医学26年：常染色体隐性多囊肾病 查房课件

1疾病概述与发病基础演讲人2026-05-02

疾病概述与发病基础01诊断与鉴别诊断02临床表型异质性03治疗与长期管理04目录

医学26年：常染色体隐性多囊肾病查房课件各位同仁，今天我们教学查房的主题是常染色体隐性多囊肾病（ARPKD）。我从医26年，亲眼见证了国内肾脏病领域对这个疾病从认识模糊、漏诊误诊率超过60%，到现在依托影像技术进步和基因检测普及，实现精准诊断、规范管理的整个过程。我经手的ARPKD病例前后有42例，每一例都让我对这个疾病的异质性有了更深的体会。今天我结合临床病例和最新指南，系统梳理ARPKD的相关内容，希望能帮助大家建立完整的临床思维。接下来我将从疾病基础、临床表型、诊断鉴别、治疗管理四个部分展开讲解。01ONE疾病概述与发病基础

1疾病命名与分类ARPKD既往被称为“婴儿型多囊肾”，这个命名其实非常不准确，我刚参加工作的时候，临床但凡碰到青少年起病的多囊肾病，只要年龄大一点就不会往这个方向考虑，直接漏诊。目前国际肾脏病学会和遗传学会统一命名为常染色体隐性多囊肾病，归类于遗传性囊性肾病，核心特点是常染色体隐性遗传，同时累及肾脏和肝脏，和我们常见的常染色体显性多囊肾病（ADPKD）是完全不同的疾病。

2致病基因与遗传机制目前已经明确，90%以上的ARPKD由定位于6号染色体短臂（6p12.3）的PKHD1基因突变致病，该基因编码蛋白fibrocystin，主要表达于肾脏集合管、胆管上皮细胞的初级纤毛，参与细胞信号传导和上皮分化。当PKHD1基因发生复合杂合或纯合致病突变时，会导致初级纤毛功能异常，上皮细胞过度增殖、管腔扩张，最终形成肾脏多发微囊和肝脏胆管发育畸形。少数剩余10%左右的病例由DZIP1L等其他基因突变致病，遗传模式同样为常染色体隐性遗传。我2019年就碰到过一例PKHD1检测阴性，最后查到DZIP1L复合突变的病例，所以基因检测的时候如果PKHD1阴性也不能完全排除诊断。这里需要强调，ARPKD是常染色体隐性遗传，只有两个等位基因同时发生致病突变才会发病，患者父母多为无症状携带者，没有临床表型，这也是为什么很多病例没有阳性家族史，容易被忽视。

3流行病学特征既往文献报道ARPKD的发病率为1/10000~1/40000活产儿，致病突变携带者频率约为1/70~1/120。但结合我这些年的临床经验，因为晚发型ARPKD漏诊率极高，实际发病率肯定高于这个数据。我们中心近10年收治的不明原因儿童性慢性肾病中，ARPKD占比达到4.2%，已经是儿童终末期肾病的重要病因之一。了解了ARPKD的基本发病背景，接下来我要重点讲ARPKD最突出的特点——临床表型异质性，这也是临床漏诊最主要的原因，我结合这么多年碰到的不同病例来给大家梳理。02ONE临床表型异质性

临床表型异质性ARPKD的发病年龄跨度极大，从胎儿期到成年期都可以起病，疾病严重程度和发病时间直接相关，我们按起病时段分为四类：

1围产期/新生儿期起病型这是表型最严重的类型，也是我从医第一年碰到的第一例ARPKD，印象非常深。1997年我轮转新生儿科，碰到一例孕35周产检发现双肾增大、羊水过少的男婴，剖宫产出生后体重只有2.1kg，出生后就出现进行性呼吸困难，超声提示双肾体积是正常新生儿的3倍，皮髓质完全分不清，满布直径1~3mm的微囊。当时我们没有基因检测条件，也没有更好的支持手段，孩子出生后第7天就因为肺发育不全合并呼吸衰竭去世了，家属当时的绝望我到现在都记得。这类患者的核心特点是胎儿期就出现双肾对称性增大，压迫横膈导致肺发育不全，呼吸衰竭是新生儿期最主要的死因，存活者多很早就出现难治性高血压、进行性肾功能减退，多数在婴儿期进展至终末期肾病。

