日常管理最核心的内容，也就是长期药物治疗，这也是我们查房每天都要调整的核心内容，我结合26年的经验，把各类核心药物的管理要点梳理如下。03PARTONE长期药物治疗核心要点1抗血小板药物治疗1.1DAPT疗程的个体化制定对于ACS或者植入药物洗脱支架的患者，普通人群推荐12个月DAPT，但是CKD患者要根据出血风险调整：低出血风险（CRUSADE<30分）的患者，可以维持12个月DAPT，部分极高缺血风险的患者可以延长至12个月以上；高出血风险（CRUSADE≥50分）的患者，不管植入什么支架，DAPT疗程3~6个月就可以改为单药抗血小板维持，尤其是维持性透析患者。我去年管理的1例68岁维持性透析患者，植入药物洗脱支架后，DAPT用了3个月就改为氯吡格雷单药，现在随访2年，支架通畅，也没有出现出血事件，要是我们生搬硬套12个月的疗程，很可能出现严重出血。1抗血小板药物治疗1.2药物选择与剂量调整阿司匹林的常规剂量是75~100mg/d，全程不需要减量，但是eGFR<30的患者要密切监测消化道出血；P2Y12受体抑制剂中，氯吡格雷对于eGFR≥15的患者不需要调整剂量，替格瑞洛的出血风险高于氯吡格雷，维持性透析患者优先选择氯吡格雷，只有氯吡格雷抵抗的患者才考虑替格瑞洛；GPIIb/IIIa受体拮抗剂主要用于紧急术中情况，几乎全部经肾脏排泄，必须根据eGFR减量，透析患者尽量避免使用。2调脂治疗2.1他汀类药物的合理选择CKD合并冠心病患者LDL-C目标是<1.8mmol/L，首选中等强度他汀，这里要提醒大家药物选择的注意事项：阿托伐他汀主要经肝脏代谢，eGFR<30也不需要调整剂量，瑞舒伐他汀经肾脏排泄，eGFR<30的时候剂量不能超过10mg/d，我临床遇到过不止1例，给透析患者用20mg/d瑞舒伐他汀，诱发横纹肌溶解，这个坑大家一定要避开。2调脂治疗2.2非他汀类药物的合理应用中等强度他汀不达标就加用依折麦布，依折麦布对肾功能影响很小，不需要调整剂量；如果还是不达标，加用PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂不需要根据肾功能调整剂量，哪怕是维持性透析患者也有很好的安全性和疗效，我现在给很多CKD合并冠心病患者用PCSK9，大部分都能达标，没有出现明显不良反应。3改善心肌重构与预后的药物3.1β受体阻滞剂只要没有心动过缓、二度以上房室传导阻滞的禁忌，所有CKD合并冠心病患者都应该用，从小剂量开始滴定，因为CKD患者多合并自主神经功能紊乱，心动过缓的发生率比普通人群高，不要一开始就用大剂量，滴定速度也要慢一点。3改善心肌重构与预后的药物3.2ACEI/ARB的使用原则这个是临床争议最多的地方，很多医生看到CKD患者肌酐升高就不敢用ACEI/ARB，其实只要没有双侧肾动脉狭窄、高钾血症>5.5mmol/L的禁忌，都应该用，对冠心病改善心肌重构，对CKD减少尿蛋白都有好处，用药后肌酐升高只要不超过基线的30%，就可以继续用，不需要停药。我10年前管理过1例CKD4期心梗患者，用了半片贝那普利后肌酐从250μmol/L升到320μmol/L，刚好不到30%，我坚持让病人继续用，后来肌酐稳定在310μmol/L左右，心功能从NYHAIII级降到I级，病人一直存活到现在，要是当时停药，心功能肯定会越来越差。3改善心肌重构与预后的药物3.3CCB类药物长效二氢吡啶类CCB对肾功能没有影响，不需要调整剂量，对于合并高血压、冠脉痉挛的患者特别适用，也不会增加心动过缓的风险，是非常好的搭配用药。