肺复张的应用与评估

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床常见的呼吸危重症，是多种原因导致的严重病理生理状态之一，其ICU发病率超过10%,总体病死率高达40%左右。其最重要的病理生理特征是肺泡塌陷、肺容积明显减少以致肺内分流增加，氧合明显下降。随着对ARDS病理生理机制认识的深入，肺保护性通气策略已成为机械通气的核心原则，其中小潮气量通气可有效避免肺泡过度膨胀，但同时也增加了肺泡塌陷的传统机械通气常采用10～15ml/kg的潮气量，这一模式可能引国外学者开展了一项多中心随机试验，其成果于2000年发表在《新实施通气治疗：对照组采用传统通气方案，潮气量为12ml/kg,气气道压限制策略可使患者死亡率降低超22%。这项研究是呼吸治疗领护的目标。2017年5月，美国胸科协会、欧洲危重症监护学会、重症监护学会制定了成人ARDS患者机械通气临床实践指南，其中指出：成人ARDS患者行机械通气时应接受限制潮气量(4～8ml/kgPBW)和吸气压(平台压<30cmH₂O)的通气策略(强推荐);并且推荐成人ARDS患者接受肺复张(一般推荐)。一、肺复张概述ARDS患者肺部存在重力依赖区肺泡萎陷的典型特征，仅依靠常规通气难以维持有效氧合，且易导致通气肺泡过度膨胀引发VILI。肺复张通过物理方式打开萎陷肺泡，可显著改善氧合指数(PaO₂/Fi02),降低气道压力，提升肺顺应性。CT影像学显示，肺复张后重力3.适应证与禁忌证适应证：主要包括ARDS,全身麻醉术后肺不张，术后机械通气肺复张的效果受到多种因素的影响，比如ARDS病程(早期、渗出期效果好)、均一度(弥漫性改变好)、严重程度(中重度效果好)、肺外源性或肺源性(肺外源性好)等。可复张性高的ARDS患者应积极采用肺复张手法，以复张塌陷肺泡和改善肺内分流及低氧血症，但对于可复张性低的ARDS患者，采用肺复张手法可能导致肺的过度膨胀，加重肺损伤。因此，在机械通气时，对每个患者肺可复张性进行评估，并据此选择恰当的PEEP水平，既可以使肺泡得到充分复张，又可以减少广泛应用高PEEP引起的VILI。(1)胸部CT:是评估肺可复张性的"金标准",可直接观察肺泡萎陷与复张情况，量化塌陷区域面积与质量。研究显示，PEEP从15cmH₂0)与低可复张性(需PEEP<10cmH₂0)患者。但其缺点也相当明显，它需要将患者转运至ICU外，不易在床旁实现，并会使患者遭受更多剂量的辐射，不能常规应用而且难以重复，不连续，这也使其临床应用受到很大的限制。(2)电阻抗断层成像技术(EIT):通过监测肺部电阻抗变化反(3)肺部超声：肺部超声在重症医学领域的应用越来越广泛，响准确性(胸壁皮下脂肪厚度、胸壁皮下气肿等)、受操作者熟练程2.功能性评估(1)血气分析：核心观察指标为PaO₂升高、PaCO₂降低。(2)肺力学参数：肺顺应性改善、功能残气量增加是肺泡有效3.肺可复张性判断标准该标准敏感性为71%,特异性为59%。学影响较明显，易导致部分肺泡过度膨胀，加重VILI。图1持续性肺膨胀法(SI)0),PEEP20cmH₂0,呼吸频率不变，吸呼比图2压力控制法不变，初始PEEP为5～10cmH₂0,逐渐增加PEEP,每30s增加5cmH0,维持30s,然后按照反向步骤递减，直至恢复原来水平(图3)。该方法在抑制血流动力学波动及肺过度膨胀方面优势显著,不良反应每分钟给予3次叹气呼吸，使叹气时平台压达到45cmH₂0,通过周期性高压力通气维持肺泡开放，适用于需温和复张的患者(图4)。该方法由于不能持续改善肺不张，临床中使用较少。图4叹息法可通过改善通气分布或持续气道压力支持实现肺复张，适用于特殊类6.1影像学方法度(术中无菌要求、EIT要在胸廓上绑带),同时成本高，相对来说CT影像：无通气肺泡EIT影像：无通气肺泡6.2参数监测(1)血气分析：计算PaO₂/Fi0₂,若肺复张后PaO₂/FiO₂>(2)肺复张前后相关参数：①顺应性：用于判断肺泡的塌陷压(2)适度镇静，必要时使用肌松药物，减少人机对抗，确保复张效果。(3)插管气囊压力维持在40～45cmH₂0,防止气体泄漏影响气(4)加强血流动力学管理，优化液体出入量与血管活性药物使(5)调节呼吸机报警参数：压力上限50cmH₂0,设置最小呼吸频率与最长窒息时间(60s)。常规复张频率为每6～8小时1次。呼吸机断开或吸痰可致复张复张效果可维持6h,临床上可参照该提示尝试设置操作频率，但具密切观察，血流动力学不稳定者应慎用。肺复张后需配合合适的PEEP维持肺泡开放，避免复张后再次塌陷，常用滴定方法如下。降至90%以下，此前的PEEP水平即为目标值。重复肺复张操作，将以P-V曲线吸气支下拐点(LIP)为基准，设置PEEP高于LIP3cmH₂0,可在维持肺泡开放的同时，避免过高压力导致肺损伤。呼吸机可通过专用P-V工具自动识别拐点，简化操作流程。(1)设置参数(图6):①Pstart:P-V曲线测量周期送气起始压力；②Flow:P-V曲线测量周期恒流送气和恒流呼气的目标流速值；③Pmax:P-V曲线测量送气阶段的最大压力阈值；④Vlimit:P-V曲线测量送气阶段的最大容积阈值。图6P-V曲线法参数设置(2)测量过程(图7):①点击开始后，呼吸机根据设置的流