2婴儿期/儿童期起病型这是我们临床最常见的类型，多在生后6个月到12岁之间起病，核心表现包括三方面：第一是肾脏相关表现，多表现为可触及的腹部肿块，不明原因的高血压，轻到中度蛋白尿，肾功能缓慢进展性减退，高血压的发生率超过70%，很多孩子是因为体检发现高血压才进一步检查确诊的；第二是肝脏受累表现，ARPKD的肝脏病变是先天性肝纤维化伴胆管扩张，不是囊肿，所以很多人一开始会漏诊，病变进展会出现门脉高压、脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂出血，我2012年管过一个10岁的男孩，就是因为反复鼻衄入院，查出来脾大血小板减少，一开始考虑血液系统疾病，后来常规查肾脏超声发现双肾增大、回声增强，多发微囊，最后基因确诊ARPKD，这个病例当时给我们的教训很深，原因不明的儿童脾大门脉高压，一定要排查肾脏。

3青少年/成年起病型这是漏诊率最高的类型，很多患者直到成年体检或者备孕产检才发现异常，大多被误诊为ADPKD或者慢性肾炎。我2018年碰到一例22岁女性，备孕做孕前体检，发现双肾体积增大，满布直径2~5mm的小囊肿，肾功能正常，轻度高血压，追问家族史父母都体健，超声都正常，一开始外院考虑ADPKD，到我们这里进一步检查，发现她脾脏轻度增大，门静脉宽度1.4cm，符合先天性肝纤维化改变，我们安排了基因检测，最后查到PKHD1复合杂合致病突变，确诊晚发型ARPKD。这类患者肾脏病变进展慢，很多人肾功能可以长期保持正常，多以门脉高压并发症为首发表现，临床一定要提高警惕。

4肾外其他系统性受累表现除了肾脏和肝脏，ARPKD还会因为慢性肾病、高血压出现其他系统并发症：比如长期高血压会导致左心室肥厚、心功能不全；慢性肾功能不全导致肾性贫血、肾性骨病、生长发育迟缓，儿童起病的患者约40%会出现身高体重落后于同年龄同性别儿童；少数患者会合并其他先天性畸形，比如马蹄肾、隐睾、中枢神经系统发育异常等。讲完不同的临床表型，大家应该能体会到ARPKD的表现确实五花八门，很容易和其他疾病混淆，接下来我们就来讲临床怎么诊断、怎么鉴别，这是我们临床医生必须掌握的核心能力。03ONE诊断与鉴别诊断

1临床疑诊线索根据我26年的临床经验，只要碰到以下任何一种情况，都要高度怀疑ARPKD，进一步排查：第一，胎儿期或新生儿期发现双肾对称性增大，羊水过少，排除其他疾病；第二，儿童或青少年出现不明原因的双肾增大、多发小囊肿、高血压，肾功能异常，没有多囊肾病家族史；第三，不明原因的先天性肝纤维化、门脉高压、脾大，无论肾功能是否正常，都要排查肾脏；第四，年轻患者的多囊肾病，父母影像学检查正常，没有家族史，要和ADPKD鉴别，排除ARPKD。

2影像学检查2.1超声检查超声是ARPKD首选的筛查手段，无创便宜，适合儿童和产检。ARPKD的典型超声表现是：双肾对称性增大，肾实质回声增强，皮髓质分界不清，多发直径<1cm的微小囊肿，很多时候因为囊肿太小，超声只会报“肾实质回声增强”，不会报囊肿，这时候我们一定要结合其他表现，不要漏诊。肝脏超声会提示肝实质回声增粗、脾大、门静脉增宽，提示先天性肝纤维化。

2影像学检查2.2CT与MRI检查CT检查的典型表现是双肾增大，增强扫描可见皮髓质“条纹征”，就是扩张的集合管呈现出的纵行条纹样改变，对诊断有提示意义。MRI比CT分辨率更高，能发现更小的囊肿，MRCP还能清晰显示胆管的发育畸形，对肝脏病变的评估价值很高，适合已经确诊的患者评估病情。

3基因诊断目前基因检测是ARPKD的金标准，不仅可以确诊，还可以鉴别其他类型的囊性肾病，用于家系遗传咨询。我们的经验是，凡是临床疑诊ARPKD的患者，都建议做panel或者全外显子测序，检测PKHD1及相关致病基因，90%以上的患者可以明确基因突变，少数阴性患者可以进一步做CNV检测，排除大片段缺失突变。