4钙磷代谢与血管钙化管理这是CKD患者特有的管理内容，普通冠心病不需要特殊关注，高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进会加速冠脉钙化进展，所以我们要求CKD3期以上患者把血磷控制在1.45mmol/L以下，全段甲状旁腺素控制在150~300pg/ml。我有很深的体会：很多维持性透析患者反复心绞痛发作，药物调整效果不好，后来把钙磷代谢紊乱纠正之后，心绞痛发作频率明显下降，所以这个点千万不能忽略。药物治疗是基础，对于严重冠脉病变的患者，血运重建策略的选择直接决定患者的远期预后，也是临床讨论最多的问题，接下来我们来看第四部分。04PARTONE血运重建策略选择与造影剂急性肾损伤预防1急性冠脉综合征的血运重建策略1.1STEMI的处理原则只要发病12小时以内，没有绝对禁忌，优先选择急诊PCI，不要因为患者是CKD甚至透析就推迟或者放弃，时间就是心肌，越早开通血管预后越好，透析患者术后不需要常规水化，直接安排透析超滤排出造影剂就可以，不会增加水负荷，我这些年完成过10余例透析患者的急诊PCI，大部分预后都不错。1急性冠脉综合征的血运重建策略1.2NSTEMI的处理原则根据GRACE评分分层，GRACE评分高危的患者24小时内造影，极高危的2小时内造影，中低危的可以择期评估，造影的时候尽量用等渗造影剂，总剂量不要超过eGFR的3倍，也就是eGFR30的患者，造影剂不要超过90ml，尽量减少造影剂用量。2稳定型冠心病的血运重建策略选择2.1指征把握只有药物控制不好的心绞痛，或者无创评估提示高缺血风险的病变，才考虑血运重建，不要因为轻度狭窄就积极干预。2稳定型冠心病的血运重建策略选择2.2PCI与CABG的选择对于多支病变或者左主干病变，很多医生觉得CKD患者外科手术风险高，优先选择PCI，其实不对，要根据SYNTAX评分和患者全身情况评估：SYNTAX评分>32分，患者全身情况能耐受外科手术的，优先选择CABG，远期预后比PCI好。我4年前有个CKD3b期的患者，SYNTAX评分38分，心外科评估后做了CABG，现在随访5年，肾功能稳定，也没有心绞痛发作，要是当时选择PCI，需要植入4~5个支架，再狭窄风险很高，预后肯定不如CABG；对于维持性透析，全身情况差的患者，优先选择PCI，微创，恢复快，手术风险更低。3造影剂相关性急性肾损伤（CI-AKI）的预防CI-AKI是造影最严重的并发症，我们总结的预防要点是：术前1天停用肾毒性药物，比如NSAIDs，eGFR<45的患者要停用二甲双胍，术前3小时到术后12小时给予等渗盐水水化，eGFR<60ml/min的患者都要水化，不要常规用袢利尿剂预防，没有获益反而会增加容量不足的风险，透析患者术后4小时内安排超滤排出造影剂就可以，有效预防CI-AKI。患者出院不是管理的终点，长期随访和监测是改善远期预后的关键，接下来我们来看最后一部分临床管理内容。05PARTONE长期随访与管理要点1随访频率CKD1~2期合并冠心病，每3个月随访一次；CKD3期以上，每1~2个月随访一次；维持性透析患者每2周就要评估一次心血管情况，不要让患者间隔半年甚至一年才来复查。2监测项目每次随访都要复查肾功能、电解质、血脂、血糖、心电图，每半年复查心脏超声、钙磷代谢、全段甲状旁腺素，有新发症状比如胸痛、黑便、头晕，要及时就诊排查缺血或者出血。3生活方式干预很多医生只关注开药，忽略生活方式干预，其实非常重要：指导患者戒烟限酒，控制盐摄入每天<5g，CKD患者给予优质低蛋白饮食，每天0.8~1.0g/kg蛋白，根据肾功能调整，适当开展力所能及的运动，控制体重，很多患者坚持健康