4鉴别诊断ARPKD最容易和以下几种疾病混淆，我们要注意区分：

4鉴别诊断4.1常染色体显性多囊肾病（ADPKD）这是最容易混淆的疾病，ADPKD多成年起病，有阳性家族史，囊肿体积大，多大于1cm，肝脏受累多为多发肝囊肿，没有先天性肝纤维化和门脉高压，基因检测可以明确区分，需要注意少数ADPKD是新发突变，没有家族史，这时候要结合肝病变的特点鉴别。

4鉴别诊断4.2多囊性发育不良肾该病多为单侧发病，双肾不对称，多为散发，没有肝脏受累，不难鉴别。

4鉴别诊断4.3特发性先天性肝纤维化既往很多原因不明的先天性肝纤维化都归为特发性，现在我们发现，超过50%的特发性先天性肝纤维化其实就是晚发型ARPKD，只是肾脏受累轻，没有明显临床表现，所以碰到这类患者一定要常规做肾脏检查和基因检测，明确病因。

4鉴别诊断4.4其他遗传性囊性肾病比如结节性硬化症、VHL综合征等，这些疾病都有典型的肾外表现，比如结节性硬化有癫痫、皮脂腺瘤，VHL有中枢神经系统血管母细胞瘤，不难鉴别。明确诊断之后，规范的治疗和长期管理是改善患者预后的关键，接下来我们就来讲这部分内容，目前ARPKD还没有根治的方法，但是规范管理可以显著延长患者的生存期，提高生活质量。04ONE治疗与长期管理

1一般支持与对症治疗1.1血压控制高血压是ARPKD最常见的并发症，也是促进肾功能进展的主要危险因素，我们的经验是，凡是ARPKD合并高血压的患者，只要没有禁忌，都首选ACEI或ARB类药物降压，目标血压要控制在同年龄同性别儿童慢性肾病的靶目标范围内，也就是130/80mmHg以下，儿童根据年龄调整。我有一个12岁确诊的患者，确诊后一直规律服用ACEI，血压控制达标，现在已经26岁了，肾功能还是正常的，足以说明血压管理的重要性。

1一般支持与对症治疗1.2慢性肾功能不全的一体化管理对于已经出现肾功能不全的患者，按照慢性肾病一体化管理，给予低盐优质低蛋白饮食，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，纠正肾性贫血、肾性骨病，延缓肾功能进展。

1一般支持与对症治疗1.3肝脏并发症的管理对于没有症状的门脉高压脾功能亢进，定期随访就可以；如果出现食管胃底静脉曲张破裂出血，优先选择内镜下止血或者经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）控制出血；反复胆管炎的患者给予抗感染治疗，解除胆管梗阻。

2肾脏替代治疗对于进展到终末期肾病的ARPKD患者，透析和肾移植都是有效的肾脏替代治疗手段。ARPKD患者肾移植术后不会复发，长期生存率和其他病因导致的终末期肾病没有差异，所以只要条件允许，首选肾移植。对于合并严重肝功能衰竭、顽固性门脉高压的患者，可以选择肝肾联合移植，我们中心近10年做了3例肝肾联合移植，最长的已经随访8年，患者情况良好。

3家系筛查与遗传咨询ARPKD是常染色体隐性遗传，患者父母再次生育的再发风险是25%，所以确诊先证者之后，一定要给父母和家系成员做遗传咨询，对有生育需求的携带者，可以做产前诊断或者胚胎植入前遗传学诊断，避免再发患儿出生。我之前那个10岁ARPKD的患者，妈妈后来生二胎，做了产前基因诊断，生下了健康的孩子，这就是遗传咨询给家庭带来的获益。

4新治疗进展目前针对ARPKD的靶向治疗和基因治疗都在临床研究阶段，比如mTOR抑制剂、生长抑素类似物，还有针对PKHD1的基因编辑治疗，已经有早期临床试验取得了不错的结果，我们也期待未来能有根治性的治疗手段问世。梳理完以上所有内容，最后我对今天查房的核心内容做一个总结：常染色体隐性多囊肾病是一种累及肾脏和肝脏的常染色体隐性遗传性疾病，核心致病基因为PKHD1，我从医26年的临床经验告诉我，这个疾病的表型异质性极强，从胎儿期到成年期都可以起病，过去因为认识不足漏诊率很高，随着影像技